Svaghet är ett distinkt hälsotillstånd relaterat till åldrandeprocessen där flera kroppssystem gradvis förlorar sina inbyggda reserver. Omkring 10 procent av personer över 65 år lider av svaghet, vilket ökar till mellan en fjärdedel och hälften av dem som är över 85 år.
Skillnad mellan svaghet och funktionsnedsättning
Det är viktigt att förstå skillnaden mellan svaghet, långvariga tillstånd och funktionsnedsättning. Många personer med flera långvariga sjukdomar (s.k. multimorbiditet) har också svaghet som kan döljas när fokus ligger på andra sjukdomsrelaterade långvariga sjukdomar. På samma sätt kan vissa personer vars enda långvariga tillstånd är svaghet vara lågkonsumenter av hälso- och sjukvårdsresurser och inte regelbundet känna till sin husläkare (förrän de blir sängbundna, orörliga eller deliriska till följd av en till synes mindre allvarlig sjukdom). Det kan finnas en överlappning mellan behandlingsmetoderna för personer med multi-morbiditet och personer med svaghet, men dessa tillstånd är inte identiska och denna vägledning handlar i första hand om svaghet. På samma sätt finns det en överlappning mellan skröplighet och fysisk funktionsnedsättning – många personer med skröplighet har också en funktionsnedsättning, men många personer med en långvarig funktionsnedsättning har inte skröplighet. Skörhet kan vara orsaken till funktionsnedsättning hos vissa patienter och konsekvensen hos andra.
Språkliga hinder
Språket och hanteringen av skörhet kan fungera som hinder för att engagera äldre människor som kanske inte uppfattar sig själva, eller vill bli definierade, med en term som ofta förknippas med ökad sårbarhet och beroende. Äldre människor kanske inte känner igen sig själva som personer som lever med svaghet och det finns bevis för att äldre människor inte vill bli betraktade som ”svaga”, även om de gärna accepterar att de är en äldre person. Att leva med svaghet kan för en äldre person innebära att leva med olika ”förluster” och det är lätt att som yrkesutövare oavsiktligt medverka till den förlust av kontroll över vardagen som följer av ett omfattande vårdpaket, social isolering eller de snabba fluktuationer i det mentala tillståndet som ibland följer med svaghet. Forskning har visat att många äldre som lever med svaghet utvecklar sätt att hantera situationen och gör andra kompenserande val. Som grupp omfattar ”sköra äldre” en mångfald av enskilda personer med olika förväntningar, förhoppningar, farhågor, styrkor och förmågor samt olika typer och nivåer av behov och stöd. Det är vår uppgift att se till att dessa behov, så långt det är möjligt, tillgodoses, och på så sätt återställa kontrollen, bevara värdigheten och underlätta personcentrerad vård för den äldre person som lever med svaghet och för dem som står honom eller henne nära.
Svaghet bör identifieras i syfte att förbättra resultaten och undvika onödig skada.
Det centrala problemet med skröplighet är risken för allvarliga negativa resultat efter en till synes liten stressfaktor eller förändring. Det kan handla om allt från en enkel influensaepisod till ett större ingrepp som ett ledbyte. Även till synes enkla åtgärder som en flytt till ett korttidsboende för avlastning, en resa till den lokala akutmottagningen efter ett fall eller utprovning av ett nytt smärtstillande medel kan få oförutsedda och negativa följder. För en enskild person kan kunskapen om att han eller hon har en svaghet hjälpa hälso- och sjukvårdspersonal och socialvårdspersonal att vidta åtgärder för att förhindra det dåliga resultatet av en viss åtgärd (eller till och med för att undvika åtgärden) och för att påbörja ett vårdförlopp för att ta itu med de problem som bidrar till svaghet.
Det är dock viktigt att komma ihåg att:
- Skicklighet varierar i svårighetsgrad (personer bör inte betecknas som svaga eller inte svaga, utan helt enkelt som att de har en svaghet).
- För en enskild person är inte det svaga tillståndet statiskt; det kan bli bättre och sämre.
- Svaghet är inte en oundviklig del av åldrandet; det är ett långvarigt tillstånd i samma bemärkelse som diabetes eller Alzheimers sjukdom.
Varje interaktion mellan en äldre person och en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården eller den sociala omsorgen bör inkludera en bedömning som hjälper till att identifiera om individen har svaga tillstånd. Detta inkluderar (men är inte begränsat till) följande:
- Rutinmässiga öppenvårdsbesök på alla avdelningar, inklusive kirurgiska (ortopediska, gastrointestinala, vaskulära och oftalmiska avdelningar), medicinska och mentala hälsovårdsavdelningar (minneskliniker).
- Socialtjänstens bedömning av vård och omsorg.
- Granskningar av samhällsvårdsteamen efter remittering för samhällsinsatser.
- Primärvårdsgranskning av äldre personer (antingen medicinsk intervention eller läkemedelsgenomgång eller någon annan interaktion, t.ex. en av klinikerna för långvariga sjukdomar).
- Hemtjänstpersonal i samhället.
- Ambulansbesättningar när de kallas ut efter ett fall eller annat akut ärende.
Det är självklart att typen av bedömning kommer att skilja sig åt när det gäller en person som för närvarande mår dåligt (och därför kan en kort screeningbedömning vara av begränsad nytta) i stället för att befinna sig i en stabil situation. Det kommer att krävas ett professionellt omdöme för att avgöra vilken typ av bedömning som ska göras. Att planera ett ingripande (t.ex. att påbörja en ny medicinering, att skicka en person till akutmottagningen eller att genomföra ett elektivt ledbyte) hos en person som är skör, utan att erkänna förekomsten av tillståndet och utan att väga riskerna och fördelarna mot varandra, kan dock resultera i betydande skada för patienten.
Det finns två breda modeller för skörhet. Den första, den så kallade fenotypmodellen, beskriver en grupp av patientegenskaper (oavsiktlig viktminskning, minskad muskelstyrka, minskad gånghastighet, självrapporterad utmattning och låg energiförbrukning) som, om de föreligger, kan förutsäga sämre resultat. Generellt sett sägs personer med tre eller fler av dessa egenskaper ha en svaghet (även om denna modell också tillåter möjligheten att färre egenskaper förekommer, vilket innebär att det är möjligt att ha en för svaghet). Den andra modellen för svaghet är den så kallade kumulativa underskottsmodellen. Den beskrivs av Rockwood i Kanada och utgår från en ackumulering av brister (allt från symtom som t.ex. hörselnedsättning eller dåligt humör, via tecken som skakningar till olika sjukdomar som demens) som kan uppstå med åldrandet och som tillsammans ökar ”frailty-indexet”, vilket i sin tur ökar risken för ett ogynnsamt utfall. Rockwood föreslog också en skala för klinisk svaghet som ska användas efter en omfattande bedömning av en äldre person. Denna skala innebär en ökande nivå av svaghet, vilket stämmer bättre överens med erfarenheterna från klinisk praxis.
Ett centralt inslag i fysisk skröplighet, enligt definitionen i fenotypmodellen, är förlust av skelettmuskulaturens funktion (sarkopeni) och det finns en växande mängd bevis som dokumenterar de viktigaste orsakerna till denna process. Den starkaste riskfaktorn är ålder och prevalensen ökar tydligt med åldern. Det finns också en effekt av kön där prevalensen hos äldre personer som bor i samhället vanligtvis är högre hos kvinnor. I en brittisk studie från 2010 där man använde sig av fenotypmetoden för att definiera skörhet fann man till exempel en prevalens på 8,5 procent hos kvinnor och 4,1 procent hos män i åldern 65-74 år.
När det gäller påverkansfaktorer som kan förändras är den mest studerade fysisk aktivitet, särskilt motståndsträning, som är fördelaktig både när det gäller att förebygga och behandla komponenten fysisk prestationsförmåga i samband med skörhet. Bevisen för kosten är mindre omfattande, men ett suboptimalt protein-/kaloriintag och D-vitaminbrist har båda satts i samband med detta. Det finns nya bevis för att skörhet ökar vid fetma, särskilt i samband med andra ohälsosamma beteenden som inaktivitet, dålig kost och rökning.
Andra områden av intresse är bland annat den immun-endokrina axelns roll vid skörhet. Ett högre antal vita blodkroppar och en ökad kortisol-androgenkvot förutspådde t.ex. 10 års skröplighet och dödlighet i en nyligen genomförd studie.
Det ömsesidiga sambandet mellan förskriven medicinering och skröplighet, oberoende av samsjuklighet, är dock ett relativt outnyttjat område. Det finns vissa belägg för att vissa läkemedel, förutom myopati, kan ha mer subtila negativa effekter på muskelfunktionen.
Den kumulativa underskottsmetoden för att definiera skröplighet är bredare än fenotypmetoden, eftersom den omfattar samsjuklighet och funktionsnedsättning samt kognitiva, psykologiska och sociala faktorer. De potentiella orsakerna är därför bredare och omfattar de många riskfaktorer som är inblandade i de olika sjukdomarna och tillstånden.
Systematisk screening för skörhet skulle vara ett dyrt företag och det finns för närvarande inga belägg för förbättrade resultat trots att det var en rekommendation i tidigare internationell vägledning. Liksom systematisk screening för demens skulle det finnas en viss grad av ”offentlig oacceptabilitet” (t.ex. kan människor vara rädda för att få en demensdiagnos och därför vara ovilliga att genomgå ett test för demens om det inte är specifikt indicerat på grund av deras livsvillkor). Age UK:s forskning har visat att i en serie filmade fallstudier om ”skröplighet” var det ingen av deltagarna som klassificerade sig själva som ”skröpliga”. Några av dem nämnde begränsade perioder då de ”hade varit bräckliga”, men de såg det inte som ett livslångt tillstånd eller som något som definierade dem.
En nuvarande metod syftar till att dela upp en praktikpopulation efter risken för att använda framtida hälso- och sjukvårdsresurser, inklusive sjukhusvistelse. Man använder datorbaserade verktyg, till exempel Advanced Clinical Groupings (ACG), Prediction of individuals At Risk of Readmission (PARR) eller Scottish Prevention of Admission and Readmission (SPARRA). Dessa verktyg förfrågar en dator i en primärvårdspraktik för att identifiera personer med hög risk utifrån tidigare användning av resurser, läkemedelsförskrivningar eller särskilda diagnoser. Tyvärr finns det inga bevis för att det förbättrar resultaten att fokusera resurserna på dessa personer. Dessutom lyfter dessa verktyg, som inte är utformade för att leta efter skörhet, ofta fram personer med högkostnadstillstånd som inte kan ändras (t.ex. immunosuppression efter organtransplantation).
Vissa områden och verksamheter har antagit ett lokalt tillvägagångssätt för att identifiera skörhet, t.ex. i Warwickshire har Age UK utbildat frivilliga för att administrera Easy care-verktyget, som startar processen med att identifiera behov och utveckla en individualiserad vårdplan. Detta liknar ett tillvägagångssätt i Gnosall, Staffordshire (vinnare av ett innovationspris från NHS) där alla får ett frågeformulär på sin 75-årsdag för att identifiera dem som kan ha, eller håller på att utveckla, svaghet. De har uppnått en svarsfrekvens på över 85 procent och de som svarar besöks sedan i hemmet av en äldreomsorgshandledare innan de genomgår en omfattande geriatrisk bedömning på mottagningen av en allmänläkare.
Slutsats
BGS stöder för närvarande inte rutinmässig screening av befolkningen för att upptäcka svaghet på grund av den troliga avsevärda kostnaden för att genomföra bedömningarna och den låga specificiteten hos tillgängliga verktyg. Ett lämpligt validerat elektroniskt index för svaghet som konstruerats med hjälp av befintliga uppgifter i primärvårdens journaler kan i framtiden möjliggöra rutinmässig identifiering och gradering av svårighetsgrad av svaghet, men kräver ytterligare forskning.