Alai

Kevin R. Emmons, DrNP, CRNP, AGPCNP-BC, CWCN
Joanne P. Robinson, PhD, RN, GCNS-BC, FAAN

Abstract

Rinärinkontinens är ett vanligt problem bland äldre vuxna, men många söker aldrig behandling. Urininkontinens kan leda till omotiverade fysiska, psykosociala och ekonomiska bördor för både äldre vuxna och deras vårdgivare. I den här artikeln granskas hur urininkontinens påverkar livskvaliteten hos äldre vuxna och vårdgivare. Bedömning och vårdöverväganden kommer att tas upp.

Inverkan av urininkontinens på äldre vuxna och deras vårdgivare

Urinär inkontinens (UI), klagomålet om ofrivillig urinförlust (Abrams et al., 2010), är ett väldokumenterat problem i USA och världen över. Konsekvenserna av UI sträcker sig från vårdkostnader till livskvalitet. Prevalensen av urinvånget är högst bland äldre vuxna, med vissa uppskattningar så höga som 60 % (DuBeau, Kuchel, Johnson II, Palmer, & Wagg, 2010; Griebling, 2009; Ko, Lin, Salmon, & Bron, 2005). Det finns belägg för att UI är vanligare hos kvinnor fram till 80 års ålder; därefter är andelen UI hos män och kvinnor likartad (Khandelwal & Kistler, 2013).

Trots insatser under de senaste 20 åren för att utbilda vårdgivare och allmänheten om blåsans hälsa är det fortfarande många som tror att UI är en normal del av åldersprocessen. Därför söker eller får ett betydande antal äldre vuxna med urinvägsinfektion aldrig behandling (Ko et al., 2005). Att inte göra något åt urinvägsinfektion kan innebära onödiga fysiska, psykosociala och ekonomiska konsekvenser för de drabbade personerna, deras nära och kära och deras vårdgivare. I detta dokument granskas: grundläggande typer och orsaker till UI; konsekvenser i samband med underrapportering och underbehandling; tips för att få tillgång till lämplig behandling; bedömning av svårighetsgraden av UI och dess inverkan på livskvaliteten; och praktiska hanteringsstrategier.

Typer och orsaker till UI

Det finns två grundläggande typer av UI: akut (övergående) och kronisk (ihållande). Akut UI kännetecknas av relativt plötslig debut och är vanligtvis reversibel. Kliniker har länge använt mnemoniken DIAPPERS (Resnick & Yalla, 1985),för att komma ihåg de vanligaste orsakerna till akut UI:

• Delirium
• Infektion (t.ex. urinvägsinfektion)
• Atrofisk uretrit eller vaginit
• Läkemedel (t.ex, diuretika, antikolinergika, kalciumkanalblockerare, narkotika, lugnande medel, alkohol)
• Psykologiska störningar (särskilt depression)
• Endokrina störningar (t.ex. hjärtsvikt, okontrollerad diabetes)
• Begränsad rörlighet (t.ex, sjukhusvistelse, miljöbarriärer, begränsningar)
• Stuffimpaktion

Sökandet efter en eller flera av ovanstående orsaker till akut urinsjuka är det första steget i behandlingen av varje nytillkommen ofrivillig urinförlust. Kontinens återkommer vanligtvis när underliggande orsaker har identifierats och behandlats.

Kronisk UI innebär ihållande problem i samband med lagring och/eller evakuering av urin. Tabell 1 beskriver typer av kronisk UI som ofta ses hos äldre vuxna, inklusive: trängsel-, stress-, bland-, överflöds- och funktionell UI. (Griebling, 2009; Holroyd-Leduc, Tannenbaum, Thorpe, & Straus, 2008).

Konsekvenser av underrapportering och underbehandling

UI är ökänt för sina negativa effekter på fysiska och psykosociala dimensioner av hälsorelaterad livskvalitet. (Ko et al., 2005). De som drabbas av flera typer av UI löper störst risk. Kvinnor som drabbas av blandad UI rapporterar till exempel mer än dubbelt så stor påverkan på livskvaliteten jämfört med kvinnor med enbart stress-UI (Frick et al., 2009). Hos äldre kvinnor finns det dock belägg för att livskvaliteten påverkas mer av symtomens svårighetsgrad än av typen av UI (Barentsen et al., 2012). I en studie liknade konsekvenserna av måttlig UI dem av diabetes, högt blodtryck eller cancer, och konsekvenserna av svår UI liknade dem av en hjärtattack eller stroke (Robertson et al., 2007). Alltså påverkar svårighetsgraden av UI proportionellt livskvaliteten och potentialen för negativa fysiska och psykosociala konsekvenser får inte underskattas.

Fysiska konsekvenser. Fysiska konsekvenser av UI är både direkta och indirekta. UI är en tidig indikator på svaghet hos äldre vuxna (DuBeau et al., 2010). UI är förknippat med en ökning av funktionsnedsättning och vårdhemsplacering och en dubbelt så stor ökning av fallolyckor, (Goode, Burgio, Richter, & Markland, 2010). Återkommande exponering av huden för urin ökar risken för att utveckla dermatit, hudinfektioner, svamp, klåda och trycksår (Farage, Miller, Berardesca, & Maibach, 2007). Även om UI i sig själv kanske inte orsakar smärta kan den förvärra och intensifiera smärtupplevelsen i samband med andra tillstånd (Ko et al., 2005). Fysiska konsekvenser av UI utlöser ofta psykosociala problem i form av ångest, förlägenhet, socialt tillbakadragande och depression. Äldre vuxna med UI begränsar till exempel ofta sitt deltagande i sociala aktiviteter på grund av oro för lukt, misslyckande med absorberande produkter eller obehag relaterat till hudproblem. När det sociala tillbakadragandet fortskrider blir depression en betydande risk.

Psykosociala konsekvenser. Det finns belägg för att äldre vuxna med UI har en negativ syn på sitt allmänna hälsotillstånd (Ko et al., 2005). Depression, förlust av intresse och social isolering är vanligt förekommande (Huang et al., 2006; Ko et al., 2005). En studie visade att känslomässigt välbefinnande, särskilt ångest, frustration och förlägenhet, var vanligt bland äldre vuxna med UI (Teunissen, Van Den Bosch, Van Weel, & Lagro-Janssen, 2006). För många blir rädslan för olyckor ett hinder för det dagliga livet. Det är vanligt att personer med UI planerar för frekventa toalettbesök när de går ut; om det råder osäkerhet om tillgången till toalettutrymmen avbryts ofta utflykterna. UI är också känt för att försämra livskvaliteten i samband med sexuell funktion (Sen et al., 2006), vilket påverkar både individen med UI och deras make/maka/partner.

Konsekvenser för vårdgivare. Även om litteraturen inte har studerats i stor utsträckning, tyder litteraturen på att UI har en betydande negativ inverkan på vårdgivare. I en studie var tiden och kostnaden för att ge vård i hemmiljö betydligt större för äldre vuxna med UI än för deras kontinentala motsvarigheter (Langa, Fultz, Saint, Kabeto, & Herzog, 2002). I en annan studie konstaterades att vårdgivare rapporterade problem med rollbyte, sömn, ekonomi, intimitet och social isolering samt negativa känslor som skam (Cassels & Watt, 2003). Slutligen kan bördan av att ta hand om äldre vuxna med UI vara en riskfaktor för vårdhemsplacering (DuBeau et al., 2010), i allmänhet en fruktad och plågsam utgång för alla parter och ofta en intensiv källa till skuldkänslor för vårdgivare.

Accessing Treatment

För att förbättra livskvaliteten för äldre vuxna med UI krävs att man samarbetar med kvalificerad sjukvårdspersonal för att eliminera eller lindra symptomen. Att göra mindre är en missad möjlighet till symtomlindring, blåshälsa och optimal livskvalitet. Vård som improviseras utan råd och tillsyn från en kvalificerad professionell person kan leda till komplikationer.

Att övervinna populära missuppfattningar om UI bland äldre vuxna, deras familjer och vårdgivare är ett viktigt första steg i processen att söka behandling. Kvinnor ser till exempel ofta UI som mer en hygienfråga än ett legitimt medicinskt problem och avfärdar därefter tanken på behandling (Huang et al., 2006). Att hitta rätt vårdgivare är nästa steg. Läkare, avancerade sjuksköterskor eller sjukgymnaster som erbjuder konservativ behandling av UI (dvs. beteende- och farmakologiska behandlingar) är bra förstahandsleverantörer. Höga betyg går till National Association for Continence för deras utmärkta webbplats som ägnas åt att koppla konsumenter till geografiskt lämpliga kliniska experter (https://www.nafc.org/home/find-an-expert/).

Bedömning av UI:s svårighetsgrad och inverkan på livskvaliteten

Bedömning av UI:s svårighetsgrad och dess inverkan på livskvaliteten är en kritisk komponent i utredningen av varje ny patient med UI. Lyckligtvis finns det ett antal verktyg som hjälper kliniker att kvantifiera de symtom och den livskvalitet som UI medför. De numeriska riktmärken som dessa verktyg ger är till hjälp för både kliniker och patienter som ett sätt att klargöra utgångsläget och sedan upptäcka förändringar över tiden när behandlingen fortskrider. Verktygen kan också hjälpa till att identifiera specifika symtom och livskvalitetsfrågor som kan inriktas på intervention, t.ex. att förbättra deltagandet i sociala aktiviteter eller att lära sig problemorienterade copingfärdigheter för att minska oro och frustration över olyckor.

De flesta kliniker använder verktyg som har utvecklats för forskningssyften, eftersom de erbjuder en rimlig garanti för tillförlitlighet och noggrannhet. Även om det finns en mängd olika verktyg för att mäta UI:s svårighetsgrad och inverkan på livskvaliteten är alla inriktade på individer med UI snarare än på vårdgivare.

Utvalda verktyg. Svårighetsgraden av UI kan mätas direkt med hjälp av ett padtest eller indirekt med hjälp av ett frågeformulär. Ett pad-test innebär att man beräknar den mängd urin som förloras under en 24-timmarsperiod utifrån vikten av absorberande pads som individen har burit under den perioden. Bärtiden är satt till två timmar och vikten av bindorna registreras före och efter bärandet. Skillnaden mellan torr och våt vikt motsvarar den förlorade urinmängden i milliliter. Bindtester är ett bra alternativ för att mäta urinvånget när precision önskas eller när det är svårt att fylla i ett frågeformulär, men de kan vara betungande för både personer med urinvånget och deras vårdgivare. Av denna anledning ersätter kliniker ofta självrapporterat 24-timmars pad count med pad-testet. När man gör detta måste man väga upp det man vinner i fråga om genomförbarhet mot det man förlorar i fråga om tillförlitlighet och noggrannhet, eftersom användningen av bindor kan variera avsevärt beroende på omständigheter som tillgänglighet och kostnad för absorberande produkter, mängden läckage, vårdgivarens tillgänglighet och individuella preferenser.

UI-svårighetsgrad kan också mätas indirekt genom att man använder ett frågeformulär. För att fylla i ett frågeformulär krävs intakt kognition eftersom de flesta avråder från att låta en ställföreträdare (t.ex. vårdare, make/maka, vän) fylla i frågeformuläret. Urogenital Distress Inventory-6 (UDI-6) (Uebersax, Wyman, Shumaker, & McClish, 1995) är det instrument som är det bästa för att mäta närvaron och den upplevda svårighetsgraden av symtom från de nedre urinvägarna, inklusive UI (Dowling-Castronovo, 2013). Som framgår av tabell 2 består instrumentet av sex punkter som motsvarar vanliga symtom från nedre urinvägarna. Man begär betyg om närvaron och det besvär som är förknippat med varje symtom på en skala från 0 (inget besvär) till 3 (mycket besvärligt). UDI-6 är känslig för förändringar och kan bedöma effektiviteten av behandlings- och hanteringsstrategier. Frågeformuläret och anvisningar för poängsättning finns lätt tillgängliga online för användning i klinisk praxis på https://consultgerirn.org/uploads/File/trythis/try_this_11_2.pdf.

Livskvalitet är ett subjektivt begrepp; som sådant mäts det alltid genom självrapportering. Incontinence Impact Questionnaire-7 (IIQ-7) (Shumaker, Wyman, Uebersax, McClish, & Fantl, 1994) är det instrument som är det bästa för att mäta den specifika påverkan som UI har på livskvaliteten (Dowling-Castronovo, 2013). Som framgår av tabell 3 består instrumentet av sju punkter som motsvarar aktiviteter inom fyra områden av livskvalitet: fysisk aktivitet, resor, känslomässig hälsa och sociala aktiviteter. Man begär betygsättning om hur konsekvenserna av funktionshindret påverkar varje aktivitet på en skala från 0 (inte alls) till 3 (mycket). Det finns belägg för IIQ-7:s validitet, tillförlitlighet och känslighet. IIQ-7 och UDI-6 administreras ofta samtidigt. Poängsättning och tillgång är densamma för båda, vilket underlättar ett sömlöst genomförande.

Snåla behandlingsstrategier

En mängd olika beteendemässiga och farmakologiska interventioner finns tillgängliga för att behandla UI hos äldre vuxna. Alla är konservativa tillvägagångssätt som bäst administreras av kvalificerad sjukvårdspersonal med expertis inom behandling och hantering av UI, och alla erbjuder en utmärkt chans att eliminera eller avsevärt minska läckage. Om önskat resultat inte uppnås genom beteendemässiga och farmakologiska interventioner finns en mängd minimalt invasiva behandlingar som är tillgängliga och tillgängliga genom kontinenshälsovårdspersonal, antingen direkt eller genom remiss.

Men förebyggande av olyckor, särskilt i offentliga miljöer, är en viktig prioritering för äldre vuxna med UI. Lämpliga absorberande produkter, medvetenhet om toalettutrymmen, lättåtkomliga kläder, reservkläder och organisering av vätskeintag och aktiviteter kring ett planerat tömningsschema är alla förnuftsstrategier som kan diskuteras med kontinenssjukvårdspersonal och införlivas i en omfattande vårdplan (Teunissen et al., 2006). Vårdgivare rapporterar att praktisk information, förnödenheter till rimliga priser, avlösning samt ekonomiskt och socialt stöd skulle bidra till att minska den börda som är förknippad med att ta hand om en närstående med urinvägsinfektion (Cassels & Watt, 2003).

Slutsats

UI är inte en normal del av åldrandet; äldre vuxna är dock benägna att utveckla både akut och kronisk urinvägsinfektion. UI är ofta underkänt som ett medicinskt problem och underbehandlas av vårdgivare. Följaktligen kan det ha en djupgående inverkan på livskvaliteten hos äldre vuxna och deras vårdgivare. Fysiska och psykosociala konsekvenser av obehandlad urinbrist är vanliga. Att känna igen symtom och söka lämplig behandling är nödvändiga steg för att förbättra livskvaliteten.