Diskussion
Human chorionic gonadotropin (hCG) är ett glykoproteinhormon med en ? och en β-underenhet som är förenade på ett icke-kovalent sätt. Den fria beta-underenheten av hCG skiljer sig från andra hypofysära gonadotrofiner genom att den har ett svansstycke med 30 aminosyror vid COOH-terminus. Fria beta-underenheter bryts ned av makrofagenzymer i njurarna för att bilda ett kärnfragment av beta-underenheten, som främst påvisas i urinprover. Detta hormon produceras av placenta under utveckling och är signifikant förhöjt över det normala vid tvillinggraviditet inom en stor variation jämfört med normal dräktighet.
Alla kvinnor i reproduktiv ålder som kommer till akutmottagningen eller den gynekologiska bedömningsenheten, utförs en kvalitativ urinanalys för hCG för att veta om de är gravida eller inte, och det är den vårdstandard vi följer och att kliniska beslut baseras på detta screeningtest. Vår gynekologiska avdelning använder ett av flera kommersiella graviditetstest för urin som finns på marknaden för att upptäcka normal graviditet från ett urinprov. Detta är en kvalitativ sandwichimmunoassay på två platser för bestämning av hCG i urin. Testet använder monoklonala antikroppsreagenser för att selektivt upptäcka förhöjda nivåer av hCG i urin. Vi följde tillverkarens anvisningar när det gäller testning och tolkning av resultaten. Procedurfel eller försämring av testreagenset negeras av förekomsten av en rosa linje i kontrollområdet.
Ur vår synvinkel kan en eller alla de orsaker som anges nedan ha orsakat falskt negativa resultat i vårt fall.
1. Det finns flera former av hCG i mammans plasma eller urin. Några av dessa uppstår som ett resultat av enzymatisk nedbrytning; och andra förklaras av modifieringar under den normala cellulära sekvensen av syntesen/bearbetningen av hCG-molekylen. De många formerna av hCG varierar enormt i bioaktivitet och immunoreaktivitet. 1 Serumnivåer av β-hCG är överdrivet höga i förhållande till gestationsåldern vid tvillinggraviditeter. Eftersom detta är en dikorionisk-diamniotisk tvillinggraviditet finns det en möjlighet att heterogena molekyler av hCG 2,3,4 producerades från två placentor, och som inte gav upphov till immunoreaktivitet med graviditetskittet. 2,5
2. Vid interferensprovningen av denna analys påverkades inte resultatet av en bilirubinkoncentration på 1 mg/dl. Eftersom patienten har gulsot var koncentrationen av bilirubin i urinen mycket högre, vilket kunde ha påverkat resultatet.
3. Dehydrering leder till koncentrerad och mindre urinproduktion som i sin tur kan innehålla hög koncentration av hCG. 6,7 Så om man misstänker mycket höga nivåer av hCG bör testet då upprepas med det utspädda provet, 1 på 10 eller 100.
4. Eftersom uttorkning leder till koncentrerad och sur urin, det vill säga om urinens pH är under 5, kan testet teoretiskt sett påverka resultatet. Detta kit har testats för effekten av urinens pH från 5-9 med hCG-koncentrationer på 20 mIU/mL och det påverkade inte resultatet. Även lösligheten hos olika varianter av hCG i sur urin är en faktor som måste beaktas när man överväger falskt negativa resultat. Till exempel är det hyperglykosylerade hCG, som dominerar i tidig graviditet, mer surt och dess löslighet ökar i sur urin. 8 Även ketoner som är sura kan ha gjort hCG mer lösligt i urinen.
5. Den renala clearance av hCG står för 30 % av den metaboliska clearance och resten clearas genom metabolism i lever och njurar. 1 Om metabolismen av hCG påverkas vid hepatit som i detta fall kan all hCG i serum metaboliseras i njurarna och utsöndras i urinen, vilket leder till högdoshakeffekt. 4
6. Defekt β-hCG biosyntes och snabb clearance av hormonet från cirkulationen kan också vara en möjlighet i mycket sällsynta fall. 9
Enligt professor Larry Cole, Friedman and Howard Distinguished Professor of Ob-Gynae, som är en auktoritet när det gäller β-hCG och driver en HCG-referenstjänst vid University of Mexico, USA; den 99-procentiga noggrannhet som tillverkaren anger innebär att den upptäckte minst 99 % av höga (>100mIU/mL) hCG-standarder. Det har noll relation till vilken procent av graviditeter den upptäcker. Prof. Larry Cole har en opublicerad erfarenhet att de flesta tester med testkit från flera tillverkare kommer att presentera ett problem med krokverkan vid hCG-nivåer >200000 mIU/mL i urin. Detta har han sett många gånger i sin forskningspraktik och har två enkla svar. Ett, de flesta enheter har en antikropp mot plats β1 och en annan mot β-CTP eller mot ?-underenheten. Den viktigaste hCG-relaterade beståndsdelen i urin är ”β-subunit core fragment”, en liten nedbrytningsprodukt av hCG. Denna kan stå för upp till 99 % av immunoreaktiviteten. β-kärnfragmentet kan mätta β-platsen, men inte den andra platsen. Detta hindrar eventuellt hCG från att bilda en sandwich mellan β1-platsen och den andra platsen och leder till ett negativt resultat som kallas ”hook effect” eller ”prozone phenomenon”. För det andra har tillverkarens urintest för graviditetstest en övre gräns på 600000 som är baserad på en standard som till övervägande del består av β-kärnfragment. 10
Hook effect i sig är en sällsynt händelse som leder till falskt negativa resultat och kan övervinnas genom utspädning av urinprovet. 11 Falskt negativa graviditetstester har rapporterats vid ektopisk graviditet, trillingar, cancer och trophoblastiska sjukdomar men aldrig vid en tvillinggraviditet och att dessa incidenter inte är ovanligt sällsynta jämfört med den breda användningen av graviditetstester i hemmet, på akutmottagningar och laboratorier. Som med alla diagnostiska tester bör en definitiv klinisk diagnos inte baseras på resultaten av ett enskilt test, utan bör endast ställas efter en sammanvägning av alla relevanta kliniska resultat och laboratorieresultat. Falskt negativa resultat, även om de är ytterst sällsynta, kan vilseleda eller leda till en försenad diagnos och felaktig uppföljning eller kan få potentiella medicinska konsekvenser till följd av felaktig behandling. Negativa eller oklara resultat hos patienter som misstänks vara gravida bör utvärderas ytterligare genom serumkvantifiering av hCG 2 och ultraljud, vilket visades i detta fall. Slutligen bör kliniker förstå möjligheten av felaktiga resultat 11 och kvinnor bör informeras om risken för falskt negativa eller falskt positiva resultat när det är möjligt.