Alai

Keratoconjunctivitis sicca (KCS), eller torra ögon, är ett okulärt tillstånd som ofta diagnostiseras hos hundar, och mindre ofta hos andra arter. KCS beror oftast på otillräcklig mängd tårar eller bristande kvalitet på tårarna. Tårarna produceras av tårkörteln och körteln i det tredje ögonlocket. Tårar behövs för att ge hornhinnan smörjning och näring samt för att avlägsna skräp och/eller smittämnen från ögat (Haeussler och Korb, 2018).

Syftet med den här artikeln är att ge detaljerad information om bidragande faktorer och behandlingsalternativ. En ordlista med oftalmologiska termer finns (tabell 1).

Tabell 1. Ordlista med oftalmologiska termer
Tabell 1. Ordlista över oftalmologiska termer

.

Alacrima	Avvikelse i tårproduktionen
Vattenhumör	Vattenig vätska med ögat
Blefarospasm	Abnormal sammandragning av ögonlocksmusklerna
Endotelcell pleomorfism	Förändrad form hos endotelceller
Epiphora	Överdriven vattning av ögonen
Episkleral	Vävnadsskikt som ligger mellan konjunktiva och sklera (det vita i ögat)
Exophthalmos	Utsprång av ögat
Lagoftalmi	Oförmåga att stänga ögonlocken helt
Makropalpebral	Excessivt stor ögonlocksspalten och ögonlockets längd
Medial canthoplasty surgery	Nedskärning av den palpebrala sprickan
Polymegatism	Förändring av storleken på endotelceller
Proptos	Förflyttning av ögat
Subkonjunktival	Ögonlockens inre yta

Causer

Det finns flera kända orsaker till KCS hos hundar, bland annat: Immunmedierad, medfödd, metabolisk, infektiös, läkemedelsinducerad, neurogen, strålning, iatrogen och idiopatisk (Dodi, 2015).

• Immunmedierad: Immunmedierade sjukdomar som skadar de vattenhaltiga tårproducerande körtlarna. Detta är den vanligaste orsaken till KCS och är dåligt känd. Kroppens immunsystem angriper de celler som producerar en del av tårfilmen vilket resulterar i minskad produktion. Detta tros vara en ärftlig sjukdom (Hunter och Ward, 2019).
• Medfödd: Medfödd alacrima observerad hos Yorkshire Terrier, Bedlington Terrier, English Cocker Spaniel och Cavalier King Charles Spaniel (Dodi, 2015).
• Metabolisk: Hypotyreoidism, hypertyreoidism och diabetes mellitus. Så många som 20 % av hundar med hypotyreos har också rapporterats ha KCS (Gelatt, 2005). Etablerade okulära manifestationer av diabetes mellitus hos hundar inkluderar katarakt, förlust av endotelceller i hornhinnan, pleomorfism och polymegathism hos endotelcellerna, minskad känslighet i hornhinnan och ökad känslighet för KCS (Foote et al, 2019). En studie visade en signifikant minskning av tårproduktionen hos djur med diabetes mellitus, hypotyreos och hyperadrenokorticism (Williams et al, 2019).
• Infektiöst: Canine distemper virus påverkar tårkörtlarna och körtlarna i det tredje ögonlocket och kan leda till tillfällig eller permanent dysfunktion. KCS har också förknippats med Leishmania spp. infektion och med kronisk viral eller bakteriell konjunktivit med fibros av körtlarna eller deras kanaler. Felint herpesvirus kan framkalla KCS genom fibros av tårkörtelns duktus (Maggs et al, 2012).
• Läkemedelsinducerad: KCS hos hundar har förknippats med det icke-steroida antiinflammatoriska läkemedlet (NSAID) etodolac, liksom med många sulfaderivat. Tillfällig minskning av tårproduktionen kan också orsakas av allmän anestesi och topiskt eller systemiskt atropin (Maggs et al, 2012).
• Neurogen: Sjukdom i det centrala nervsystemet ses ibland efter traumatisk proptos eller efter en neurologisk sjukdom som avbryter tårkörtelns nerver. Patienterna kan ofta ha en torr näsa på samma sida som det torra ögat (petMD, 2019).
• Strålning: Hos vissa patienter som genomgått strålbehandling kan det uppstå skador på tårkörtlarna, men lyckligtvis är det en mindre vanlig orsak till KCS hos hundar (Dodi, 2015).
• Iatrogen: KCS uppstår ofta efter avlägsnande av en prolapsad körtel i det tredje ögonlocket, men mediantiden för denna förekomst är 4,5 år efter operationen. Det kan också ses hos patienter där ansiktsnerven är avbruten (t.ex. öronkanalablation) (Maggs et al, 2012).
• Idiopatisk: En bakomliggande orsak är okänd.

Kliniska tecken och diagnostik

Kliniska tecken på KCS beror på tillståndets svårighetsgrad. Återkommande konjunktivit med mukopurulent utflöde och tråkig, glanslös hornhinna är vanligt. Progression leder till konjunktival förtjockning, korneal vaskularisering och pigmentering och ibland allvarlig ulceration (Turner, 2005). Patienten kan gnugga sig mot ögat/ögonen, hålla ögat/ögonen helt stängda eller ha någon grad av blefarospasm (figur 1).

Figur 1. En patient med svår bi-lateral torra ögon som håller ögonen delvis stängda på grund av obehag;

KCS kan diagnostiseras med hjälp av ett Schirmer-tårtest (STT) (figur 2). STT bör alltid vara det första testet som utförs under en ögonundersökning för att säkerställa att ingen överdriven tårbildning har orsakats av manipulation av okulära strukturer, vilket då kan leda till ett falskt resultat. Avläsningar på mindre än 10 mm vätning på en minut bekräftar KCS, medan avläsningar på 10-15 mm är misstänkta hos hundar (Turner, 2005). Normal tårproduktion hos hundar är >15 mm/minut.

Figur 2. Ett Schirmer-tårtest som utförs på en patient som presenterar sig med ögonflöde och blefarospasm.

Det är kanske inte möjligt att utföra ett korrekt STT vid undersökningstillfället. Det kan vara så att patienten har utvecklat sår/sår på grund av en kraftigt torr hornhinna, i vilket fall det kan förekomma överdriven epifora och resultatet skulle bli felaktigt. Det kan också vara så att patienten är aggressiv (temperament eller på grund av smärta) och inte tillåter att testet utförs. I varje situation bör patientens historia, kliniska tecken och potentiella orsaker beaktas.

Faktorer som påverkar KCS

Breed prevalens av immunmedierad KCS har fastställts genom klinisk forskning som utförts i Storbritannien och i USA. Raser med ökad risk är bl.a. följande: Cavalier King Charles Spaniel, engelsk bulldogg, Lhasa Apso, Shih Tzus, West Highland White Terrier, mopsar, blodhundar, amerikansk cockerspaniel, engelsk cockerspaniel och engelsk springer spaniel, Pekinges, Boston Terrier, dvärgschnauzer och samojeder (Dodi, 2015).

Konformation

Brachycefala raser uppvisar i synnerhet olika konformativa avvikelser i ögat, inklusive exophthalmos (onormalt utskjutande av ögonen), makropalpebralspricka (en överdrivet stor öppning av ögonlocken i förhållande till ögats storlek) och lagophthalmia (oförmåga att stänga ögonlocken helt och hållet) (Godfrey och Godfrey, 2019). Dessa konformavvikelser innebär att tårfilmen inte kan täcka hela ögats yta, vilket leder till otillräcklig smörjning och att potentiellt skadliga partiklar som har tagit sig till hornhinnans yta inte sköljs bort.

Ålder

Tårproduktionen minskar med åldern hos normala hundar; KCS är faktiskt vanligare hos äldre djur än hos yngre (Dodi, 2015).

Sedation och anestesi

Det är välkänt att lugnande medel, sedativa medel, opioider och allmänna anestesimediciner påverkar tårproduktionen och det intraokulära trycket hos hundar. Även om minskningen av tårproduktionen på grund av sedering eller anestesi är övergående kan den leda till kliniska störningar, såsom hornhinneerosioner och sår, som påverkar synen och orsakar obehag (Leonardi et al, 2019).

I en studie fick 39 hundar göra ett Schirmer-tårtest före anestesi och alla uppmättes normalt; de fick också göra en oftalmisk undersökning som inte visade på något onormalt. Efter anestesi fanns det en statistiskt signifikant minskning av tårproduktionen, som återgick till normala värden 2 timmar efter anestesi, oavsett operationens längd (Komnenou et al, 2013).

En annan studie av Volk et al visade att en intramuskulär premedicinering med metadon och acepromazin resulterade i en minskning av tårproduktionen hos hundar före elektiv allmän anestesi (Volk et al, 2018).

Behandling

När KCS har diagnostiserats eller misstänkts är det viktigt att påbörja behandlingen omgående, och den måste fortsätta livslångt. Om KCS inte diagnostiseras och behandlas kommer tillståndet att utvecklas och orsaka allvarlig hornhinnetäthet och senare blindhet (Herrera, 2005).

Behandlingen kan vara medicinsk eller kirurgisk, och ibland både och. Medicinsk behandling syftar till att stimulera tårproduktionen (med topiskt cyklosporin) och komplettera tårarna med olika smörjmedel. Topiska antibiotika och antiinflammatoriska medel kan också behövas (Turner, 2005).

Det är viktigt att bestämma patientens temperament i detta skede eftersom medicinsk behandling kanske inte är ett alternativ för ägaren om hunden inte tolererar ögondroppar; i detta fall bör kirurgiska alternativ omedelbart undersökas.

För att administrera mediciner är det viktigt att rensa bort flytningar från varje öga för att undvika skorpbildning och för att se till att medicinen når okulärytan. Steril koksaltlösning kan användas eller så kan ägarna instrueras att använda nedkylt kokat vatten på några kosmetiska bomullsrondeller hemma för att försiktigt rengöra ögonen vid behov. En annan bomullspad bör användas för varje öga så att om bakterier finns i det ena ögat överförs de inte till det andra.

Cyklosporinsalva (Optimmune, MSD Animal Health) behandlar den underliggande autoimmuna sjukdomen som orsakar torra ögon, liksom symtomen, genom att stimulera tårkörtlarna så att de återupptar en viss tårproduktion, stoppa den immuna förstörelsen av dessa körtlar och minska inflammationen i ögonen (Msd-animal-health.co.nz, 2018). Cyklosporin kan vara lite svårt att administrera eftersom det är en oljig salva snarare än en droppe, och därför har ägarna ofta nytta av att få visa hur man administrerar den innan de skickas hem med behandlingen.

Om tårproduktionen fortfarande inte har ökat bör man överväga 1 % eller 2 % cyklosporin var 8:e timme eller aktuellt takrolimus var 12:e timme (Maggs et al, 2012). Tacrolimussalva är ett annat topiskt applicerat immunmodulerande medel som har blivit mer allmänt använt, men det är inte licensierat i Storbritannien så det bör användas för fall som inte svarar på ciklosporin (Lewin, 2014). Preliminära resultat på en liten studie utförd av Hendrix et al, stödjer takrolimus oftalmisk lösning som potentiellt framgångsrik för att öka tårproduktionen hos hundar som inte svarar på behandling med cyklosporin A (Hendrix et al, 2011).

Det kan ta upp till 8 veckor för antingen takrolimus eller cyklosporin att öka tårproduktionen (Kuonen Cavens, 2018). Behandlingens effektivitet utvärderas bäst genom en minskning av de kliniska tecknen blefarospasm, konjunktival hyperaemi, slemmigt okulärt utflöde, corneal ärrbildning och corneal ulceration (Kuonen Cavens, 2018). Användning av ciklosporin A verkar vara säker hos patienter med hornhinnesulceration (Gelatt, 2005).

Pilocarpin kan också vara ett effektivt tårstimulerande medel i fall av neurogen KCS, förutsatt att viss funktionell tårvävnad finns. Det kan användas topiskt (har dock oönskade biverkningar (såsom smärta, rodnad och stickande ögon) eller, vanligare, oralt i maten två gånger dagligen. Doseringarna är empiriska och beror på responsen hos varje individ (Turner, 2005) och bestäms av veterinären.

Orala pilokarpin 1-2 % ögondroppar måste blandas med fodret med följande initialdos: 1 droppe/10 kg kroppsvikt var 12:e timme (Dodi, 2015). Dosen kan sedan gradvis ökas tills oönskade biverkningar observeras. Biverkningar av oralt pilokarpin kan vara diarré, dregling, kräkningar eller minskning av hjärtfrekvensen. Av denna anledning om hundens vikt är <5 kg rekommenderas att endast använda 1 % pilokarpin (Dodi, 2015).

Topiska smörjmedel används vid behandling av KCS, ofta i kombination med ciklosporin. Dessa konstgjorda tårar fuktar och smörjer de torra ögonytorna, och det finns många olika typer. Gelkombinationer som innehåller carbomer 980 (Viscotears, CIBA vision; GelTears, Chauvin) har längre hållbarhet och kräver 4-6 gånger daglig applicering (Turner, 2005) (figur 3).

Figur 3. Några topiska smörjmedel som kan användas för att hjälpa till att hantera keratoconjunctivitis sicca.

För hundar som inte svarar på medicinsk behandling finns det kirurgiska alternativ för KCS, inklusive transposition av parotidkanalen, transplantation av buccalslemhinnan och episkleral cyklosporinimplantation (Kuonen Cavens, 2018).

Det är också värt att överväga ögonlockskirurgi hos brakycefala patienter, för att förbättra deras onormala konformation. Medial canthoplasty-kirurgi innebär att man minskar ögonlockets längd och palpebralsprickan (öppningen mellan ögonlocken) genom att ta bort en del av ögonlocket i hörnet intill näsan (Royal Veterinary College, n.d.). Detta kommer att bidra till att ögonlocken kan täcka hela globen och göra det möjligt för tårar att smörja ögat bättre.

Cyklosporinimplantat

För de patienter som inte tillåter administrering av topiska läkemedel är cyklosporinimplantat ett utmärkt alternativ.

Okulära anordningar för långtidsfrisättande medicinering eller implantat har många fördelar jämfört med mer traditionella metoder för administrering av läkemedel till ögat. Dessa fördelar inkluderar leverans av konstanta terapeutiska nivåer av läkemedel direkt till verkningsstället, förbigående av vissa av de blod-okulära barriärerna och eliminering av behovet av att förlita sig på ägare (Gilger, 2017).

Mestadels används dessa anordningar till hästar. En studie visade att episklerala cyklosporinimplantat hos hundar var säkra, och det gav lacrimalkörteln läkemedelsnivåer som var 1-2 log-enheter högre än de som rapporterats med en mängd olika topiska cyklosporinformuleringar (Gilger et al, 2014). Det episklerala implantatet placeras i en subkonjunktival ficka, och fibrös inkapsling säkrar implantatet på ett adekvat sätt vid episklera (Gelatt et al, 2014) (figur 4). Patienten måste vara under allmän anestesi för detta ingrepp. Enligt författarens erfarenhet måste implantat vanligtvis bytas ut efter cirka tre år. Därför är det viktigt att patienten återvänder till veterinärpraktiken för att undersökas och en ny STT utförs.

Figur 4. Ett ciklosporinimplantat.

En pilotstudie av Barachetti et al (med 15 hundar) tydde på att ciklosporinimplantaten tolererades väl och var effektiva hos hundar med KCS som reagerade på topiskt ciklosporin A samt hos hundar med dåligt svar på topisk behandling. Under uppföljningsperioden observerades inga komplikationer eller tecken på toxicitet i samband med implantaten eller cyklosporin A (Barachetti et al, 2015). Den föreslagna dosen i studien var 12 mg cyklosporin som ingick i implantat som var 1,9 cm långa, 2 mm breda och 1 mm tjocka (Maggs et al, 2017).

Slutsats

KCS kan utvecklas till att bli ett mycket obekvämt och smärtsamt tillstånd för patienterna och det är viktigt att utföra en STT som en del av den oftalmiska undersökningen. Det finns olika orsaker till KCS och faktorer som påverkar dess utveckling, men den vanligaste orsaken hos hundpatienter är immunmedierad. Beroende på orsaken kan det vara nödvändigt att utforska alternativ som bidrar till att minska torra ögon, t.ex. medial cantoplasty hos brakycefala hundar. Behandlingen av KCS bör påbörjas så snart som möjligt och eventuella sekundära problem som sår och infektioner bör behandlas omedelbart. Det finns olika behandlingsalternativ och cyklosporinimplantat kan vara fördelaktigt, särskilt om patienten är aggressiv eller svår att medicinera.

NÖGTIGA PUNKTER

• Det finns flera kända orsaker till keratokonjunktivit sicca (KCS) hos hundar, bland annat immunmedierade, medfödda, metabola, infektiösa, läkemedelsinducerade, neurogena, strålningsrelaterade, iatrogena och idiopatiska.
• De kliniska tecknen beror på hur allvarlig sjukdomen är. Återkommande konjunktivit med mukopurulent utflöde och tråkig, glanslös hornhinna är vanligt.
• Tårtestet Schirmer bör alltid vara det första testet som utförs under en oftalmisk undersökning för att säkerställa att ingen överdriven tårbildning har orsakats av manipulation av okulära strukturer, vilket då kan leda till ett falskt resultat.
• Bearbetningen kan vara medicinsk eller kirurgisk, och ibland både och. Medicinsk behandling syftar till att stimulera tårproduktionen och komplettera tårar.
• För de patienter som inte tillåter administrering av topiska läkemedel är ciklosporinimplantat ett utmärkt alternativ.