Vi rapporterar ett fall av CCSK hos en äldre patient med generaliserad pruritus. CCSK beskrevs första gången 1970 av Kidd och är benägen att metastasera till ben, hjärna och mjukvävnad. Symptomen på CCSK är buk- eller flankmassa, smärta i buken, blod i urinen och högt blodtryck . Såvitt vi vet är vårt nuvarande fall det första dokumenterade fallet av CCSK som uppvisar generaliserad pruritus. Det finns två typer av pruritus i samband med malignitet: klåda inducerad av lokal reaktion på malignitet och paraneoplastisk klåda (PI) . PI definieras som klåda som kan uppstå tidigt under tumörbildningen eller till och med före kliniska tecken på malignitet. Den orsakas inte av invasion eller kompression av den neoplastiska massan och avtar efter avlägsnande av tumören. PI definieras också som en systemisk (inte lokal) reaktion på närvaron av en tumör eller en hematologisk malignitet, som varken orsakas av den lokala närvaron av cancerceller eller av tumörbehandling. Den försvinner vanligtvis i samband med att tumören avklingar och kan återkomma i samband med att tumören återinsjuknar. Vi trodde att pruritus hos vår patient var PI. De epidemiologiska uppgifterna om PI är begränsade. Kilic rapporterade att generaliserad pruritus förekom hos 13 % av 700 patienter med solida tumörer och hematologisk cancer . Andra studier undersökte den underliggande etiologin för idiopatisk generaliserad pruritus och fann att malignitet är en orsak hos mindre än 10 % av patienterna . Lymfom och leukemi var de vanligaste maligniteterna. Det kan också vara en del av ett sällsynt paraneoplastiskt syndrom till följd av solida tumörer, inklusive tumörer i lungan, tjocktarmen, bröstet, magen och prostatan . Mekanismen för pruritus orsakad av cancer är oklar . Hos en patient som uppvisar generaliserad klåda bör ytterligare utvärdering för en underliggande malignitet övervägas. Dess erkännande kan leda till tidig diagnos och bättre resultat.
CCSK är den näst vanligaste njurtumören hos barn efter Wilms tumör och utgör cirka 5 % av de pediatriska njurtumörerna. Den genomsnittliga åldern vid tidpunkten för diagnosen av CCSK är 3 år . CCSK är extremt sällsynt hos vuxna. Vi granskade litteraturen i PubMed och fann att endast 25 fall hade rapporterats från 1989 till 2018 . I de 25 vuxna fallen, exklusive vårt fall, var medelåldern 34,5 år (från 16 till 70 år). Det fanns endast två fall av CCSK hos patienter som var äldre än 60 år . Här rapporterar vi det tredje äldre fallet av CCSK. CCSK tenderar att förekomma hos barn, med en övervikt av män (förhållandet män/kvinnor 2/1) . För de 25 vuxna fallen var förhållandet mellan män och kvinnor 17:8, vilket liknade det hos barn.
I vårt fall fanns det en tumörtromb i den högra njurvenen utan infiltration i kärlväggen. I de 25 vuxna fallen, exklusive vårt fall, fanns det tre fall med IVC-tumörtrombos och två fall med tumörtrombos som sträckte sig in i höger förmak . Medelåldern var 38,6 år (från 22 till 55 år). Förhållandet mellan män och kvinnor var 4:1, och incidensen av tumörtrombus var 20 % (5/25). Vi rapporterar om den äldsta CCSK-patienten med en tumörtromb.
Den patologiska diagnosen av CCSK är mycket svår. Kidd rapporterade först att CCSK var en distinkt klinisk-patologiskt enhet 1970 . Därefter rapporterades de distinkta histopatologiska egenskaperna hos CCSK 1978 . Det har betonats att CCSK uppvisar en enorm morfologisk mångfald, som sträcker sig från epitelioida till spindelcellsmönster . CCSK har flera histologiska mönstervarianter, bland annat myxoid, skleroserande, cellulär, epitelioid (trabekulär eller acinär typ), palisading, spindelcell, storiform och anaplastisk. De typiska grova kännetecknen för CCSK är stor storlek, slemmig konsistens, nekrosfält och framträdande cystbildning. Tumörerna beskrivs oftast som brungråa, mjuka och slemmiga på snittsnitt. Det är vanligt med diskreta nekroser och blödningar i tumörerna. De klassiska ljusmikroskopiska egenskaperna hos CCSK definieras som nästen eller strängar av celler separerade av regelbundet placerade, arboriserande fibrovaskulära septa. Klassisk CCSK består av nästen och strängar av celler med lite cytoplasma och hög kärn-cytoplasmakvot. Kärnorna kännetecknas av ett fint kromatinmönster och mitotiska strukturer identifieras i allmänhet sällan. Tumören har ett framträdande kärlnätverk och rikligt med extracellulärt material av kollagen och isolerade nefroner är instängda i tumören. De njurtumörer som uppvisar de typiska makroskopiska och mikroskopiska patologiska fynden för CCSK bör identifieras ytterligare genom immunohistokemi (se nedan). De patologiska egenskaperna hos CCSK hos äldre patienter är oklara, men vi fann att de liknade dem hos pediatriska patienter i vårt fall. Vi föreslog att.
CCSK är sällsynt hos äldre patienter. För att utesluta njurcellscancer (RCC) undersökte vi den histologiska variationen inom den stora tumören. Tolv prover togs slumpmässigt från tumören och undersöktes noggrant. Mikroskopiska undersökningar visade samma patologiska drag i de tolv proverna. Det fanns inga andra neoplastiska komponenter i tumören. Vi använde silverfärgning för att ytterligare undersöka de tolv proverna. Som framgår av fig. 3d visade silverimpregnering tydligt retikulära fibrer som ofta omgärdade enskilda tumörceller, vilket visade att tumören kunde vara ett sarkom men inte ett karcinom. RCC uppvisar ibland ett sarkomatoid utseende som kallas sarkomatoid njurcellscancer . Vissa studier har visat epiteliska drag även i den sarkomatoida komponenten av denna tumör . Det är svårt att ställa en korrekt diagnos på odifferentierade RCC. De odifferentierade RCC kan feldiagnostiseras som njursarkomer. Den korrekta patologiska diagnosen av njurtumörer är mycket viktig, eftersom odifferentierade RCC för närvarande inte gynnas av någon adjuvant behandling, medan njursarkom kan vara en kandidat för specifika adjuvanta behandlingar. RCC reagerar ofta med antikroppar mot borstgränsantigen och lågmolekylära cytokeratiner som CK8, CK18, CK19, AE1 och CAM 5.2 . RCC-Ma är en monoklonal antikropp mot ett normalt njurproximalt tubulärt antigen vars uttryck är relativt specifikt för större RCC. Majoriteten av RCC reagerar positivt på EMA . Dessa markörer är dock negativa i CCSK . I vårt fall visade resultaten av immunfärgning att CAM5.2, CK7, EMA och RCC-Ma var negativa i tumören, vilket tyder på att denna tumör inte var en RCC.
CCSK förväxlas ofta med andra odifferentierade njurtumörer, inklusive blastema-predominant Wilms tumör, primitiv neuroektodermal tumör (PNET), cellulärt kongenitalt mesoblastiskt nefrom (CMN) och malign rhabdoid tumör i njuren (MRTK). Vi föreslår att immunohistokemi i CCSK bör användas för att skilja CCSK från odifferentierade njurneoplasmer. En komplett immunohistokemisk panel med vimentin, cytokeratin, WT-1, Desmin och markörer för neuraldifferentiering och myogent ursprung behövs för diagnos av CCSK. Nästan alla andra immunohistokemiska markörer som CD34, S100, desmin, CD99, cytokeratin och EMA är enhetligt negativa i CCSK, medan vimentin och Bcl-2 vanligtvis är reaktiva . Satoh et al. rapporterade att diffus och stark positivitet av CD56 är karakteristisk för CCSK. De rapporterade också fokal positivitet för CD10 och negativitet för CD57, NK1, CD15, EMA, CA15-3 och WT-1 . Som framgår av tabell 1 anser vi att negativitet för alla dessa markörer är viktigare än positivitet för vimentin, CD56 och CD10. Vimentin är diffust positivt i MRTK-celler, medan cytokeratiner och EMA är varierande positiva. MRTK är mer sällan fokalt positiv för andra markörer som S100, NSE, synaptofysin och CD57 . PNET är huvudsakligen positivt för CD99, NSE, vimentin, S100 och synaptofysin i upp till 60 % av fallen. CD57 är varierande positivt i PNET . Dessa proteiner, utom vimentin, är dock negativa i CCSK. WT1, Desmin, NSE och cytokeratincocktail CK22 är negativa i CCSK men positiva i blastema-predominant Wilms′-tumör . Cellulär CMN uppvisar cytoplasmatisk immunoreaktivitet för vimentin, desmin, muskelaktin (HHF-35) och alfa-mooth muscle actin . I vår studie var tumörcellerna positiva för vimentin, CD56 och Ki-67 och fokuserat positiva för p53, CD10 och Bcl-2. Andra markörer var dock negativa. Vi använde denna information för att ställa diagnosen CCSK.
Tumörigenesen av CCSK är oklar. Karlsson ansåg att CCSK kan ha sitt ursprung i embryonala mesenkymala progenitorceller . Genen BCL-6 corepressor (BCOR) visade sig reglera mesenkymala stamcellers funktion genom epigenetiska mekanismer . Ueno-Yokohata fann 100 % interna tandemduplikationer (ITD) i exon 15 av BCOR-genen i 20 fall av CCSK . I andra studier har man också funnit BCOR ITDs i CCSK . Argani ansåg att BCOR var en känslig och specifik markör för CCSK hos barn. BCOR ITDs kunde också påvisas i cirkulerande tumör-DNA i preoperativa fall av CCSK . BCOR kan således spela en viktig roll i CCSK-tumörbildningen och vara en bra markör för CCSK-diagnostik. Genfusioner, inklusive YWHAE-NUTM2B/E och IRX2-TERT, upptäcktes i en minoritetsundergrupp av CCSK . Den roll som YWHAE-NUTM2B/E- och IRX2-TERT-fusionen spelar var dock inte klarlagd. Det är intressant att förekomsten av BCOR ITDs utesluter varandra med förekomsten av YWHAE-NUTM2B/E-fusionen i CCSKs . Gooskens analyserade förändringar i antalet kromosomkopior, mutationer, omarrangemang, globalt genuttryck och global DNA-metylering i CCSKs. De identifierade inga återkommande segmentala kromosomala kopianummerförändringar eller somatiska varianter. De fann ett enda fall med YWHAE-NUTM2-fusionen i 13 fall av CCSK. Promotorhypermetylering och lågt uttryck av tumörsuppressorgenen TCF21 identifierades i alla CCSK utom i fallet med en YWHAE-NUTM2-fusion. Hypermetyleringen av TCF21, en transkriptionsfaktor som är känd för att vara aktiv tidigt i njurutvecklingen, kan ligga inom den patogena vägen för de flesta CCSK . Den exakta molekylära patogenesen för CCSK är därför fortfarande dåligt känd, särskilt när det gäller CCSK hos vuxna. Statusen för BCOR ITDs, YWHAE-NUTM2B/E-fusion och hypermetylering av TCF21 i CCSK hos vuxna är oklar. Tyvärr undersöktes inte förändringarna i BCOR ITDs, YWHAE-NUTM2B/E-fusion och hypermetylering av TCF21 i vårt fall. Framtida studier behövs för att avslöja tumörigenesen hos vuxna CCSKs.
Överlevnaden för patienter med CCSK har ökat från endast 20 till 70 % . Kusumakumary et al. rapporterade att återfallsfrekvensen för CCSK var cirka 65 % och dödligheten 48 %. Hälften av dödsfallen inträffade inom de första två åren. Prognosen för CCSK i låggradig eller tidig fas har förbättrats genom tillägg av DOX till kemoterapiregimerna . Viktiga prediktorer för förbättrad överlevnad är lågt stadium, ung ålder vid diagnosen, behandling med DOX och avsaknad av tumörnekros .
Det föreslås att kirurgi, strålbehandling och kemoterapi bör användas för att behandla CCSK tillsammans eller separat. NWTS-3 visade att tillägget av DOX till kombinationen av VCR, daktinomycin och strålbehandling resulterade i förbättrad sjukdomsfri överlevnad för patienter med CCSK (tabell 2) . I NWTS-4-studien hade patienter som behandlades med VCR, DOX och daktinomycin i 15 månader en förbättrad återfallsfri överlevnad (RFS) jämfört med patienter som behandlades i 6 månader (tabell 2) . NWTS-5-studien visade att barn med CCSK i stadium I till IV behandlades med en ny kemoterapeutisk regim som kombinerade VCR, DOX, cyklofosamid och etoposid i ett försök att ytterligare förbättra överlevnaden för dessa högriskgrupper. Alla patienter fick strålbehandling mot tumörbädden. Med denna behandling var den händelsefria överlevnaden (EFS) efter fem år cirka 79 % (95 % KI, 69-86 %) och den totala överlevnaden (OS) cirka 89 % (95 % KI, 80-94 %) med en medianuppföljning på 4,6 år efter diagnosen. Den femåriga EFS för stadium I är 100 %, stadium II är 87 %, stadium III är 74 % och stadium IV är 36 % efter diagnosen. Femårig OS för stadium I är 100 %, stadium II är 97 %, stadium III är 87 % och stadium IV är 45 % sedan diagnosen (tabell 2). De senaste resultaten från NWTS-5 visade att fem års EFS och OS var 79 % (95 % KI: 71-88 %) och 90 % (95 % KI: 84-96 %) med en medianuppföljning på 9,7 år efter diagnosen genom att cyklofosamid och etoposid införlivades i behandlingen (tabell 2) . Det bästa valet av behandling för CCSK hos vuxna är fortfarande okänt. Vissa studier har rapporterat att kirurgi med kombinerad kemoterapi minskade sannolikheten för återfall . Vi behandlade patienten med kirurgi följt av kombinationskemoterapi med VCR, DOX, cyklofosfamid och etoposid. Patienten fick ingen strålbehandling. Det fanns inga tecken på lokalt återfall eller metastaser under cirka 20 månader. Vi ansåg att kirurgi med kombinationskemoterapi och strålbehandling kan vara ett bra val av behandling för CCSK hos äldre patienter.
.