Abstract
Syftet med denna fallbeskrivning är att beskriva den ortodontiskt-kirurgiska behandlingen av en 17 år och 9 månader gammal kvinnlig patient med en klass III-malokklusion, dålig ansiktsestetik och protrusion av underkäke och haka. Hon hade betydande anteroposteriora och transversala diskrepanser, en konkav profil och ett ansträngt läppslut. Intraoralt hade hon en negativ overjet på 5 mm och ett överbett på 5 mm. Behandlingsmålen var att korrigera malokklusionen och ansiktsestetiken samt att återställa den korrekta funktionen. De kirurgiska ingreppen omfattade en Le Fort I-osteotomi för expansion, avancemang, impaktion och rotation av överkäken för att korrigera den ocklusala planets lutning. Det fanns 2 mm impaktion i den främre delen av maxillan och 5 mm extrusion i det bakre området. En bilateral sagittal delningsosteotomi utfördes för att möjliggöra rotation av underkäken moturs och främre projektion av hakan, vilket följde med maxillärens ocklusalplan. Rigid intern fixering användes utan någon intermaxillär fixering. Slutsatsen var att dessa förfaranden var mycket effektiva för att ge ett tilltalande estetiskt resultat i ansiktet och visade stabilitet 7 år efter behandlingen.
1. Introduktion
Ocklusala diskrepanser och måttliga och allvarliga tand- och ansiktsdeformiteter hos vuxna kräver vanligtvis behandling i kombination med ortodonti och ortognatkirurgi för att uppnå optimala, stabila, funktionella och estetiska resultat. De grundläggande målen för ortodonti och ortognatisk kirurgi är att tillgodose patienternas klagomål, skapa optimala funktionella resultat och främja goda estetiska resultat. För att uppnå detta måste ortodontisten och kirurgen kunna ställa korrekt diagnos på tand- och skelettdeformiteter och upprätta en lämplig behandlingsplan för patienten . Klass III-malocklusion är en svår anomali att förstå. Studier som utförts för att identifiera de etiologiska egenskaperna hos klass III-maloblusion visade att missbildningen inte är begränsad till käkarna utan omfattar hela det kraniofaciala komplexet . De flesta personer med klass III-malokklusioner har kombinationer av skelett- och dentoalveolära komponenter . De faktorer som bidrar till anomalin är komplexa.
I skelettlika klass III-fall kan det vara svårt att uppnå ett utmärkt ocklusalt resultat endast med ortodontisk behandling och att bibehålla en stabil ocklusion efter behandlingen . Det finns tre huvudsakliga behandlingsalternativ för skelettklass III-malocklusion: tillväxtmodifiering, dentoalveolär kompensation och ortognatkirurgi. Tillväxtmodifiering bör påbörjas före pubertetens tillväxtspurt, därefter är endast två alternativ möjliga . Behandling av skelettklass III-malocklusion hos vuxna kräver således ortognatisk kirurgi i kombination med konventionell ortodontisk behandling som syftar till att förbättra självkänslan, uppnå normal ocklusion och förbättra ansiktets estetik . Proffit et al. fann att psykologiska snarare än morfologiska egenskaper troligen var den viktigaste orsaken till att en person bestämde sig för att acceptera kirurgi eller inte. Bell et al. påpekade också att beslutet om kirurgi främst var relaterat till patienternas självuppfattning.
Kirurgisk behandling av klass III-malocklusion omfattar i de flesta fall mandibulär retrusion, maxillär protrusion eller en kombination av båda . Mandibulär rotation medurs kan också ge samma resultat som mandibulär retrusion, när en ökning av den nedre främre ansiktshöjden tillåts. Syftet med denna artikel är därför att presentera ett fall av en skeletal klass III-maloklusion som behandlats ortodontiskt kirurgiskt. Även om problemet tycktes vara en framskjuten underkäke omfattade den ortognatiska operationen en rotation moturs av det mandibulära ocklusalplanet med framskjutning av pogonion, segmentering av överkäken med framskjutning och expansion samt kirurgisk framskjutning av hakan. För- och nackdelarna med dessa ingrepp diskuteras.
2. Fallpresentation
En 17 år och 9 månader gammal kvinna, som hade menarche vid 12 års ålder, kom för ortodontisk behandling till den privata ortodontiska mottagningen med huvudklagomålen dålig estetik i ansiktet i samband med mandibular- och hakprotrusion. Kliniskt sett hade patienten inte en godtagbar ansiktsbalans; mjukdelsprofilen var konkav och läppslutet var ansträngt. Intraorala och dentala avgjutningsundersökningar visade på allvarliga klass III-förhållanden mellan kindtänder och hörntänder (3/4-kusp klass III på höger sida och helkusp klass III på vänster sida). En analys av utrymmet utfördes i början av behandlingen för att bedöma utrymmet, men ingen avvikelse hittades. En trängningsanalys utfördes också och en negativ diskrepansmodell på 1 mm hittades. Överkorgsbågen var trång, med främre och bakre korsbett, underkorgsbågen uppvisade en lätt främre trängsel, och det fanns en negativ overjet på 5 mm och ett överbett på 3 mm. Maxillära och mandibulära mittlinjerna sammanföll med ansiktets mittlinje. De mandibulära tredje molarna och den övre högra andra premolaren var impedierade (figurerna 1, 2, 3 och 11 samt tabell 1).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Behandlingsmål
De primära behandlingsmålen var att korrigera klass III-kaninrelationen, överjet och överbett och framför allt att förbättra ansiktsestetiken. De kompletterande behandlingsmålen var att etablera en god funktionell och stabil ocklusion och att förbättra leendeegenskaperna och tandestetiken.
4. Behandlingsalternativ
Ett av behandlingsalternativen bestod i att extrahera den impakterade höger högra överkäkspremiären och mandibulära tredje molaren, följt av kirurgiskt assisterad snabb överkäksutvidgning för att förbättra den trånga överkäkbågen och extrahera de mandibulära första premolärerna. Användningen av mini-implantat som mandibulär förankring skulle bidra till att minska overjet och korrigera den lätta mandibulära främre trängningen, vilket skulle resultera i klass I- och III-molarrelationer på höger respektive vänster sida och klass I-kaninrelationer.
Det andra behandlingsalternativet skulle vara extraktion av den impacterade högra andra premolaren i överkäken och mandibulära tredje molaren, följt av kirurgiskt assisterad snabb maxillär expansion för att förbättra den trånga överkäksbågen och den mandibulära bakåtsträvan.
Det tredje alternativet omfattade extraktion av den impakterade högra andra maxillära premolaren och de mandibulära tredje molarna följt av kirurgiskt assisterad segmenterad maxillär expansion i samband med avancemang och impaktion och rotation moturs av mandibeln med avancemang av pogonion och kirurgisk hakprotrusion.
Behandlingsalternativen presenterades för patienten och diskuterades. Eftersom patienten var mycket angelägen om att förbättra sin ansiktsestetik och överkäken verkade vara retruderad, valdes det tredje alternativet eftersom det skulle utföras vid endast ett kirurgiskt ingrepp.
5. Behandlingsframsteg
Preoperativ ortodontisk förberedelse genomfördes med förinställda fasta apparater på 0,022 × 0,030 tum. Efter extraktion av den högra andra maxillära premolaren och mandibulära tredje molaren utfördes utjämning och justering med Nitinol- och rostfria stålbågar av progressivt ökande tjocklek. Efter utjämning och justering placerades rektangulära bågar av 0,021 × 0,025 tum i rostfritt stål i käk- och mandibularbågarna som förberedelse för operation. Kobayashi-krokar fästes sedan på alla konsoler i båda bågarna för att möjliggöra placering av 1/4-tums intermaxillära elastiker efter operationen (figur 4). Den preoperativa ortodontiska fasen varade i 11 månader.
De kirurgiska ingreppen omfattade en Le Fort I-osteotomi för expansion, avancemang, impaktion och rotation av överkäken för att korrigera ocklusalplanets lutning. Det fanns 2 mm impaktion i den främre delen av maxillan och 5 mm extrusion i det bakre området. En bilateral sagittal delningsosteotomi utfördes för att möjliggöra rotation moturs, vilket följde med maxillärens ocklusalplan. Horisontell osteotomi av den mandibulära symfysen utfördes. Denna genioplastik utfördes på grund av den inverkan som andra planerade osteotomier i ansiktet hade på hakans framträdande. Rigid intern fixering med titanplattor och skruvar i 2 mm system användes utan någon intermaxillär fixering (Figur 5).
Under den postoperativa perioden utfördes sensoriska och objektiva tester för att övervaka de förväntade känslighetsförlusterna. Bianchini, 1995, anger att känselförsämringen vid en ortognatisk operation kan uppstå delvis (parestesi eller hypoestesi) eller helt (anestesi), orsakad av mikroskador eller nervkompressioner. Dessa nämnda förändringar kan återhämta sig spontant, men om en fullständig skada uppstår i den alveolära inferiornerven bestäms en definitiv anestesi. Denna känslighetsbrist kan uppstå i den mentala regionen, den dentoalveolära regionen och underläppen när mandibulära osteotomier utförs . Sensoriska tester utfördes med hjälp av syntetiska borstar av olika kaliber, medan termiska tester bedömdes med hjälp av nålar av olika storlekar i underläppregionen bilateralt. Återgång till normala känslor observerades under den fjärde månaden efter operationen. Med tanke på patientens rapporter om förbättrade känslor var ingen särskild behandling nödvändig. Efter sju år var neurosensitiviteten normal, munöppningen var 40 mm och mandibulära funktioner var helt normala.
Efter ortognatkirurgi utfördes ortodontisk efterbehandling för att få en bättre interdigitering av tänderna. Patienten instruerades att bära vertikala intermaxillära elastiker 20 timmar om dagen under 45 dagar och sedan gradvis minska bärtiden. Ocklusal equilibration utfördes efter avlägsnandet av apparaten för att förfina de interokclusala kontakterna. En Hawley-hållare för överkäken och en fast hållare för underkäken från hörntand till hörntand placerades. Den totala behandlingstiden var 20 månader (figur 8).
Fotografierna av ansiktet efter behandlingen visar en förbättring av ansiktsprofilen. Patienten var nöjd med sina tänder, sin profil och sin leklinje. Den slutliga ocklusionen visar klass I-relation mellan hörntänderna på båda sidor och normal överjet och överbett (figur 6, 7 och 11).
De övre framtänderna var labialt tippade och något utskjutande, de nedre framtänderna var lingualt tippade och utskjutande, och det fanns en minskning av ansiktets konvexitet (tabell 1). Rotresorptionen var minimal (figur 10). Tvärgående ökningar på 4 mm observerades i den interkanina regionen (49 mm till 53 mm) och i den intermolära regionen (63 mm till 68 mm). Överlagring av de cefalometriska spårningarna visar den maxillära avancemanget och den mandibulära rotationen moturs, vilket projicerar hakan framåt (figur 11).
Fallet förblev stabilt 7 år efter behandlingen (figurerna 10 och 11 och tabell 1); de maxillära och mandibulära incisorerna hade en liten ökning av sin positiva buccolingual lutning. Den mjuka profilen och pogonion hade en lätt avancemang 7 år efter behandlingen, vilket troligen berodde på en sen tillväxt av patientens underkäke. Vi kan bara se ett litet diastema mellan de övre centrala framtänderna som inte störde patienten, så ingen åtgärd vidtogs (figur 9).
6. Diskussion
Korrigering av maxillär konstriktion är en viktig del av den kirurgiskt-ortodontiska behandlingsplanen. Segmentell Le Fort I osteotomi anses vara ett effektivt förfarande för att korrigera transversala brister. Medan kirurgiskt assisterad snabb maxillär expansion (SARME) utförs som det första steget i ett tillvägagångssätt i två steg, utförs segmentell Le Fort I samtidigt med osteotomin. Eftersom det krävs tid för expansion och en postoperativ läkningsperiod efter SARME kan hela den kirurgiska ortodontiska behandlingstiden förlängas . Under behandlingsplaneringen bör vissa faktorer för att bestämma mellan SARME och segmental Le Fort I beaktas: förekomst av andra maxillära problem, storleken på breddbristen och stabilitet.
När det gäller stabilitet är det känt att maxillär expansion är den mest instabila rörelsen i ortognitologisk kirurgi efter det första postoperativa året . Jämförelser mellan tekniker för snabb maxillär expansion kirurgiskt assisterad (två operationstider) och segmenterad maxillär osteotomi (en operationstid) visade att det inte finns några långsiktiga skillnader. Studier visar på något högre stabilitet när operationen utförs i ett enda ingrepp .
Det var nödvändigt att utföra en maxillär Le Fort I-osteotomi, med maxillär segmentering för att möjliggöra expansion, avancemang och impaktering av överkäken, på grund av maxillär förträngning och posteriora och anteriora korsbett. Detta förfarande bör dock undvikas när en stor mängd maxillär expansion behövs, eftersom den palatala vävnadstjockleken inte tillåter en stor omedelbar expansion . Operationen utfördes i endast ett kirurgiskt ingrepp, eftersom det minskar den totala behandlingstiden och expansionsrörelsen är bättre kontrollerad på grund av den rigida interna fixeringen, vilket ökar stabiliteten i de kirurgiska resultaten .
Maxillen impakterades 2 mm i den främre regionen för att korrigera den stora exponeringen av incisorerna, eftersom maxillär avancemang och den kirurgiska åtkomsten (helande retraktion) ökar exponeringen av maxillärincisorerna, genom förändringar i överläppens hållning. Det fanns också 5 mm extrusion i den bakre delen av överkäken. Denna subtila impaktion utfördes dock eftersom patienten har en ökad vertikal dimension, och om den inte utfördes skulle patienten ha en ännu mer vertikal profil.
Med den kirurgiska repositioneringen av underkäken för korrigering av en prognatisk underkäke har tekniken för kirurgisk korrigering av dentofaciala missbildningar utvecklats till en väldefinierad vetenskap och en fascinerande konstform. Bilateral sagittal ramus osteotomi är för närvarande det mest populära kirurgiska ingreppet för korrigering av dentofaciala missbildningar som omfattar underkäken . Bilateral sagittal split osteotomi utfördes för att ge en rotation av underkäken moturs och en framflyttning av hakan för att förbättra tand-, skelett- och mjukvävnadsförhållandena. Framflyttning av hakan kan användas för att förbättra nästan alla skeletala avvikelser. Tekniken används i första hand endast av estetiska skäl. Dessutom är dess användning oberoende av patientens omsorg om utseendet på detta område av ansiktet. Ofta måste kirurgen uppmärksamma patienten på behovet av genioplastik när andra osteotomier i ansiktet planeras på grund av den inverkan som dessa osteotomier har på hakans framträdande .
På grund av inverkan av de planerade osteotomierna i ansiktet roterades underkäken moturs och det var nödvändigt att flytta hakan framåt för att korrigera ansiktshöjden och förbättra ansiktets estetik.
Enligt litteraturen är maxillary advancement det andra kirurgiska ingreppet som är mer förknippat med återfall i maxillofacial kirurgi, så att risken för återfall på 2 till 4 mm som inträffar är 20 % eller mindre. En godtagbar stabilitet vid kombinerade kirurgiska ingrepp i överkäke och underkäke erhålls när rigid intern fixering används. Tre kirurgiska ingrepp är känsliga för återfall på 2-4 mm i 40-50 % av fallen: underkägelns bakåtställning, underre maxillär repositionering och maxillär expansion. Rörelseriktningen för de kirurgiska ingreppen, typen av fixering och den kirurgiska tekniken kan påverka stabiliteten vid ortognatisk kirurgi . Stabiliteten har förbättrats med användning av stabil intern fixering, när det påskyndar benreparation, möjliggör omedelbara mandibulära funktioner, undviker komplikationer från maxillomandibulärt lås och underlättar munhygien och utfodring .
En annan studie utvärderade stabiliteten av överlägsen repositionering av överkäken med hjälp av Le Fort I-osteotomi i olika tidsintervall. Sammanlagt 61 patienter bedömdes och alla hade minst 2 mm intrusion av incisiver eller molarer. Det observerades att skelett- eller tandrörelser på 2 mm eller mer förekom hos cirka 20 % av patienterna. Under de första 6 veckorna efter operationen visade maxilla en stark tendens att röra sig uppåt hos icke-stabila patienter. De bakre och främre maxillära regionerna tenderade att vara vertikalt stabila hos 90 % respektive 80 % av patienterna. Horisontellt var maxillan stabil i 80 % av fallen. De förändringar som inträffade var relaterade till en förflyttning bakåt av den främre maxillära regionen när käken flyttades fram kirurgiskt. Efter de första sex veckorna var den övre bakre delen av käkbenet vertikalt stabil hos alla patienter. Hos 20 % av dem rörde sig dock de cefalometriska punkterna i den övre främre delen av käkbenet nedåt, i motsatt riktning av den rörelse som skedde under det kirurgiska ingreppet. Inga bevis hittades för att mängden prekirurgisk ortodontisk rörelse av incisiverna, den multipla segmenteringen av överkäken under operationen, förekomsten eller frånvaron av mentoplasty och suspensionstrådar samt antalet kirurgiska ingrepp utgör riskfaktorer för stabiliteten. Ingen statistiskt signifikant korrelation hittades mellan den kirurgiska rörelsens riktning och den postoperativa rörelsens riktning . Stabiliteten vid ortognatisk kirurgi har förbättrats med användning av stabil intern fixering, eftersom det påskyndar benreparation, möjliggör omedelbar återställande av funktion och minskar komplikationer av maxillomandibulärt lås, vilket gynnar acceptans för behandling och underlättar munhygien och näringspatient .
Omedelbart efter ortognatisk kirurgi infördes vertikala intermaxillära elastikar för att få bättre interdigitering av tänderna. Patienten instruerades att bära elastikerna 20 timmar om dagen under 45 dagar och sedan gradvis minska bärtiden.
Den kombinerade kirurgisk-ortodontiska behandlingen av detta fall ledde till en betydande ansikts-, tand- och funktionsförbättring. Det uppnådda tandförhållandet var bra. Ansiktsmässigt uppnåddes vertikal balans och harmoni och detta är kanske det viktigaste målet som uppnåtts, eftersom det var patientens främsta bekymmer.
Skeletala återfall till följd av ortognatisk kirurgi inträffar under de första månaderna efter operationen . De flesta förändringar i mjukvävnaderna inträffar ett år efter operationen, men förändringar kan inträffa upp till 5 år efter operationen . Det presenterade fallet visade inget skelettåterfall 7 år efter behandlingen. Ett litet diastema mellan interincisorerna i överkäksbågen observerades, men det störde inte patienten, så inga åtgärder vidtogs, eftersom patienten avfärdade retreatment eller en estetisk restaurering för att stänga diastemet.
Sammanfattningsvis är behandlingen av dentofaciala missbildningar hos unga patienter som avslutade kraniofaciala tillväxten komplicerad, särskilt när tvär- och sagittala diskrepanser existerar, vilket kräver ortodontisk och ortognitatisk kirurgi för att uppnå stabila, funktionella och estetiska resultat. Det är svårt att behandla skelettklass III-malocklusioner, men ett ortodontiskt-kirurgiskt tillvägagångssätt för att korrigera denna förändring har en bred acceptans bland patienterna. Ortodontisk kamouflage av denna maloklusion kräver en detaljerad bedömning av patientens ansikte. När estetiken äventyras räcker det inte med en ortodontisk behandling. I dessa fall är det nödvändigt att kombinera ortodonti och ortognatisk kirurgi för att tillgodose patientens klagomål och ge bättre funktionella och estetiska resultat. I det aktuella fallet var den kirurgiska rotationen moturs mycket effektiv för att ge ett tilltalande estetiskt resultat i ansiktet. Trots det första intrycket att fallet behövde en mandibulär bakåtställning, resulterade rotationen moturs i en ovanlig framflyttning av pogonion, som projicerade hakan framåt och följde med det maxillära ocklusalplanet. Detta protokoll visade goda ocklusala och estetiska resultat och visade stabilitet 7 år efter behandlingen.
Intressekonflikt
Författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt när det gäller publiceringen av denna artikel.