Författare: Olivia Schwaller, PharmD Candidate 2016
Klinisk granskning: Kelly Cochran, PharmD, BCPS
När jag gick igenom en patients läkemedelslista märkte jag att hon på receptet för Singulair (montelukast) skulle ta en tablett genom munnen på kvällen. Jag visste att detta var det rätta sättet att ta detta läkemedel eftersom jag hade sett det komma genom apoteket många gånger, men jag har alltid undrat varför det måste tas på kvällen.
Vad är montelukast? Montelukast är ett läkemedel som kan användas för behandling av astma, allergisk rinit och ansträngningsinducerad bronkokonstriktion i tablettform. Det är ett antiinflammatoriskt medel som hämmar leukotrienvägen genom att blockera receptorer som finns i lungornas cellväggar, vilket förhindrar sammandragning av glatt muskulatur, andningsinflammation och ödem.1 Dessa leukotriener frigörs också från nässlemhinnan efter allergenexponering och montelukast kan hämma symtom i samband med allergisk rinit.1
Efter lite efterforskningar fann jag att det i den medicinska informationen står: ”Det har inte gjorts några kliniska prövningar på patienter med astma för att utvärdera den relativa effekten av dosering på morgonen jämfört med på kvällen… Effektivitet har påvisats för astma när montelukast administrerades på kvällen… ”2. Av denna information fick jag fram att de flesta prövningar som behandlade astmapatienter med montelukast inkluderade kvällsadministrering i sina prövningsprotokoll, och att effektiviteten vid morgonadministrering inte har undersökts. För dem som skulle använda montelukast för säsongsbunden allergisk rinit eller flerårig allergisk rinit rekommenderades inte någon specifik tidpunkt för att ta dosen.
I en studie från 2006 jämförde Pajaron-Fernandez et al. hur barn med ansträngningsinducerad bronkokonstriktion (EIB) reagerade på en morgon- eller kvällsdos av montelukast under en tvåveckorsperiod.3 De barn som deltog var mellan 6 och 14 år gamla och tog endast en inhalerad beta-2-agonist vid behov för astmasymtom.3 Efter två veckors behandling med montelukast på morgonen eller kvällen genomgick varje behandlingsgrupp en tvättperiod på en vecka där de inte tog några doser montelukast. Därefter bytte grupperna till motsatt behandlingstid, till exempel från morgon tidigare nu till kväll under ytterligare två veckors behandling.3 Av 48 inskrivna barn fullföljde 24 studien och deras svar på behandlingen analyserades Den viktigaste resultatvariabeln som tolkades var den maximala procentuella minskningen av den forcerade utandningsvolymen i 1 sekund (FEV1) efter 3, 5, 10, 10, 15 och 20 minuters träning. Det sekundära utfallet som mättes var den maximala procentuella minskningen av det forcerade expiratoriska flödet vid 25-75 % av den forcerade vitalkapaciteten (FEF25-75 %). När vi tolkar dessa variabler tittar vi på vilket behandlingsalternativ som har den minsta nedgången i FEV1 och FEF25-75% för att betrakta dem som det mest gångbara alternativet vid behandling av astma. En mer uttalad minskning av dessa variabler innebär att astmasymtomen är värre, vilket minskar utflödet av luft från lungorna. Resultaten visade att det inte fanns någon statistisk signifikans i maximal procentuell minskning av FEV1 eller i arean under kurvan för FEV1 (AUCFEV1) mellan montelukast som antingen gavs på morgonen eller på kvällen; vilket innebär att resultaten inte visade någon skillnad i korrelation till vilken tid på dagen montelukast gavs. Det visades en skillnad i den maximala procentuella minskningen av FEF25-75% medan morgondosen visade en liten minskning jämfört med kvällsdosen, men det var inte statistiskt signifikant. Författarna till denna studie drog slutsatsen att montelukast utövar en ökad verkan på natten, antingen på grund av högre plasmakoncentration vid tidpunkten för utmaningstestet eller på grund av antiinflammatorisk effekt under de första timmarna på morgonen, eller både och.3 Eftersom denna studie observerade effekterna av montelukast hos barn med EIB kan den inte jämföras exakt med vuxna med astma på grund av att människans lungor fortsätter att utvecklas under hela livet.5
I avsnittet Rykten mot sanningen i Pharmacists Letter där man utvärderade när montelukast bör doseras, drog man slutsatsen att astmasymtomen tenderar att vara värre under natten och tidigt på morgonen och att montelukast har en kort halveringstid på cirka 4-7 timmar med blodnivåer som når sin högsta nivå 3-4 timmar efter en dos.4 Av dessa skäl drog de slutsatsen att detta är anledningen till att vårdgivare och förskrivningsinformationen för montelukast rekommenderar att det tas på natten för att matcha de högsta läkemedelsnivåerna med symtomdebuten.4 En apotekare från Maryland lade till en kommentar om att leukotrien-syntesen sker mer på natten än på dagen. Detta skulle tala för att kvällsdosering skulle ha störst effekt på astmasymtomen både under sömnen och nästa dag4. Inga kliniska data kunde hittas som stödjer denna kommentar. Sedan publiceringen från Pharmacist Letter har det inte genomförts några ytterligare studier eller prövningar för att jämföra morgon- respektive kvällsdosering av montelukast.
Med tanke på att frågan fortfarande är något i luften skulle jag fortfarande rekommendera användning av montelukast på kvällen, trots att det inte finns några kliniska belägg för att jämföra morgon- respektive kvällsdosering hos vuxna med astma. Jag säger detta eftersom montelukast i kliniska prövningar som jämförde placebo med montelukast alltid gavs på kvällen och visade statistiskt signifikanta resultat när det gällde att minska astmasymtomen hos barn och vuxna.2
- Leukotrienmodifieringsvägar, Farmakodynamik. PharmDKB. Tillgänglig den 27 juli 2015. https://www.pharmgkb.org/pathway/PA165947317
- Singulair – fullständig förskrivningsinformation. Merck & Co., Inc. 2012. Tillgänglig den 17 juli 2015. https://www.merck.com/product/usa/pi_circulars/s/singulair/singulair_pi.pdf
- Pajaron-Fernandez M, Garcia-Rubia S, Sanchez-Solis M, Garcia-Marcos L. Montelukastadministration på morgonen eller kvällen för att förebygga ansträngningsinducerad bronkokonstriktion hos barn. Pediatr Pulmonol. 2006 41: 222-227. Tillgänglig den 17 juli 2015. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ppul.20377/pdf
- Rumor vs. sanning; Singulair MÅSTE tas på kvällen vid astma. Pharmacists Letter. Publicerad den 9 september 2008. Tillgänglig den 17 juli 2015. http://pharmacistsletter.therapeuticresearch.com/pl/Rumor.aspx?cs=student&s=PL&fpt=56&rtid=242
- Narayanan M, Owers-Bradley J, Beardsmore CS, et al. Alveolarisation Continues during Childhood and Adolescence. Am J Respir Crit Care Med. 2012;185(2): 186-191. Tillträde 27 juli 2015. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3410735/