Läsare som vill se figurer och/eller tabeller till denna artikel bör läsa den tryckta versionen av denna artikel.
Omkring 2,4 miljoner personer i USA har diagnostiserats med hjärtsvikt,1 och ett liknande antal har troligen odiagnostiserad hjärtsvikt. Prevalensen av hjärtsvikt ökar kraftigt med åldern och överstiger 5 % bland personer över 65 år. Jämförbara uppgifter har rapporterats från Västeuropa.2
Bland äldre patienter med hjärtsvikt ökar andelen med bevarad systolisk funktion i vänster kammare (figur), liksom andelen kvinnor med sjukdomen. Förekomsten av vissa komorbida tillstånd, t.ex. förmaksflimmer och njurdysfunktion, ökar med åldern hos hjärtsviktspatienter, medan andra sjukdomar, t.ex. diabetes och högt blodtryck, beter sig på ett mer komplext sätt. Förekomsten av dessa tillstånd ökar fram till cirka 80 års ålder, men minskar bland de äldsta hjärtsviktspatienterna. Förekomsten av komorbiditet hos äldre hjärtsviktspatienter påverkar inte bara prognosen, utan kan också komplicera behandlingen och öka behovet av uppföljning.
Diagnos
Det är välkänt att en diagnos av hjärtsvikt baserad enbart på symtom och fysisk undersökning inte är tillförlitlig.2 Diagnosen kan vara ännu svårare hos äldre patienter eftersom deras symtom (t.ex. trötthet, dyspné och ödem) kan vara ospecifika och kan förekomma hos en stor andel av äldre primärvårdspatienter utan hjärtsvikt. Med tanke på den höga prevalensen av hjärtsvikt hos äldre personer bör dock ytterligare diagnostisk utvärdering utföras vid en låg tröskel.
Ekokardiografi är hörnstenen i diagnostiken av hjärtsvikt. Användningen av natriuretiska peptidtester (brain natriuretic peptide eller N-terminal pro-brain natriuretic peptide) för att utesluta hjärtsvikt hos symtomatiska patienter kan vara ett genomförbart sätt att undvika onödiga ekokardiografier.3 Peptidnivåerna ökar dock med åldern, även hos patienter utan hjärtsvikt, vilket kan komplicera användningen av dessa tester hos äldre patienter (dvs. de har ett lågt positivt prediktivt värde). Åldersberoende gränsvärden har föreslagits och styrkts av data4 , men det behövs ytterligare studier för att fastställa den diagnostiska användningen av natriuretiska peptider hos äldre.
Behandling
Under de senaste 20 åren har många effektiva behandlingsalternativ för patienter med hjärtsvikt dykt upp. Omfattande klinisk forskning har dokumenterat effekten av dessa farmakologiska och icke-farmakologiska interventioner. I många försök ingick dock få, om ens några, äldre patienter. Dessutom uteslöt nästan alla försök patienter med nonsystolisk hjärtsvikt, vilket i praktiken hindrade en stor andel äldre hjärtsviktspatienter från att delta. Bortsett från några få särskilda prövningar5,6 kommer den nuvarande kunskapen om effektiviteten av olika interventioner hos äldre patienter med hjärtsvikt från extrapolering av subgruppsanalyser av effekten av ålder i prövningarna.
Diuretika
Användningen av diuretika är oundviklig i behandlingen av de flesta patienter med kongestiv hjärtsvikt. Även om det sannolikt aldrig kommer att finnas bevis för deras långsiktiga positiva effekt hos stabila hjärtsviktspatienter, är diuretika viktiga för att hantera vätskeretention och för att lindra trängsel. På grund av en högre grad av njurdysfunktion behövs ofta större doser av diuretika hos äldre patienter, men samtidigt verkar dessa patienter löpa störst risk för dehydrering och prerenal azotemi vid alltför aggressiv diuretikabehandling. Noggrann övervakning av vätskestatus och elektrolyter är nödvändig hos äldre patienter under högdos loopdiuretikabehandling, och även om många patienter kan hanteras säkert på specialiserade öppenvårdskliniker (se avsnittet Multidisciplinärt ingripande) kan sjukhusvistelse vara nödvändig vid intensiv natriuresis.
Patienter som uppvisar grova eller refraktära ödem kan behandlas framgångsrikt med kombinationsbehandling med metolazon (Zaroxolyn) utöver ett loopdiuretikum. Denna kombination verkar vara effektiv och säker, även hos äldre patienter, om elektrolyter och vätskebalans övervakas på lämpligt sätt7.
Angiotensin-konverterande enzymhämmare och angiotensinreceptorblockerare
Sedan den första randomiserade prövningen av angiotensin-konverterande enzymhämmaren (ACE-hämmaren) enalaprilmaleat (Vasotec) hos patienter med funktionsklass IV enligt New York Heart Association (NYHA) i mitten av 1980-talet8 har det stått klart att det är viktigt att blockera renin-angiotensinsystemet hos patienter med hjärtsvikt. Hämmare av angiotensinkonverterande enzym och angiotensinreceptorblockerare (ARB) förbättrar funktionsförmågan, minskar behovet av sjukhusvistelse och förlänger överlevnaden hos hjärtsviktspatienter.9 Det har visat sig att majoriteten av hjärtsviktspatienterna tolererar behandlingen väl. En försämring av njurfunktionen under behandling med ACE-hämmare hos äldre patienter kan ge anledning till oro. Det har dock dokumenterats att effekten av ACE-hämmare inte minskar med stigande ålder.10
Nyligen visades det i Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM) programmet att behandling med en ARB hos patienter som inte tål ACE-hämmare var effektiv när det gällde att minska kardiovaskulär dödlighet och symtom jämfört med placebo. I denna studie var 23 % av patienterna äldre än 75 år, vilket ger en rimlig inblick i effekten av behandling med kandesartan (Atacand) hos äldre patienter.11 Ingen interaktion med ålder rapporterades i denna studie, och det har vidare dokumenterats att stigande ålder inte förutspådde långvarigt utsättande av läkemedlet, vilket tyder på att toleransen inte var sämre hos äldre patienter. Därför är det nedslående att flera studier, inklusive den nyligen publicerade EuroHeart Survey, visar att det är mindre sannolikt att patienter som är äldre än 70 år skrivs ut med en ACE-hämmare efter en inläggning för hjärtsvikt.12,13 Det måste betonas att behandling med ACE-hämmare eller ARB hos äldre patienter generellt sett bör betraktas som säker om njurfunktionen övervakas på rätt sätt, och blockerare av renin-angiotensin-systemet bör systematiskt prövas hos alla patienter.
Betablockerare
Användningen av betablockerare hos patienter med hjärtsvikt på grund av systolisk dysfunktion i vänster kammare är välgrundad, baserat på tre stora randomiserade kliniska prövningar.14-16 Betablockerare har faktiskt visat sig vara mycket effektiva när det gäller att minska morbiditet och mortalitet vid hjärtsvikt. Medelåldern i dessa studier var dock 63 år, och 2 studier uteslöt patienter som var äldre än 80 år. Det är betryggande att subgruppsanalyser av ålderns betydelse för effekten av betablockerare i dessa prövningar inte har visat att effekten minskar med stigande ålder.16-18
Nyligen har resultaten av studien Study of Effects of Nebivololol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors (SENIORS), som utvärderade effekten av betablockeraren nebivololol hos hjärtsviktspatienter i åldrarna 70 år och äldre, visat att betablockerare är effektiva även hos äldre personer. Intressant nog omfattade den sistnämnda studien även patienter med icke-systolisk hjärtsvikt, vilket gör den särskilt relevant för den geriatriska hjärtsviktspopulationen när det gäller den underliggande patofysiologin. I SENIORS-studien fanns det ingen interaktion mellan systolisk funktion i vänster kammare och effekten av nebivolol på resultatet.
Under de senaste årens införande av betablockerarbehandling i hjärtsviktspopulationen har det funnits stor oro för biverkningar, särskilt hos äldre patienter. Komorbida tillstånd, såsom ortostatisk hypotension, redan existerande ledningsstörningar, kronisk obstruktiv lungsjukdom och perifer artärsjukdom, som är särskilt vanliga hos äldre patienter, förväntades begränsa användningen av betablockerare hos de äldsta patienterna. Flera studier har dock visat att förekomsten av biverkningar vid upptrappning av betablockerare inte är större hos äldre patienter, och en lika stor andel av yngre och äldre patienter tolererar i allmänhet behandlingen.18-20 Det verkar som om äldre patienter vanligen tolererar något lägre doser av betablockerare än yngre patienter.19 Eftersom detta också var fallet i de randomiserade studier som visade effekten av behandling oberoende av ålder, innebär det troligen att de doser av betablockerare som behövs för att undertrycka de skadliga effekterna av det sympatiska nervsystemet hos äldre patienter är mindre. Även om detta inte bör ta bort fokus från betydelsen av uppjustering av betablockerare till den maximalt tolererade dosen hos äldre, visar det att patienterna också kan dra nytta av mindre doser och att följsamhet till behandlingen följaktligen bör uppmuntras starkt.
Aldosteronblockad
Spironolakton (Aldactone) har dokumenterats minska morbiditet och mortalitet hos NYHA-funktionsklass III-IV-patienter med systolisk dysfunktion i vänster kammare21 . Nyligen har eplerenon (Inspra), en aldosteronblocker utan de hormonella biverkningar som är kända för spironolakton, visat sig vara effektivt hos patienter med systolisk dysfunktion i vänster kammare och hjärtsvikt efter en akut hjärtinfarkt.22 Sammantaget finns det nu starka bevis för att det är fördelaktigt för hjärtsviktspatienter att blockera aldosteronets njur-, hjärt- och kärleffekter. Medelåldern i dessa studier var 65 år. I ingen av studierna visades någon interaktion med ålder, vilket tyder på att patienter som är äldre än 65 år skulle förväntas gynnas i liknande grad som yngre patienter.
Vissa publicerade studier har dock uttryckt oro för säkerheten hos aldosteronblockerare i klinisk praxis. Framför allt har risken för hyperkalemi och njurdysfunktion lyfts fram. Eftersom äldre hjärtsviktspatienter ofta har betydande njurdysfunktion, som ofta underskattas av serumkreatininvärdena, kan man spekulera i att denna patientgrupp skulle löpa särskild risk.
Faktum är att flera studier har visat att förekomsten av hyperkalemi är betydligt högre i klinisk praxis än vad som rapporterats i randomiserade studier,23-25 och åtminstone i vissa studier har hög ålder visat sig vara en prediktor för hyperkalemi och ökande serumkreatinin.23,25 Därför bör särskild uppmärksamhet ägnas åt kaliumnivåer och njurfunktion hos äldre patienter som behandlas med aldosteronhämmare. Patienter med en uppskattad glomerulär filtrationshastighet på < 30 ml/min eller en serumkreatininnivå > 2,0 mg/dL bör inte påbörjas med behandlingen. Kaliumtillskott ska avbrytas eller minskas och serumkalium- och kreatininnivåerna ska övervakas noga, särskilt hos patienter med tecken på måttlig njurdysfunktion. Eftersom livshotande hyperkalemi tycks utvecklas särskilt under episoder av dehydrering eller andra orsaker till prerenal azotemi bör patienterna uppmanas att avbryta behandlingen om svår diarré eller liknande tillstånd utvecklas.
Kardiell resynkronisering och implanterbara defibrillatorer
Kardiell resynkroniseringsterapi (CRT), ensam eller i kombination med en implanterbar hjärtdefibrillator (ICD), har visat sig vara överlägsen optimal medicinsk behandling hos utvalda patienter med vänsterkammardyssynkroni. I studien Cardiac Resynchronization-Heart Failure, som visade en förbättrad överlevnad med hjälp av CRT hos patienter med buntgrenblock, var 25 % av patienterna äldre än 72 år.26 Det fanns inga indikationer på att CRT var mindre effektivt hos de äldre personerna i studiepopulationen. Kardiell resynkroniseringsterapi gav inte bara förbättrad överlevnad, utan förbättrade också funktionsstatus hos ungefär 3 av 4 patienter med CRT-indikation.
Även om fler studier behövs för att förbättra identifieringen före implantation av positiva respondenter för CRT och fler data om komplikationsrisker inväntas, kommer CRT troligen att spela en viktig roll i behandlingen av avancerad hjärtsvikt i framtiden, även för äldre patienter. För vissa äldre patienter kan en ICD-implantat vara ett lämpligt ingrepp vid återkommande hemodynamiskt destabiliserande ventrikulära arytmier som inte kontrolleras väl av antiarytmiska läkemedel.
Profylaktisk ICD-implantation hos hjärtsviktspatienter (dvs. hos patienter utan kända ventrikulära arytmier) studerades i COMPANION-studien (Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure) och i SCD-HeFT-studien (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial). Båda studierna omfattade mestadels yngre patienter, och i båda studierna fanns det en tendens till en mindre effekt hos de äldre deltagarna, trots att de var högt selekterade. Det finns därför få belägg för att stödja profylaktisk implantation av ICD:er hos patienter som är äldre än 75 år.
Faktum är att implantation av en ICD, även om den förlänger livet, kan minska livskvaliteten, till exempel genom att öka bördan (eller rädslan) för olämpliga chocker, vilket drabbar en betydande del av patienterna. Om de konfronteras med de terapeutiska alternativen kan det hända att många äldre patienter lägger större vikt vid livskvalitet än vid att förlänga livet i sig. Detta bör man ha i åtanke när man hanterar alla aspekter av behandling av hjärtsvikt hos äldre patienter, men det kan vara särskilt relevant när det gäller profylaktisk ICD-behandling, som ”bara” ger förlängd överlevnad men ingen förbättring av symtomen. Det är viktigt att betona att äldre patienters preferenser när det gäller livsförlängande åtgärder är mycket varierande, och en grundlig diskussion om dessa frågor med varje patient är obligatorisk.27
Multidisciplinär intervention
Av de tidigare diskuterade uppgifterna framgår det tydligt att ett antal effektiva interventioner för att behandla hjärtsvikt har utvecklats under de senaste två decennierna. Flera studier har dock dokumenterat att långt ifrån alla patienter får adekvat vård.12 Äldre patienter tycks löpa störst risk för underbehandling.13 Därför behöver vi strategier för att se till att evidensbaserad behandling genomförs för alla hjärtsviktspatienter.
För detta ändamål har särskilda kliniker utvecklats, ofta med en specialiserad sjuksköterska som nyckelresurs. Dessa hjärtsviktskliniker har olika utformning, men det allmänna målet är att ge optimal medicinsk vård och stöd till hjärtsviktspatienter. En läkare för hjärtsvikt bör delta i vårdprocessen men behöver inte träffa patienterna vid alla besök på kliniken. Helst bör en sjukgymnast, en dietist och kanske en psykolog vara knutna till programmet. Sådana program har visat sig vara effektiva när det gäller att förhindra återinläggning för hjärtsvikt jämfört med sedvanlig vård i flera randomiserade prövningar.28 Många av dessa prövningar riktade sig specifikt till äldre patienter, med en medelålder över 70 år i majoriteten av studierna. I pågående försök kommer man att utvärdera om hembesök av hjärtsviktssjuksköterskor är effektivare än enbart klinikbehandling, ett alternativ som kan vara särskilt attraktivt för äldre patienter med avancerad hjärtsvikt som kan ha svårt att besöka kliniken regelbundet.29
Prognos
Prognosen för hjärtsviktspatienter har förbättrats under de senaste decennierna,30 men förbättringen har varit mindre uttalad i den äldre populationen.31 Det är inte förvånande att stigande ålder har en oberoende, negativ effekt på både kort- och långsiktig prognos vid hjärtsvikt, och prognosen för äldre patienter med hjärtsvikt är allvarlig.
I en nyligen genomförd studie rapporterades att patienter som lagts in på sjukhus med måttlig systolisk hjärtsvikt hade en förväntad överlevnadstid i median på 2,4 år om de var mellan 71 och 80 år och 1,4 år om de var 80 år eller äldre.13 Hos patienter med mer avancerad systolisk dysfunktion var den förväntade livslängden ännu kortare. Det är tänkbart att prognosen för äldre hjärtsviktspatienter kommer att förbättras om evidensbaserad behandling också tillämpas i stor utsträckning i denna patientpopulation.
Slutsats
Hjärtsvikt är ett stort medicinskt problem i den äldre befolkningen. Med tanke på den förutspådda demografiska utvecklingen i västvärlden kommer sjukdomen inte bara att vara ett problem för enskilda patienter, utan den kommer också att ha en stor inverkan på hälso- och sjukvårdssystemet och den framtida socioekonomin. Det verkar som om de många tillgängliga behandlingsalternativen också är effektiva hos äldre hjärtsviktspatienter, men det krävs ofta försiktighet, eftersom risken för biverkningar kan öka i denna population. Det behövs strategier för att säkerställa genomförandet av evidensbaserad behandling hos äldre patienter med hjärtsvikt. Specialiserade hjärtsviktskliniker som förlitar sig på hjärtsviktssjuksköterskor kan utgöra en möjlig lösning, och främjandet av sådana program bör uppmuntras.