Alai

Punkt/kontrapunkt

Gästdiskutanter: Sayed E Wahezi, MD, Andrew Lederman, MD, Eric H Elowitz, MD Redaktör: Vad är radikulopati?

Radikulopati är ett tillstånd som orsakas av en komprimerad eller irriterad nerv i ryggraden som kan orsaka smärta, domningar, stickningar eller svaghet längs nervens väg. Radikulopati kan uppstå i vilken del av ryggraden som helst, men det är vanligast i ländryggen (lumbal radikulopati) och nacken (cervikal radikulopati). Patienter som utför tungt arbete eller utövar kontaktsporter är mer benägna att utveckla radikulopati än de som har en mer stillasittande livsstil.

Ryggmärgsskivorna ligger mellan varje kotpelare i ryggraden och fungerar som stötdämpare när kroppen rör sig. En disk består av en hård fibrös yttre yta med en mjuk, gelliknande inre substans.

En kraftfull rörelse kan skada ländryggsskivorna, eller upprepad belastning kan gradvis skada dem med tiden. Vid en lindrig skada kan disken sträckas eller klämmas. Vid en allvarligare skada kan den yttre ytan försvagas, vilket gör att substansen inuti kan tryckas mot utsidan. Detta kallas utbuktning eller diskbråck. Diskbråck minskar utrymmet i ryggradskanalen och komprimerar den utgående nerven. Läkare kallar detta för ”mekanisk radikulopati.”

Med ytterligare skador kan den yttre ytan rivas och diskvätskan inuti kan läcka ut. Denna reva kallas fullständig herniation eller extrusion. Diskmaterialet kan då irritera närliggande nerver (så kallad inflammatorisk neurit) när de lämnar ryggmärgen. Läkare kallar detta tillstånd för ”kemisk radikulopati.”

Hur diagnostiseras radikulopati?

Diagnosen av radikulopati börjar med en anamnes och fysisk undersökning. Under anamnesen ställer läkaren frågor om typ och lokalisering av symtomen, hur länge de har funnits och vad som gör dem bättre och sämre.

Genom att känna till den exakta lokaliseringen av patientens symtom försöker läkaren fastställa vilken nerv som är ansvarig. Neurologiska tester utförs för att fastställa förlust av känsel och motorisk funktion. Onormala reflexer och muskelsvaghet kan tyda på en källa till radikulopati. Avbildning kan också göras.

På röntgenbilder kan man ofta se förekomsten av trauma eller artros och tidiga tecken på tumör eller infektion. En magnetresonanstomografi (MRI) eller datoriserad axialtomografi (CAT) tittar på de mjuka vävnaderna, nerverna, musklerna etc. runt ryggraden för att fastställa eventuell kompression av nerverna. I vissa fall kan läkaren beställa ett elektromyogram (EMG), som kan visa om det finns skador på nerverna.

Hur behandlas radikulopati?

De flesta symtom på radikulopati försvinner med konservativ behandling – till exempel antiinflammatoriska läkemedel, sjukgymnastik, kiropraktisk behandling och att man undviker aktiviteter som belastar nacken eller ryggen. Symtomen förbättras ofta inom 6 veckor till 3 månader. Om radikulopatisymptomen inte förbättras med konservativ behandling kan patienterna ha nytta av en epidural steroidinjektion (ESI), som minskar inflammationen och irritationen av nerven. Läs mer om ESI.

Om symtomen fortsätter trots alla ovanstående behandlingsalternativ kan kirurgi vara ett alternativ. Målet med operationen är att ta bort kompressionen från den drabbade nerven. Beroende på orsaken till radikulopatin kan detta göras genom en diskektomi eller mikrodiskektomi. Vid en diskektomi avlägsnas den del av disken som har gått ut och som komprimerar en nerv. Vid en mikro-diskektomi (eller mikrodekompression) vid ryggkirurgi avlägsnas en liten del av disken och diskmaterialet som trycker på nervroten för att ge mer utrymme åt nerven att läka.

I juniutgåvan 2015 av Pain Management & Rehabilitation Journal delade tre läkare med sig av olika uppfattningar om behandling av lumbosakral radikulopati med muskelsvaghet och förlust av reflexer. Här presenteras ett patientfall, följt av en debatt om den bästa behandlingsplanen. Doktorerna Sayed Wahezi och Andrew Lederman kommer att argumentera för att en konservativ behandlingsplan kommer att hjälpa patienten att återfå full funktion. Dr Eric H Elowitz föreslår att kirurgi kommer att ge det bästa resultatet.

Logans behandlingsplan kan diskuteras eftersom aktuell forskning stöder både icke-kirurgiska och kirurgiska ingrepp.

Logan har en ihållande svaghet och hans smärta håller på att försvinna. Vi rekommenderar en ESI eftersom Logan sannolikt har kemisk radikulit. De smärtsamma symtomen har redan avtagit, och motorisk återhämtning kommer sannolikt att följa. Om en komprimerad nerv var orsaken skulle smärtan sannolikt bestå.

En utbuktande disk är ett inneslutet diskbråck, medan ett komplett diskbråck är extruderande (eller läckande). Vid ett extruderande diskbråck skapar den gelatinösa kärnan inte någon betydande nervkompression, utan snarare en kemisk irritation. Upplösning av symtomen kan ske på egen hand eller med ESI, men studier visar att patienter med komplett diskbråck har större chans till återhämtning än de med utbuktande diskar.

Logans fall är ett exempel på ett komplett diskbråck. Diskbråcket är orsaken till Logans muskelsvaghet. Att förstå sammansättningen av det utsprängda diskmaterialet är avgörande för att förstå vårt fall.

Det utsprängda diskmaterialet är i första hand den gelliknande substans som dämpar kotorna. På grund av sin kemiska sammansättning främjar detta material inflammation. När det kommer i kontakt med nervroten uppstår nervsmärta. Vi kommer att visa att Logans symtom tyder på kemisk radikulit som orsak till hans radikulopati.

Som i Logans fall orsakas radikulopati med muskelsvaghet troligen av defekt nervledning. Kemisk radikulit orsakar nervskador på grund av den direkta kontakten mellan det tjocka diskmaterialet och nerverna, vilket orsakar inflammation och minskar den normala nervöverföringen. Nerven läker när diskbråcket drar sig tillbaka från nerven och de kemiska irriterande ämnena försvinner. Kemisk radikulit svarar vanligtvis bra på konservativ behandling, medan mekanisk radikulit kanske inte gör det.

En komplett diskbråck, som i Logans fall, förbättras ofta utan operation på grund av att diskmaterialet absorberas tillbaka i kroppen. I klinisk praxis orsakas de flesta diskbråck med muskelsvaghet av inflammerade nerver, snarare än av kompression. Faktum är att de flesta patienters symtom förbättras med enbart konservativ behandling. Även om förekomsten av muskelsvaghet till följd av ett diskbråck kan vara ett tecken på allvarlighetsgrad, stöder litteraturen inte entydigt det omedelbara behovet av kirurgi.

Epidurala steroidinjektioner (ESI), sjukgymnastik och orala antiinflammatoriska läkemedel är nödvändiga vid behandling av kemisk radikulopati eftersom de alla bidrar till att minska inflammation. ESI minskar den kemiska irritationen av närliggande nervrötter.

Vissa utredare har till och med visat att ESI är effektiva utan steroider, vilket stödjer teorin om att utspädning eller ”tvättning” av inflammationsframkallande material i anslutning till en nerv också skulle kunna minska symtomen. Fysioterapi kan förbättra blodflödet i ryggraden samt cerebrospinalflödet, vilket bidrar till konceptet med utspolning. Slutligen förbättrar orala antiinflammatoriska läkemedel den lokala inflammationen.

Beslutet om att utföra en operation är ett kliniskt beslut; vi måste ta hänsyn till typen av herniation, partiell eller fullständig herniation, samt patientens smärttillstånd. Bevisen talar för en prövning av konservativ terapi vid mild svaghet (mer än 3 av 5) innan man överväger kirurgi, eftersom varaktigheten av symtomen före operationen inte ändrar hastigheten av den postoperativa motoriska återhämtningen.

I Logans fall har han kemisk radikulit med mild muskelsvaghet. Hans MRT, som visar en diskextrusion, och hans smärta som försvann av sig själv, stöder båda denna diagnos. En ESI kan minska den lokala inflammationen, vilket i slutändan leder till att hans kemiska radikulit försvinner.

I vår nuvarande miljö med kostnadsmedveten medicin måste vi ta hänsyn till kostnaden för de tjänster vi erbjuder våra patienter. En kostnadsanalys som görs i förhållande till varandra gynnar konservativa, icke-kirurgiska behandlingar, inklusive ESI, sjukgymnastik och eventuellt orala mediciner, för den här patienten.

Skivextrusioner förbättras ofta på egen hand, så Logans fall är inte ovanligt. En prövning av ESI har större chans att förbättra resultaten på kort sikt än att försämra resultaten på lång sikt. Dessutom stöder Logans andra faktorer konservativ behandling: ung ålder, nya symtom, lätt muskelsvaghet och det begränsade antalet muskler som är involverade, allt talar för en god prognos utan kirurgiskt ingrepp.

Om vi behandlade den här patienten skulle vi noga övervaka Logans svaghet och planera in Logan för en ESI. Vid denna tidpunkt är vi bekväma med att övervaka Logans neurologiska funktion, och om det inte sker någon återgång av styrka eller till och med progression av svaghet under de efterföljande 4-6 veckorna skulle vi då överväga kirurgi.

Hanteringen av Logans tillstånd kan vara ganska kontroversiell. Även om hans muskelsvaghet ibland kan verka trivial för undersökaren kan den ha en negativ inverkan på funktion och självbild hos aktiva patienter. Diskbråck i ländryggen, ett av de vanligaste problemen som läkare ser, kan ge upphov till ryggsmärta och andra symtom, bland annat smärta i nedre extremiteterna, domningar och svaghet.

Behandlingsrekommendationerna för en patient med diskbråck baseras på den inledande fysiska undersökningen, samt MRT-bilder. De terapeutiska alternativen omfattar sjukgymnastik, EPI, orala steroidala och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel samt kirurgi. Även om diskbråck i ländryggen är vanligt förekommande finns det ingen standard för tidpunkten och ordningen för dessa terapeutiska alternativ.

Logan är en ung, aktiv man med radikulopati. Han kan inte utföra en enbent hälhöjning och hans MRT-undersökning visar på ett extruderat diskbråck med kompression av S1-nervroten. Patienter med muskelsvaghet är helt klart ett större behandlingsproblem än de som enbart har smärta. Logan har faktiskt inte längre någon smärta. Vid behandling av patienter med diskbråck och radikulopati kan målen för behandlingen variera. Patientens förväntningar, ålder och aktivitetsnivå spelar alla in i den föreslagna behandlingen.

Och även om de flesta patienter med diskbråck initialt bör behandlas icke-kirurgiskt kan ett tidigt kirurgiskt ingrepp vara indicerat hos utvalda patienter. Jag anser att i Logans fall skulle en minimalt invasiv mikrodiskektomi vara den bästa behandlingen.

Det finns en betydande variation i antalet diskektomier. Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) utvärderade effekten av kirurgi hos patienter med diskbråck i ländryggen. Patienter som var berättigade till stöd tilldelades antingen kirurgiska eller icke-kirurgiska behandlingsgrupper, men patienterna kunde dock byta mellan grupperna. Patienterna i både de icke-kirurgiska grupperna och i operationsgrupperna uppnådde en avsevärd förbättring under två år. En uppföljningsstudie av patienterna efter 4 år visade att de som genomgick operation uppnådde större förbättring än de patienter som inte genomgick operation.

I vårt scenario har Logan muskelsvaghet orsakad av extruderad diskbråck. Det finns få studier i litteraturen som specifikt behandlar tidpunkten för operation hos sådana patienter. Studier har utvärderat återhämtningen av motorisk funktion efter en mikrodiskektomi.
Totalt sett var det en fullständig återhämtning av muskelstyrkan hos 84 % av patienterna med mild muskelsvaghet och 61 % med allvarlig muskelsvaghet. När det gäller tidpunkten för operationen hade alla patienter med ett allvarligt underskott som opererades inom en månad efter det att svagheten uppstod en fullständig återhämtning till skillnad från de som opererades efter 70 dagar, där de flesta hade en ofullständig återhämtning av muskelstyrkan. Detta resultat skulle tala för tidig kirurgi hos patienter med ett allvarligt underskott.

En genomgång av patienter med muskelsvaghet som genomgått kirurgi visade en signifikant förbättring av styrkan. Maximal återhämtning skedde inom 6 veckor hos de flesta patienterna.

När jag utvärderar patienter med radikulopati och muskelsvaghet tar jag hänsyn till flera faktorer. Helt klart måste graden av svaghet samt dess funktionella inverkan på Logan vägas in. Man kan anta att Logan är en ung man som fungerar på hög nivå och som skulle tycka att även en mild kvarstående muskelsvaghet och förlust av reflexer är otillfredsställande. Hos en sådan patient skulle jag vara mycket mer benägen att rekommendera operation tidigare än senare för att dekomprimera nervroten.

En annan faktor är MRT-fynden. Jag skulle mer luta åt tidig kirurgi hos patienter med diskbråck eller ett extruderat fragment som orsakar betydande kompression av nervroten. Hos patienter med mindre diskbråck eller mindre uppenbar nervrotskompression skulle jag känna mig mer bekväm med icke-kirurgiska åtgärder inledningsvis.

En annan faktor som talar för kirurgi i Logans fall är den säkra och minimalt invasiva karaktären hos dagens mikrodiskektomier. Denna operation tillhandahålls i öppen vård och de flesta patienter kan återgå till arbetet inom en vecka. Återfallsfrekvensen är låg, i allmänhet i intervallet 3-5 procent, och komplikationsfrekvensen är ytterst acceptabel.

Det är uppenbart att behandlingen av alla patienter med diskbråck i ländryggen måste anpassas till deras kliniska presentation och med ett tydligt mål i åtanke. För Logan skulle målet vara en förbättring av hans motoriska styrka för att förhindra permanent funktionsnedsättning. Jag skulle därför rekommendera en tidig mikrodiskektomi i stället för icke-kirurgisk behandling för att maximera hans chans till fullständig återhämtning. Med en tidig dekompression får nervroten möjlighet att läka och efterföljande behandling, t.ex. sjukgymnastik, kan ha större chans att lyckas med att återfå hans styrka. I slutändan skulle beslutet behöva delas mellan de inblandade läkarna och Logan med en tydlig förståelse för behandlingsmålen.

Nyckelord

Komprimerad nerv: Ibland kallas detta tillstånd för en klämd nerv och orsakas när om en spinalskiva försvagas eller går sönder och sätter tryck på en spinalnerv.

Motorisk funktion: Nervens förmåga att förmedla sensoriska och motoriska impulser till kroppen.

Radikulit: Terminologi som används för att beskriva de neurologiska symtom som upplevs när en nerv kläms, komprimeras, irriteras eller inflammeras.

Radikulopati: En uppsättning tillstånd där en eller flera inte fungerar korrekt, vilket resulterar i smärta, svaghet, domningar eller svårigheter att kontrollera specifika muskler.

Ryggmärgsnerven: En nerv som överför motoriska, sensoriska och autonoma signaler mellan ryggmärgen och kroppen. Det finns 31 par spinalnerver, en på varje sida av kotpelaren.

Verkärnor: De ben som utgör ryggraden. Mellan varje kotpelare ligger en disk.