Kronisk irritation, klåda och smärta beror endast sällan på infektion. Dessa symtom orsakas oftare av dermatoser, vaginala avvikelser och smärtsyndrom som kan vara svåra att diagnostisera. En noggrann utvärdering bör inkludera en våtmontering och odling för att utesluta infektion som orsak så att rätt diagnos kan fastställas och behandlas.
I del 2 av denna tvådelade serie fokuserar vi på fem fall av vulvära dermatologiska störningar:
- atrofisk vagina
- irriterande och allergisk kontaktdermatit
- komplex vulvar aftos
- desquamativ inflammatorisk vaginit
- invers psoriasis.
FAKUS 1. INTROITAL BRÄNNING OCH RÄDSLA FÖR BRÖSTKANCER
En 56-årig kvinna besöker din mottagning för behandling av en nyligen uppkommen brännande känsla i introitalen vid sexuell aktivitet. Hon rapporterar att hennes kommersiella glidmedel orsakar irritation. Lokal och oral svampdödande behandling har inte varit fördelaktig. Hon har en stark familjehistoria av bröstcancer.
Vid undersökning uppvisar hon små, släta små blygdläppar och upplever smärta när en bomullspinne trycks mot vestibulum. Vaginan är också slät, med sparsamt med sekret. Mikroskopiskt är dessa sekret nästan acellulära, utan någon ökning av vita blodkroppar och utan clue-celler, jästformer eller laktobaciller. pH är högre än 6,5 och de flesta epitelcellerna är parabasala ( FIGUR 1 ).
Du ordinerar aktuell östradiolkräm för vaginal användning tre nätter i veckan, men när patienten återkommer 1 månad senare är hennes tillstånd oförändrat. Hon förklarar att hon aldrig använde krämen efter att ha läst bipacksedeln, som rapporterar en risk för bröstcancer.
Diagnos: Atrofisk vagina (inte atrofisk vaginit, eftersom det inte finns någon ökning av vita blodkroppar).
Behandling: Åter östrogenisering bör lindra hennes symtom.
Det finns flera alternativ för lokal östrogenersättning. Krämer inkluderar östradiol (Estrace) och konjugerat hästöstrogen (Premarin), varav den sistnämnda är tveklöst något mer irriterande. Dessa förskrivs med en startdos på 1 g i slidan tre nätter i veckan. Efter flera veckor kan de titreras till den lägsta frekvens som kontrollerar symtomen.
Risken för vaginal candidiasis är ganska hög under de första två eller tre veckorna av återöstrogenisering, så patienterna bör varnas för denna möjlighet. Överväg också profylaktisk veckovis flukonazol eller ett azol-suppositorium två eller tre gånger i veckan under de första veckorna. Estradioltabletter (Vagifem) som sätts in i slidan är effektiva, mindre kladdiga och dyrare, liksom östradiolringen (Estring), som sätts in och byts kvartalsvis.
Det är inte ovanligt att en kvinna av rädsla undviker att använda aktuellt östrogen, eller att hon använder otillräckliga mängder endast på vulvan, eller att hon bara använder det i en eller två veckor. 1
Kvinnor bör planeras för ett återbesök för att försäkra sig om att de har använt östrogenet, att deras våta mount har normaliserats och att obehaget har försvunnit.
Relaterad artikel: Din menopausala patients bröstbiopsi avslöjar atypisk hyperplasi. JoAnn V. Pinkerton, MD (Cases in Menopause; maj 2013)
När en kvinna är ovillig att använda lokalt östrogen
Vi råder kvinnor att små doser av vaginalt östrogen som används under begränsade tidsperioder sannolikt inte påverkar deras risk för bröstcancer och att det är den mest effektiva behandlingen för symtom på atrofi. Vanligtvis är denna förklaring tillräcklig för att lugna en kvinna om att lokalt östrogen är säkert. Annars kan användning av kommersiella personliga smörjmedel (silikonbaserade smörjmedel tolereras väl) och fuktighetskrämer som Replens och RePhresh vara betryggande.