Alai

INLEDNING

Dialysdosen påverkar överlevnaden hos hemodialyspatienter1,2 och har betraktats som den främsta orsaken till dödlighet hos patienter i USA, jämfört med Europa och Japan.3 Den var en bra markör för adekvat dialys,4 inte bara som en isolerad faktor, eftersom den också påverkar korrigering av anemi,5 näringsstatus6 och kontroll av blodtrycket,7 bland annat.

Enligt en multicentrisk amerikansk studie var de nuvarande dosrekommendationerna Kt/V > 1,3 och ureareduktion (URR) > 70 %.1 Dessa siffror stöddes av de viktigaste internationella (K-DOQI8 och europeiska guider9) och nationella riktlinjerna.10

Genom att använda biosensorer som är inbyggda i vissa dialysmonitorer kan den effektiva jondialysen mätas med nuvarande teknik. Detta motsvarade ureaclearance, vilket multiplicerat med sessionens längd ger oss Kt-värdet.11

Lowrie et al.12 föreslog 1999 Kt som en markör för dialysdos och mortalitetsindikator, och de rekommenderade en minsta Kt på 40-45l för kvinnor och 45-50l för män. I en studie med 3 009 patienter13 observerade de en J-formad överlevnadskurva när de fördelade patienterna i kvintiler enligt deras urea-reduktionsgrad (URR). När Kt användes var kurvan nedåtgående, det vill säga en större Kt korrelerar med större överlevnad. I en senare studie14 kunde samma författare korrelera olika värden på nödvändig Kt med kroppsyta, med hänsyn till antropometriska skillnader mellan försökspersoner av samma kön. En av fördelarna med Kt som markör för dialysdosen var möjligheten att bestämma Kt i realtid, vid varje dialystillfälle, eftersom det var ett specifikt mått på dialysdosen och inte påverkades av distributionsvolymen och därför var oberoende av den undernäring som förekommer hos en stor andel av hemodialyspatienterna16 .

Nyligen identifierade Maduell et al.17 Kt för kroppsytan (BSA) som en mer krävande parameter än Kt/V och ureareduktionskvoten (URR) för att fastställa en adekvat dialysdos, eftersom 100 % av deras urval uppfyllde kriterierna för god dialys i förhållande till Kt/V och URR, medan 31 % av studiepopulationen inte uppnådde optimal Kt efter kön och endast 43 % när den anpassades till kroppsytan (BSA). Dessa uppgifter stämmer överens med våra resultat18 när det gäller Kt per kön.

I kvalitetsriktlinjerna från det spanska nefrologisällskapet (SEN)19 rekommenderas att > 80 % av patienterna uppnår Kt/V-värden > 1,3 som en standardregel för kvalitet. Alcoy20 och hans grupp anser att detta bör vara 85 %.

Syftet med denna studie var att fastställa möjligheten att uppfylla de strängaste kvalitetsnormerna för lämplig hemodialys (> 85 % av patienterna) genom att använda Kt som ett mått på dialysdosen.

MATERIAL OCH METODER

Detta var en prospektiv studie som utfördes i en population som genomgick hemodialys i vårt sjukvårdsområde. Kriterierna för inklusion var följande: CKD-patienter som genomgår behandling med hemodialys i vårt sjukvårdsområde, 18 år eller äldre och undertecknande av ett informerat samtycke. Uteslutningskriterier var: hemodialys i mindre än en månad och att ha en tillfällig kateter.

Kt mättes hos alla patienter som ingick i studien genom jondialys (OCM Fresenius Medical Care Therapeutic System 5008) under tre på varandra följande sessioner under månadens andra vecka, vid 0, 2, 4, 6, 8, 10, 12 och 14 månader. Typ av hemodialys, tid på hemodialys, dialysator och blodflöde bestämdes hos alla patienter för att uppnå Kt-målet (från 0-14 månader beroende på kön, och från månad 4 till slutet anpassat till BSA).

Alla hemodialystillfällen utfördes med en Helixone®-dialysator med en yta på 1,3 till 1,6 m2. När det gäller studiens primära variabler var dessa Kt (genomsnitt av tre på varandra följande dialystillfällen) och andelen patienter som uppnådde optimal Kt per kön (0-14 månader) och kroppsyta (BSA) (4-14 månader). Baserat på Kt-resultaten per kön betraktades detta som optimalt när det var > 50 liter hos män och > 45 liter hos kvinnor. BSA Kt ansågs optimalt när det var > till de värden som fastställts i referenstabellerna.14

De sekundära variablerna var demografiska variabler (ålder, kön, tid och etiologi för terminal njursvikt) och variabler relaterade till dialys: vaskulär access (inhemsk arteriovenös fistel, protesarteriovenös fistel eller permanent tunnelkateter), typ av hemodialys (konventionell och online hemodiafiltrering ), dialysator, effektiv tid och effektivt flöde (uppmätt med en 5008 Fresenius Medical Care monitor). Statistisk analys utfördes med statistikprogrammet SPSS 13.0 för Windows. Kvantitativa variabler uttrycktes som medelvärde, standardavvikelse och intervall. Kvalitativa variabler uttrycktes som frekvens och procentandel. Jämförelsen av hypoteser för kvantitativa variabler utfördes med Students t-test och variansanalys (ANOVA), och för kvalitativa variabler användes Pearsons chi kvadrat-test. A p

RESULTAT

Tabell 1 visar egenskaperna hos försökspersonerna i denna studie, utan signifikanta skillnader.

Under hela studien fann vi märkbara skillnader både i Kt (p

Under den fjärde månaden, när vi justerade Kt-data för kroppsyta, fanns det en signifikant minskning (p

Tabell 3 visar att andelen patienter i OLHDF ökade signifikant (p 2 under hela studien (p

När det gäller resultaten i undergruppen av patienter med en tunneliserad kateter (p = 0.001) ökade andelen patienter med en optimal Kt signifikant (36,4 och 61,1 % vid baslinjen respektive i slutet av studien). Under uppföljningsperioden ökade andelen patienter i OLHDF med 33,3 % och användningen av dialysatorer med större yta ökade med 52,4 %, utan några skillnader vad gäller effektiv tid och effektivt blodflöde.

DISKUSSION

I den här studien analyserar vi möjligheten att använda Kt som kvalitetsindikator för dialys, en mycket krävande17 markör, jämfört med de mest ambitiösa kvalitetsstandarderna.20,21 Många studier som har använt sig av jonisk dialys fastställer också Kt/V, och har erhållit en god korrelation både för hemodialys22,23 och hemodiafiltrering24 , även om de vanligtvis underskattar analytisk Kt/V beräknad med Daugirdas formel av andra generationen. V-värdena var inte exakta, vare sig de bestämdes med hjälp av antropometriska formler eller impedans.25

Det fanns en diskrepans mellan de olika sätten att beräkna dialysdosen. Därför fick 100 % av patienterna i Maduell et al.s serie17 en adekvat dialysdos med hjälp av Urea Reduction Rate (URR) och Kt/V, medan mer än 1/3 av urvalet var underdialyserat baserat på Kt. Liknande uppgifter rapporterades av vår grupp (8 % med låg Kt/V, 44 % enligt Kt18 ) och de grundläggande resultaten i denna studie (7 respektive 42 %). När man använde Kt/V som ett värde för att fastställa adekvat kvalitet fanns det dessutom en risk för att inte upptäcka subdialys, vilket skulle kunna påverka patienternas överlevnad negativt, med tanke på det samband som vissa författare funnit mellan underskott i liter Kt och relativ risk för död. Dödligheten ökade med 10 % hos patienter med 4-7 liter, 25 % hos patienter med 7-11 liter och 30 % hos patienter > 11 liter.15

Enligt resultaten av vår studie var den optimala Kt som mättes utifrån kroppsyta mer krävande än den som baserades på kön. Under den fjärde månaden uppnåddes således målet i nära 85 % när det gäller kön, med en nedgång på 17 % enligt BSA. Dessa uppgifter stämmer överens med de uppgifter som erhållits av Maduell et al.17 där procentandelen patienter med optimal Kt minskar med endast 12 %. Från denna månad och fram till slutet av uppföljningsperioden använde vi därför Kt enligt BSA. Dessa skillnader mellan de två olika sätten att klassificera Kt kan dock bero på antropometriska skillnader mellan individer av varje kön eller på skillnader mellan studiepopulationen och referenspopulationen.14

I både SEN:s riktlinjer för hemodialyscentra19 och förslaget till indikatorer för SEN:s kvalitetsstyrningsgrupp26 används Kt/V som en indikator för hemodialysens lämplighet, som mäts med hjälp av Daugirdas ekvation av andra generationen, och man rekommenderar ett värde som är högre än 1,3 hos minst 80 % av patienterna. I vissa studier har man nyligen föreslagit att referensstandarden ska höjas till 8520 och 88 %.21 Det är dock inte lätt att följa denna indikator. Resultaten av DOPPS-studien i Spanien27 visade att 36 % av patienterna hade situationer med subdialys. I 6 av 11 bestämningar i studien av Del Pozo et al.20 uppnåddes inte 85 %, och värdena låg under 80 % i 3 av dem. I detta fall hävdar författarna att en av orsakerna till detta var tillfälliga patienter och föreslår att Kt/V-indikatorn inte bör mätas hos patienter förrän de har varit mer än 3-4 månader i dialys.

De senaste resultaten av den multicentriska studien som fastställer SEN-kvalitetsindikatorer för det sista kvartalet 2007,21 och även data som publicerades i 2007 Annual Report ESRD Clinical Performance Measures Project i USA,28 med ett urval av mer än 8 400 patienter under det sista kvartalet 2006, visade dock på förbättrade resultat med en överensstämmelse på 88.1 respektive 90 %; resultat som bekräftades i den spanska studien från 2008 med en andel patienter som nådde målet på mer än 90 %.29

Resultaten av vår studie visar att det var möjligt att uppfylla detta krav på lämplig hemodialys och dialysdos med hjälp av Kt, med de fördelar som nämns ovan. Från och med den fjärde månaden och fram till slutet av uppföljningsperioden uppvisade därför mer än 85 % av våra patienter i hemodialys en optimal Kt enligt BSA, oberoende av tiden i hemodialys. För att uppnå detta var det nödvändigt att anpassa indikationerna för dialys för varje patient, särskilt med avseende på de faktorer som tydligt identifierats som nyckelelement för dialysdosen30 , t.ex. blodflöde, effektiv dialystid, dialysator och hemodialysteknik. En liten ökning av Qb (34,14 ml/min), av tiden för varje session (8,04 minuter), av dialysatorns yta (hos 24,1 % av patienterna) och av OLHDF som föreskriven teknik (hos 56,8 % av patienterna) har varit tillräcklig för att uppnå och bibehålla ett optimalt mål Kt. Procentandelen optimering från baslinjen till slutet av uppföljningen för Kt var 30,2 %, medan den för Kt/V var 4,1 %.

Europeiska riktlinjer,9 rekommenderar dialyssessioner på 4 timmars längd, med en frekvens på 3 sessioner per vecka; även om något kortare sessioner kan accepteras hos patienter med betydande kvarvarande njurfunktion och låg kroppsvikt utan tecken på undernäring. Även om endast 3 % av patienterna vid baslinjen och 2,2 % vid studiens slut hade ordinerats sessioner som var kortare än 240 minuter, reducerades den effektiva längden på sessionerna vanligtvis med moderna dialysmonitorer som avbryter dialysen för att utföra relevanta mätningar och som också har larm. Detta bör beaktas vid ordination av dialys.

Hemodialys med en central venkateter är på något sätt mindre effektiv jämfört med användning av en arteriovenös fistel, vilket innebär att det i många fall var nödvändigt att förlänga sessionens längd.31 När blodflödet var tillräckligt var det dock möjligt att uppnå det önskade målet, även med OLHDF.32 I vilket fall som helst, och trots ansträngningar för att uppnå en optimal dialys, hade i vår studie patienter med en tunneliserad kateter sämre resultat än befolkningen som helhet, och uppnådde en optimal Kt på 36,4 % vid baslinjen och 61,1 % i slutet av studien. Sammanfattningsvis, trots att Kt ansågs vara en lika krävande markör för dialysdosen som Kt/V, överensstämmer dess mätning som kvalitetsindikator med de högsta standarderna som garanterar en god hemodialysbehandling. Det var nödvändigt att genomföra studier för att fastställa optimal Kt beroende på kroppsyta och anpassa detta till vår befolknings egenskaper.

Tabell 1. Urvalets grundläggande och demografiska egenskaper

Tabell 2. Resultat av anpassning av dialysdoser