En arbetsgrupp inom European League Against Rheumatism (EULAR) undersökte data om säkerheten vid långtidsanvändning av glukokortikoider (GC) och drog slutsatsen att doser på 5 mg prednisonekvivalenter per dag generellt sett var säkra för patienter med reumatiska sjukdomar, medan doser på mer än 10 mg/dag var potentiellt skadliga. Säkerheten hos doser mellan 5 och 10 mg/dag beror på patientspecifika egenskaper.
Arbetsgruppen, som leddes av Cindy Strehl, MD, från avdelningen för reumatologi och klinisk immunologi, Charité universitetssjukhus, Berlin, Tyskland, sökte samförstånd om tillstånd för vilka långvarig GC-behandling ”har en acceptabelt låg risk för skada”. Detta sågs som ett steg mot ökad acceptans av långvariga lågdos-GCs vid behandling av kroniska inflammatoriska reumatiska sjukdomar. Arbetsgruppens rapport publicerades online den 1 mars i Annals of the Rheumatic Diseases.
Enligt författarna var de viktigaste områdena av oro GC-associerad osteoporos, hyperglykemi/diabetes mellitus, kardiovaskulära sjukdomar och infektioner. Arbetsgruppens överläggningar baserades på en systematisk litteratursökning, kritisk granskning och expertdiskussioner, som visade att bevisen för risken för skador i samband med långvarig GC-behandling ofta var behäftade med saknade studieresultat, motsägelsefulla data eller hög risk för bias. Arbetsgruppen definierade långvarig GC-användning som användning i minst 3 till 6 månader.
”Som en allmän regel minskar tidig diagnos, låg sjukdomsaktivitet, låg kumulativ glukokortikoiddos samt övervakning och behandling av ytterligare riskfaktorer och komorbiditeter den glukokortikoidassocierade skaderisken”, skriver författarna.
Arbetsgruppen konstaterar att äldre patienter har en högre risk än genomsnittet för GC-associerad osteoporos, liksom kvinnor och patienter med låg kroppsvikt, låg benmineraltäthet, förekomst av frakturer och osteoporos i familjen. Rekommenderade riskminskningsåtgärder är motion, tillräckligt vitamin-/kalciumintag och behandling med bisfosfonater, osteoanaboliska läkemedel eller selektiva östrogenreceptormodulatorer.
GC-associerad infektionsrisk är sannolikt ökad hos patienter som är äldre än 60 år, män och patienter med komorbiditeter som kronisk lung- eller hjärtsjukdom, perifer kärlsjukdom, diabetes mellitus hepatit C eller leukopeni, samt hos dem som tidigare haft allvarliga infektioner, enligt arbetsgruppen. Rekommenderade förebyggande åtgärder inkluderar screening för och vaccination mot infektionssjukdomar som influensa, lunginflammation och herpes zoster innan behandling med GC påbörjas.
GC tillför ytterligare en riskfaktor för utveckling av hyperglykemi/diabetes mellitus till den risk som utgörs av genetisk disposition, ålder och fetma, konstaterar författarna. För att minska risken rekommenderar de viktminskning, hälsosam kost, motion och hydroxiklorokin.
Kardiovaskulär sjukdom är en högre risk för patienter som är äldre, manliga, överviktiga, hypertoniska, diabetiska och/eller dyslipidemiska, och GC:er kan ytterligare öka den risken, enligt arbetsgruppen.
Det uppenbara sambandet mellan GC:er och kardiovaskulära sjukdomar kan dock delvis återspegla förväxling av indikation. ”Patienter med aktiv sjukdom, extraartikulära manifestationer och positiva reumatoida faktorer och/eller antikroppar mot citrullinerade proteiner har en ökad risk oavsett behandling. Patienter med hög sjukdomsaktivitet eller funktionsnedsättning har båda en ökad kardiovaskulär dödlighet och är mer benägna att behandlas med ,” skriver författarna.
De rekommenderade förebyggande åtgärderna för att skydda mot GC-inducerad kardiovaskulär sjukdom innefattar hälsosam kost, motion, natriumrestriktion och rökstopp, samt statiner, angiotensin-omvandlande enzymhämmare eller andra blodtryckssänkande läkemedel där det är indicerat.
Kenneth G. Saag, MD, som inte deltog i EULAR:s arbetsgrupp, sade till Medscape Medical News: ”Författarnas slutsatser i detta konsensusdokument är generellt sett logiska och rimliga: att GC-doser under 5 är generellt sett säkra, att GC-doser över 10 är generellt sett skadliga och att andra individuella patientfaktorer bör beaktas vid GC-doser mellan 5 och 10 mg/dag.”
Dr Saag sade att slutsatserna stämmer överens med det sätt på vilket de flesta reumatologer i USA praktiserar, liksom med de senaste rekommendationerna från American College of Rheumatology. Dr Saag är Jane Knight Lowe-professor, divisionen för klinisk immunologi och reumatologi, vice ordförande för medicinska institutionen och föreståndare för Center for Education and Research on Therapeutics, University of Alabama at Birmingham.
”Det finns en roll för GC:er, som vi vet att de vid reumatoid artrit kan modifiera sjukdomsutvecklingen. Författarna gjorde ett noggrant arbete med att lägga fram de vanligaste biverkningarna”, säger dr Saag.
Han påpekar också att den kommande studien Glucocorticoid Low-dose Outcome in Rheumatoid Arthritis Study (Gloria), som leds av en av författarna till EULAR:s arbetsgrupp, Maarten Boers, MD, bör ge vissa svar. Den randomiserade, placebokontrollerade studien kommer att behandla effekten och säkerheten av 5 mg/dag prednisolon hos 800 patienter med reumatoid artrit som är äldre än 65 år.
”Begränsningarna med tidigare kliniska prövningar av steroider är att de generellt sett har varit små och att de generellt sett inte har pågått … tillräckligt länge för att slutgiltigt kunna dra slutsatsen att dessa läkemedel antingen är säkra eller osäkra”, säger dr Saag. ”Vi har ingen tydlig överenskommelse bland reumatologer om vilka patienter som bör eller inte bör få steroider.”
Doyt L. Conn MD, som inte var involverad i EULAR:s arbetsgrupp, sade till Medscape Medical News: ”Jag tycker att det är rimligt att lågdos prednison bör användas vid tidig reumatoid artrit, med en lämplig .” Dr Conn är professor i medicin, Division of Rheumatology, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia,
Dr Conn och EULAR:s arbetsgrupp förespråkar båda en ökad användning av lågdos GC vid inflammatoriska reumatiska sjukdomar. Dr Conn hävdar i ett brev som publicerades online den 11 februari i Arthritis & Rheumatism att fördröjning av lågdos GC tills sjukdomsmodifierande antirheumatiska läkemedel eller biologisk monoterapi har visat sig otillräcklig, vilket rekommenderas i 2015 års riktlinjer från American College of Rheumatology, troligen kommer att vara mindre effektivt än att påbörja ett sjukdomsmodifierande antirheumatiskt läkemedel och lågdos prednison tillsammans.
Studien fick finansiellt stöd av EULAR. Olika studier av studiens författare avslöjade personliga arvoden, konsultarvoden, honorar, resekostnader eller bidragsstöd från Mundipharma International Ltd, Horizon Pharma och Sun, AbbVie, Bristol-Myers Squibb GmbH & Co. KGaA, Eli-Lilly and Company, Novartis och Roche Pharma AG, GSK, Servier, Sobi, Napp, Pfizer och Actelion. Dr Saag och Dr Conn har inte offentliggjort några relevanta ekonomiska relationer.
Ann Rheum Dis. Publicerad online den 1 mars 2016. Sammanfattning