Introduktion
Under de senaste åren har fler studier visat på betydelsen av ledningen aVR vid analysen av 12-ledarselektrokardiogrammet (EKG) hos patienter med akut kranskärlssyndrom (ACS). Dessa studier har visat att led aVR är en stark prediktor för ocklusion av vänster huvudkranskärl (LMCA) när den används isolerat eller tillsammans med andra ledningar. Studier har visat att förekomsten av samtidig ST-segmenthöjning (STE) i avledningarna aVR + aVL eller förekomsten av STE i aVR som överstiger mängden STE i avledning V1 är mycket specifik för LMCA-ocklusion hos patienter med ACS. Andra studier har diskuterat STE i ledningen aVR i mindre specifika termer och har helt enkelt nämnt att detta fynd indikerar antingen LMCA-ocklusion eller ocklusion av vänster främre artär, eller indikerar antingen LMCA-ocklusion eller trippelkärlssjukdom. Storleken på STE i ledningen aVR som anses vara signifikant är inkonsekvent bland dessa artiklar; vissa artiklar har utvärderat alla STE i aVR, medan andra har fokuserat på STE som är större än 1 mm. Denna skillnad kan förklara de varierande specificiteterna för LMCA-inblandning. Oavsett detta fortsätter litteraturen att med ökande konsekvens visa att STE i lead aVR hos patienter med ACS är förknippat med mer olycksbådande kranskärlsocklusioner. Patienter med LMCA-ocklusioner, ocklusioner i vänster främre artär eller trippelkärlsocklusioner har sämre prognos och kräver aggressivare omedelbar behandling och ofta bypass-kirurgi. Akutläkare som hittar EKG-prediktorer för något av dessa tre tillstånd hos sina patienter med ACS (oavsett om det rör sig om ST-segmenthöjningsinfarkt eller icke-STE ACS) gör klokt i att mobilisera resurser för snabb invasiv behandling. Eftersom många av dessa patienter kommer att behöva en koronar bypass-transplantation är det dessutom tillrådligt att avstå från klopidogrel. Nedan följer en sammanfattning av ytterligare en studie som kompletterar den litteratur som visar att STE i lead aVR förutsäger mer uttalade kranskärlsocklusioner och en sämre prognos.
Admission ST-segmenthöjning i lead aVR som faktor som förbättrar komplex riskstratifiering vid akuta kranskärlssyndrom
Szymanski FM, Grabowski M, Filipiak KJ, Karpinski G, Opolski G
Am J Emerg Med. 2008;26:408-412
Sammanfattning
Szymanski och medarbetare utvärderade sambandet mellan STE i lead aVR och dödlighet. Undersökarna bedömde 205 konsekutiva patienter med non-STEMI ACS för STE i lead aVR på minst 0,5 mm. Patienterna delades in i tre riskgrupper på grundval av deras TIMI-riskpoäng (Thrombolysis in Myocardial Infarction), ett validerat poängsystem för akut hjärtinfarkt som används för att bedöma 14-dagarsrisken för negativ utgång hos patienter som tas in med akut hjärtinfarkt. Patienter med låg risk hade 0-2 poäng, patienter med intermediär risk hade 3-4 poäng och högriskpatienter hade 5-7 poäng på TIMI-skalan. STE i led aVR hittades hos 114 patienter. Forskarna fann att förekomsten av STE i aVR var en stark och oberoende prediktor för 30-dagarsdödlighet (oddskvot, 7,8). Under denna 30-dagarsperiod dog 18 patienter (8,8 %). Av dem som dog hade 16 av 18 (88,9 %) STE i aVR jämfört med 98 av 187 (52,4 %) av de överlevande som hade STE i aVR. Mortaliteten ökade också med allvarlighetsgraden av STE i aVR. Mortaliteten var 2 av 91 (2,2 %) för patienter utan STE i aVR, 8 av 74 (10,8 %) för patienter med STE på 0,5 mm, 4 av 29 (13,8 %) för patienter med STE på 1 mm, 2 av 9 (22,2 %) för patienter med STE på 1,5-2,5 mm och 2 av 4 (50 %) för patienter med STE på ≥ 3 mm. Ökningarna i mortalitet var statistiskt signifikanta.
Vidare
När man beaktar TIMI-riskstratifieringspoängen upptäckte forskarna att patienter med STE i aVR, jämfört med patienter utan STE i aVR, hade högre dödlighet i lågriskgrupperna (18,5 % vs 0 %) och intermediärriskgrupperna (15,5 % vs 2,6 %). Författarna till studien drog slutsatsen att STE i lead aVR hos patienter med ACS var en bra prediktor för dödlighet på kort sikt och kunde användas synergistiskt med TIMI-poäng för tidig riskstratifiering. Den viktiga slutsatsen är enkel: När patienter med ACS, inklusive icke-STE ACS, uppvisar STE i lead aVR, måste aggressiviteten i den tidiga behandlingen ökas. Dessa patienter har mer komplexa kranskärlslesioner och kommer sannolikt att gynnas av tidigare invasiv behandling.
Abstract