Abstract
Mänsklig bröstcancer (MBC) är en sällsynt sjukdom och utgör mindre än 1 % av alla fall av bröstcancer. Även om MBC oftast presenteras med en palpabel massa kan underlåtenhet att känna igen betydelsen av andra symtom leda till att diagnosen fördröjs. Bröstvårtsutflöde (ND) är ett sällsynt symtom hos män, men det kan vara ett tecken på en underliggande malignitet. Vi presenterar två fall av (MBC) som uppvisar ND och betonar betydelsen av detta kliniska tecken vid misstanke om underliggande malignitet och en möjlighet till tidig diagnos. Vi diskuterar också den kliniska betydelsen av ND hos män i förhållande till aktuell litteratur.
1. Introduktion
Manlig bröstcancer (MBC) är en sällsynt sjukdom som står för mindre än 1 % av all bröstcancer . I centralafrikanska länder finns det en mycket högre andel fall av MBC men orsakerna till denna geografiska variation är oklara . Incidensen av både manlig och kvinnlig bröstcancer tycks öka. Denna trend kan helt enkelt återspegla den ökande förväntade livslängden, men det är troligt att det finns andra förklaringar. Den genomsnittliga åldern vid diagnosen av MBC är 68 år, vilket är äldre än den typiska presentationen av kvinnlig bröstcancer med en genomsnittsålder på 58 år. Dessutom har MBC en unimodal åldersfördelning till skillnad från kvinnlig bröstcancer som har en bimodal topp vid 52 och 71 års ålder. Detta beror inte nödvändigtvis på en biologisk orsak utan är troligen relaterat till att bröstscreening börjar användas hos kvinnor vid 50 års ålder.
Litteraturen om MBC är begränsad på grund av dess sällsynthet, och hanteringen baseras till stor del på evidens från data om kvinnlig bröstcancer. MBC är dock inte exakt samma sak som kvinnlig bröstcancer . Även om de flesta fall uppträder som en palpabel massa är det viktigt att vara medveten om andra tecken och symtom på MBC så att sjukdomen eventuellt kan upptäckas i ett tidigare skede och ge patienten en överlevnadsfördel . Ett sådant tecken på underliggande MBC är bröstvårtsutflöde (ND). Uppgifterna om ND hos män i den aktuella litteraturen är dock mycket begränsade. Vi presenterar två fall av MBC som uppvisar ND och diskuterar den kliniska betydelsen av detta tecken hos män.
2. Fallrapport
(1) En frisk 87-årig man presenterade sig med en tre månader lång historia av spontan, tydlig, vänstersidig ND. Det fanns en betydande familjehistoria av bröstcancer då en moster i moderns ålder och två systrar diagnostiserades i början av 60-talet. Vid undersökning hade han en fast, 2 cm stor massa i övre yttre kvadranten av vänster bröst. Det fanns inga sår i huden eller tättingar, ingen bröstvårtsinrullning och det fanns inga förstorade axillarlymfkörtlar. Utsöndringen kom från bröstvårtans mitt, och kliniskt var det inte möjligt att säga om den var uniduktal. Utsöndringen skickades för cytologi, och en kärnbiopsi av massan utfördes också. ND-cytologin var inte entydig utan visade inga tecken på epitelceller, men kärnbiopsin av knölen avslöjade förekomsten av invasivt adenokarcinom.
Efter rådgivning gick patienten vidare till mastektomi och axillär sentinell lymfkörtelbiopsi (SLNB). Histologin visade ett grad 2 invasivt papillärkarcinom 19 mm i maximal dimension, med tydliga marginaler. Ingen lymfkärlsinvasion sågs, och den ena SLNB var negativ för metastaserande tumör. Immunohistokemi visade att tumören var starkt östrogenreceptorpositiv (ER) utan HER2-överamplifiering. Patienten återhämtade sig bra efter operationen och fick adjuvant endokrin behandling med tamoxifen. På grund av hans starka familjehistoria erbjöds han genetisk rådgivning, men han vägrade och förblev frisk 2 år efter operationen.
(2) En 77-årig man presenterade sig med blodig ND och en knöl i vänster bröst i 6 veckor. Det fanns ingen historia av trauma och ingen familjehistoria med anmärkning. Vid undersökningen fanns det en sladdliknande massa under areolan som sträckte sig in i den övre yttre kvadranten av det vänstra bröstet, utan någon abnormitet i hud eller bröstvårta. Patienten genomgick en mammografi och en ultraljudsundersökning som båda gav starka indikationer på att massan var malign. ND-cytologin visade atypiska epitelceller. En kärnbiopsi av massan visade att det rörde sig om ett invasivt adenokarcinom. Patienten behandlades med mastektomi och SLNB. Histologin avslöjade ett invasivt duktalt karcinom av grad 2 med tydliga marginaler och utan lymfovaskulär invasion. En enda nod hämtades vid SLNB som var negativ för metastaserande karcinom. Immunohistokemi visade att tumören var ER-positiv. Han ordinerades adjuvant tamoxifen och förblev frisk 4 år efter operationen.
3. Diskussion
MBC diagnostiseras ofta i ett senare skede än hos kvinnor med mer än 40 % av männen som uppvisar sjukdom i stadium III eller IV . Publicerade serier har också konsekvent rapporterat långa mediantidsintervall mellan symtomdebut och diagnos av MBC . Långvarig symtomduration och avancerat stadium vid presentationen är viktigt eftersom det korrelerar med minskad överlevnad . Förseningar i diagnosen av MBC beror sannolikt på bristande medvetenhet om risken för MBC och de tecken och symtom som kan tyda på en underliggande malignitet. Även om den typiska presentationen av MBC hos 75 % av patienterna är en smärtfri, fast, retroareolär bröstknöl, är det viktigt att känna igen andra mindre uppenbara tecken och symtom på MBC, däribland bröstvårtans retraktion, sårbildning, Paget’s sjukdom i bröstvårtan, axillär lymfadenopati, bröstsmärta och ND .
ND är ett ovanligt klagomål hos män och publicerade uppgifter är begränsade. Morrogh och King från Memorial Sloane Kettering Centre, New York, presenterar den enda betydande serien av MBC-patienter som uppvisar ND . De fann att av 430 patienter som under en tioårsperiod presenterades till deras institution med ND var endast 3 % män. 57 % av dessa män som fick ND hade dock en underliggande malignitet. Detta står i kontrast till den kvinnliga populationen där endast 16 % av patienterna med ND hade en underliggande malignitet. Andra mindre studier som undersöker förekomsten av ND i samband med en palpabel massa har visat på cancerfrekvenser på mellan 15 och 75 %. Även om ND i det manliga bröstet är ovanligt, är det därför motiverat med en noggrann utvärdering på grund av det starka sambandet med underliggande malignitet.
Morrogh och King fann också en betydande fördröjning av presentationen hos män som presenterar sig med ND jämfört med dem som presenterar sig med en palpabel massa. Mediantiden mellan symtomdebut och diagnos var 16 veckor för patienter med ND och 3 veckor för patienter med palpabel massa, vilket ger en möjlighet att om denna grupp hade insett betydelsen av ND kan de ha presenterat sig i ett tidigare skede.
För en man med ND följer den diagnostiska vägen samma principer som för bröstcancer hos kvinnor, som bygger på en trippelbedömning. Klinisk misstanke om malignitet bekräftas genom klinisk undersökning. Ungefär hälften av männen med ett primärt klagomål på ND har en underliggande palpabel massa . Ytterligare undersökningar som mammografi och riktat ultraljud kan bidra till diagnosen. Den definitiva diagnosen är dock beroende av en patologisk bedömning, antingen med hjälp av cytologi av bröstvårtsvätska, fin nålsaspirationscytologi eller kärnbiopsi av en massa.
Användningen av bröstvårtsvätskecytologi för att skilja mellan patienter med cancer och patienter med en godartad ND har varit föremål för en pågående debatt. Aktuella uppgifter tyder på att ND-cytologisk undersökning endast är användbar när den är positiv och kan ha en falsk-negativ frekvens för cancer på upp till 50 % . Hos våra två patienter genomgick båda ND-cytologi, och cytologin upptäckte misstänkta maligna epitelceller hos en av de två patienterna. Även om det finns fallrapporter som beskriver diagnosen MBC på grundval av enbart bröstvårtscytologi , är den övergripande kliniska nyttan av denna undersökning tveksam.
Och även om en stor andel av de manliga patienter som uppvisar ND kommer att ha en underliggande malignitet, har cirka 43 % en godartad orsak till sin ND . Ett antal godartade orsaker till manlig ND har beskrivits i litteraturen . Duct ectasia är en godartad utvidgning och förkortning av de terminala dukterna inom 3 cm från bröstvårtan. Det är en vanlig orsak till ND hos kvinnor och ökar med åldern, men är sällsynt i det manliga bröstet. Tedeschi och McCarthy rapporterade det första manliga fallet 1974 och sedan dess har endast en handfull fall rapporterats i litteraturen. Nyligen rapporterades duct ectasia hos en man i samband med infektion med humant immunbristvirus och Bechets sjukdom, vilket tyder på att en immunmekanism kan vara ansvarig. Papillom kännetecknas av att det bildas epitelvårdar som har både ett luminalt epitel- och ett yttre myoepitelcellskikt som stöds av en fibrovaskulär kärna. Epitelkomponenten kan genomgå ett spektrum av morfologiska förändringar som sträcker sig från metaplasi till hyperplasi, atypisk intraduktal hyperplasi och in situ-karcinom. Papillom är återigen vanligt i den kvinnliga befolkningen och den vanligaste orsaken till blodig ND, men endast en handfull fall som förekommer hos män har rapporterats i litteraturen . Senast har två fall av intracystiskt papillom som orsakat ND hos män med långvarig fenothiazinbehandling för schizofreni och förhöjda prolaktinnivåer rapporterats . Andra mer sällsynta orsaker till godartad ND hos män är fibrocystisk förändring, gynekomastia och olika typer av hudtumörer som uppstår i bröstvävnad.
Sammanfattningsvis är ND hos män sällsynt, men när den förekommer är sannolikheten för att det rör sig om en underliggande malignitet stor. I avsaknad av screeningmammografi förlitar vi oss på förekomsten av kliniska symtom för att upptäcka MBC. Prognosen bestäms till stor del av stadiet vid diagnosen; därför kan varje fördröjning av presentation eller diagnos minska överlevnaden. Genom att känna igen subtila kliniska kännetecken på tidig sjukdom, t.ex. ND, kan det finnas en möjlighet att förbättra resultaten för manliga patienter. En ökad medvetenhet om betydelsen av ND som ett viktigt symtom hos män måste därför lyftas fram för både läkare och patienter.