Hur har den fysiska undersökningen förändrats inom medicinen?
Verghese: Läkare förlitade sig en gång i tiden på de fem sinnena för att diagnostisera patienter. De använde syn, känsel, ljud och lukt för att bedöma hälsa och identifiera sjukdomar. I dag är medicinsk teknik ofta läkarens första diagnostiska verktyg.
Vilken betydelse har den fysiska undersökningen?
Verghese: Den enkla men viktiga processen att genomföra den fysiska undersökningen är en ”lågt hängande frukt”. I och med teknikens uppgång började man lägga mindre och mindre vikt vid det som uppenbarligen finns på kroppen och som man lätt kan diagnostisera. Vi tillbringar ofta så mycket tid med den där enheten i datorn, vad jag kallar iPatienten, att den riktiga patienten i sängen ofta blir lämnad att undra: ”Var är alla? Vad gör de? Jag har en känsla av att vi tillbringar mycket lite tid vid sängen.
Många av oss insåg att det fanns en klyfta mellan det som enligt journalen skulle ha gjorts på patienten och det faktiska utförandet av uppgiften. Det speglar ett ökande beroende av tekniken och att man endast ger en läpparnas bekännelse till den faktiska undersökningen av patienten. Det vore synd för oss att ha nått den här platsen där det enda sättet att ställa vissa diagnoser är att beställa dyra och avancerade tester när diagnosen egentligen fanns där hela tiden för oss att se.
Vad är konsekvenserna av brister i de fysiska undersökningarna?
Verghese: Det är vanligt med historier om chockerande medicinska misstag som inträffar på grund av att läkare missar något under en fysisk undersökning, eller glömmer att undersöka en patient överhuvudtaget. Alla läkare känner till dem. Jag ser det som min värsta mardröm, att en patient glider mellan mina händer med ett diagnostiserbart eller behandlingsbart tillstånd.
Ioannidis: Brister i den fysiska undersökningen är en källa till medicinska fel som kan förebyggas, och negativa händelser orsakas oftast av att man inte utför denna relevanta undersökning. Det har gjorts lite för att kvantifiera denna typ av medicinska fel. Som ett första steg mot att skapa en databaserad mätning av medicinska fel som beror på brister i den fysiska undersökningen har dr Verghese och jag publicerat en studie i American Journal of Medicine, som rapporterar om en samling av 208 sådana händelser och deras konsekvenser. Tillsammans med forskare från UCSF, Stanford och Tufts samlade vi in händelserna från svaren på enkäter som skickades till 5 000 läkare där vi bad om förstahandsberättelser om sådana medicinska fel. Orsaken till förbiseendena i de 208 svaren var oftast att man inte utförde den fysiska undersökningen alls – i 63 procent av fallen. Andra gånger orsakades felen av att man misstolkade eller förbisåg fysiska tecken.
Konsekvenserna av dessa mestadels undvikbara misstag varierade från missade eller försenade diagnoser hos 65 procent av patienterna, till felaktig diagnos hos 27 procent eller onödig behandling hos 18 procent. Vi talar om att missa saker som är mycket vanliga, en massa, eller ett ömma eller ett hjärtbrus eller något i lungorna, som leder dig in på fel väg. Detta är något som händer varje dag, och det är något som skulle kunna korrigeras i stor utsträckning.
Är praxis med fysiska undersökningar på väg att gå förlorad inom medicinen i dag?
Ioannidis: Jag tvivlar på att någon kommer att gå ut och säga att vi inte behöver ha fysiska undersökningar, men i verkligheten är detta något som tyvärr går förlorat. Läkare tror att det är okej att hoppa över eller skynda sig igenom den fysiska undersökningen, att röntgen eller datortomografi kommer att berätta allt. Men i verkligheten är det helt enkelt inte så.
Studiernas lista över 208 medicinska fel avslöjar många sådana fall. Till exempel missade en läkare ett utslag som tydde på bältros hos en patient som hade bröstsmärtor, vilket ledde till en onödig kranskärlsundersökning innan den korrekta diagnosen ställdes. En annan läkare missade ett ärr efter en gastrisk bypass-kirurgi, vilket skulle ha förklarat patientens undernäring, viktnedgång och en sällsynt vitaminbrist, vilket försenade behandlingen. Vad vi ser är att detta är misstag och fel som vilken läkare som helst kan göra. I många fall var det inte något fantasifullt tänkande; någon tittade bara inte efter.
För att få veta mer, gå till: http://www.amjmed.com/article/S0002-9343%2815%2900549-5/abstract.