Abstract
Colorectal cancer (CRC) är en av de vanligaste cancerformerna och den näst vanligaste orsaken till cancerrelaterade dödsfall (Jemal et al., 2011). Vanliga presentationer av CRC inkluderar förändringar i tarmvanor, viktnedgång och nedre gastrointestinal blödning. Vi rapporterar ett fall av en 74-årig man som presenterade sig med feber och smärta i högra övre kvadranten, med positivt Murphys tecken vid undersökningen. Fallet hanterades initialt med en rutinmässig kolecystektomi. Histologisk undersökning visade ett måttligt differentierat adenokarcinom med en överlagrad histologiskt bevisad akut akut akalkulös kolecystit. En datortomografi som gjordes efter operationen visade en cecal massa med retroperitoneal lymfadenopati. Biopsin av den cecaliska massan visade att det rörde sig om ett adenokarcinom i tjocktarmen. Vi känner inte till några liknande tidigare fall som rapporterats i engelsk litteratur.
1. Introduktion
CRC är den tredje vanligaste cancerformen hos män och den näst vanligaste hos kvinnor i världen . Omkring 20 % av patienterna kommer att ha fjärrmetastaser vid den första presentationen. Regionala lymfkörtlar, lever, lungor och peritoneum är vanliga metastaseringsställen för CRC .
Tarmkanalens venösa dränering sker genom portalcirkulationen. Därför är den första platsen för hematogen spridning av CRC vanligtvis levern, följt av lungor, ben och flera andra platser. Distala rektalcancrar kan dock metastasera initialt till lungorna genom den nedre rektalvenen, som dräneras till den nedre vena cava inferior snarare än till det portala venösa systemet .
I samband med litteratursökningen stötte vi på 2 fall av tvärgående tjocktarmscancer med metastasering till gallblåsan som maskerades som kolecystit .
2. Fallrapport
En 74-årig man med anamnes på stadium III av sigmoid adenokarcinom för 15 år sedan som behandlades med sigmoid kolektomi följt av adjuvant kemoterapi med 5-fluorouracil (5-FU) presenterade sig för sitt lokala sjukhus med akut förvärrad epigastrisk smärta i samband med illamående och kräkningar. Vid fysisk undersökning var patienten febril vid 38,5 °C, takykardisk och normotensiv. Bukundersökningen visade ömhet i högra övre delen av buken och stelhet i bukväggen med positivt Murphys tecken. Laboratorietester visade en hemoglobinhalt på 11,5 g/dl och ett antal vita blodkroppar på 16/μl med 80 % neutrofiler, och andra tester låg inom normalområdet (vilket inkluderade leverenzymer, bilirubin, LDH, lipas och amylas).
CA19-9 var förhöjt till 4945 IU/ml och CEA-nivån uppmättes till 24,11 μg/l.
Abdominal ultraljud visade ett slam och oregelbunden tjocklek på gallblåsan.
Patienten började omedelbart med intravenös bredspektrumantibiotika. Laporaskopisk kolecystektomi utfördes dagen efter intagningen. Tyvärr komplicerades det postoperativa förloppet av en septisk chock och krävde intensivvårdsinläggning i några dagar (figur 1). Den initiala patologin av gallblåsan visade ett måttligt differentierat adenokarcinom av okänd primärt ursprung som möjligen berodde på gallblåsans primärt ursprung. Ytterligare undersökningar visade en cecal massa med regional retroperitoneal lymfadenopati.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Patienten remitterades till vårt sjukhus där han fick en biopsi av den sistnämnda massan, och histopatologiresultatet stämde överens med ett måttligt differentierat adenocarcinom av kolonalt ursprung. En omfattande patologisk granskning av gallblåseprovet utfördes, och en ny undersökning och ytterligare immunohistokemisk analys inklusive epiteliala cytokeratiner 7 och 20 (CK7 och CK20) och homeoboxprotein-2 (CDX-2) gjordes. Tumörceller som isolerades från provet var positiva för CK20 och CDX-2 och negativa för CK7.
Vår patient bekräftades ha en metastaserande sjukdom från primärt kolon; därför påbörjades han palliativ behandling med capecitabin med signifikant symtomförbättring rapporterad efter två cykler. Han fortsätter att tolerera kemoterapi.
3. Diskussion
CRC är en av de vanligaste cancerformerna i världen. Patienter med högersidigt kolonadenokarcinom presenterar vanligen cachexia, viktminskning, anemi och positivt fekalt ockult blod till skillnad från patienter med vänstersidig tjocktarmscancer, som vanligen manifesterar sig med förändringar i tarmvanor, hematochezia och symtom på obstruktion.
Gallblåsan är en ytterst sällsynt plats för CRC-metastasering, och det är mycket få fall som har rapporterats. Tumörer som melanom kan dock metastasera till gallblåsan . Andra mindre vanliga primära platser som resulterar i metastaser är bland annat maligniteter i lungor, bröst, njurar och livmoderhals . I en stor obduktionsserie förekom metastaser till gallblåsan hos 5,8 % av patienterna .
Chen et al. rapporterade ett fall av tvärgående tjocktarmscancer som uppvisade manifestationer av kolecystit. De föreslog att invasion av gallblåsan orsakade en inflammatorisk vidhäftning som resulterade i en akut akalkulös kolecystit .
Munghate et al. beskrev också ett fall av tvärkolon som uppvisade kolecystit .
Adenokarcinom är epiteliala cancerformer som uppstår i körtelvävnader. De utgör den största gruppen av epitelcancer .
CK är keratinproteiner som finns i epitelets cytoskelett (figur 2). Uttrycksmönster för CK7 och CK20 spelar en viktig roll för diagnosen av många karcinom av epitelial etiologi . CK7 finns i många duktiga och körtelformiga epitelvävnader, bland annat i bröst, lungor, äggstockar och endometrium. CK20 uttrycks främst i gastrointestinal epitel, Merkelceller och urotelium . CK20-positivt/CK-negativt mönster finns i majoriteten av tarmadenokarcinom och även Merkelcellscancer medan CK7-positivt/CK20-negativt mönster finns i bröst-, lung- och äggstocksadenokarcinom. Både CK7-positivitet och CK20-positivitet förekommer i mag-, bukspottkörtel- och urotelkarcinom .
(a)
(b)
(a)
(b)
Testresultatet för homeoboxprotein-2 (CDX-2) var också till hjälp i vårt fall för att ytterligare särskilja kolonadenokarcinom från andra gastrointestinala och hepatobiliära tumörer.
CDX-2 uttrycks normalt i kärnorna i tarmepitelet, från duodenum till rektum, och det är en känslig och specifik markör för adenokarcinom av intestinal ursprung .
Det CK7-negativa/CK20-positiva uttrycksmönstret med CDX2-positivitet är förenligt med kolorektal primärt, medan gallblåsecancer tenderar att vara både positiva för CK7 och CK20 .
Vårt fall hade två utmärkande drag; det första var att den primära platsen var cecum. Det andra intressanta fyndet var drag av samtidig akut akalkulös kolecystit och metastaserande adenokarcinom. Vi antar att den lokala spridningen resulterade i metastasering och därefter akut kolecystit som efterliknar primärt adenokarcinom i gallblåsan och orsakar diagnostisk förvirring.
4. Slutsats
Colon adenokarcinom som metastaserar till gallblåsan är extremt sällsynt. Såvitt vi vet är detta det första fallet av primärt cecal adenokarcinom med metastasering till gallblåsan som presenteras med akut akalkulös kolecystit.
Intressekonflikter
Författarna har inga intressekonflikter att deklarera.