Med tanke på att den amerikanska kongressen aktivt debatterar lagförslag om en sjukvårdsreform som skulle kunna utvidga försäkringsskyddet till att omfatta miljontals amerikaner, har behovet av att hitta strategier för att hålla nere kostnaderna för hälso- och sjukvården blivit en allt mer angelägen fråga. Skadeståndsreformen har föreslagits av ledare från båda politiska partier som en möjlig strategi för att minska sjukvårdskostnaderna.
I The Impact of Tort Reform on Employer-Sponsored Health Insurance Premiums (NBER Working Paper 15371) utnyttjar forskarna Ronen Avraham, Leemore Dafny och Max Schanzenbach skillnaderna mellan olika delstater när det gäller skadeståndslagar för att utforska de potentiella kostnadsbesparingar som är förknippade med en skadeståndsreform.
Författarna börjar med att konstatera att en skadeståndsreform måste ha en inverkan på medicinsk praxis – till skillnad från enbart på medicinska felbehandlingar – för att ge icke-triviala minskningar av sjukvårdskostnaderna. De direkta kostnaderna för felbehandlingar, som omfattar premier, skadestånd som överstiger premierna och tillhörande rättegångskostnader, utgör inte mer än två procent av sjukvårdskostnaderna. Således kan skadeståndsreformer ha en betydande effekt på hälso- och sjukvårdskostnaderna endast om de påverkar mängden tillhandahållna hälso- och sjukvårdstjänster.
Författarna förklarar att effekten av skadeståndsreformer på hälso- och sjukvårdskostnader är teoretiskt tvetydig. Å ena sidan kan vårdgivarnas känslighet för skadeståndsansvar leda till att de ger överdriven vård, vilket leder till högre sjukvårdskostnader. Att eliminera denna ”defensiva medicin” är ett av de främsta skälen till att reformera skadeståndsrätten. Å andra sidan skapar dock skadeståndsansvaret incitament för vårdgivarna att vidta större försiktighetsåtgärder och undvika onödiga risker. Enligt denna logik skulle ett minskat skadeståndsansvar kunna öka de kostsamma medicinska felen och uppmuntra vårdgivarna att rekommendera lönsamma men onödiga och till och med riskfyllda behandlingar, vilket skulle öka vårdkostnaderna och sänka kvaliteten på vården. Effekten av skadeståndsreformen på kostnaderna är således en empirisk fråga.
Den tidigare litteraturen om detta ämne har till stor del fokuserat på effekten av skadeståndsreformen på behandlingsintensiteten för särskilda medicinska tillstånd med ett stort antal skadeståndsanspråk, t.ex. graviditet. Dessa studier är kanske inte representativa för effekten på hälso- och sjukvården i stort och har lett till stora variationer i den uppskattade effekten av reformen. Den aktuella studien är den första som undersöker reformens samlade effekt på kostnaderna.
För att göra detta använder författarna en databas med arbetsgivarfinansierade hälsoplaner som omfattar över 10 miljoner icke-äldre amerikaner årligen under perioden 1998-2006. Författarna fokuserar på fyra typer av reformer – tak för icke-ekonomiska skadestånd (t.ex. för smärta och lidande), tak för straffskadestånd, en reform av den indirekta källan (som minskar målsägarnas skadestånd om de erhåller offentliga eller privata försäkringsförmåner) och en reform av det solidariska ansvaret (som begränsar målsägarnas möjligheter att gå efter de parter som har ”djupa plånböcker”).
Författarnas grundläggande tillvägagångssätt är att använda sig av skillnaderna i tidpunkterna för när delstaterna antog dessa reformer för att identifiera reformens effekt på premierna. I deras första viktiga resultat finner de att var och en av reformerna utom taket för straffskadestånd sänker sjukförsäkringspremierna med 1 till 2 procent. Detta resultat gäller för självförsäkrade planer, de hälsoplaner där den sponsrande arbetsgivaren direkt betalar de inskrivna personernas realiserade hälsovårdskostnader i stället för att betala ett försäkringsbolag för att bära denna risk.
Författarna finner däremot att skadeståndsreformerna inte har någon effekt på premierna för fullt försäkrade planer. Eftersom nästan nittio procent av de helförsäkrade planerna i deras data förvaltas av Health Maintenance Organizations (HMOs), tyder detta resultat på att HMOs kan minska defensiv medicin utan skadeståndsreform genom övervakning av vården. Författarna testar denna hypotes direkt genom att jämföra reformens effekt per försäkringsplanstyp inom urvalet av självförsäkrade företag. De bekräftar att reaktionerna på reformerna är koncentrerade till andra typer av planer än HMO:er, t.ex. Preferred Provider Organizations (PPO:er).
En annan intressant hypotes som författarna testar är om premiesänkningarna efter reformen är kraftigare på mer konkurrensutsatta försäkringsmarknader, mätt med antalet försäkringsbolag. De finner att så är fallet. Detta tyder på att när försäkringsbolagen har marknadsinflytande kommer genomslaget av kostnadsminskningar till följd av skadeståndsreformen att vara ofullständigt.
Ett potentiellt problem med författarnas analys är att skadeståndsreformer kan antas av stater som upplever en snabb ökning av sjukförsäkringspremierna, vilket genererar en korrelation mellan reformer och premier som kanske inte representerar en verklig kausal effekt. När författarna testar om genomförandet av en reform är förknippat med någon förändring av premierna före reformen finner de dock inga bevis för detta. De finner också att effekten av reformerna förstärks något med tiden.
Sammanfattningsvis finner författarna att tak för icke-ekonomiska skador, reformen om säker källan och reformen om solidariskt ansvar minskar de självförsäkrade premierna med 1 till 2 procent vardera. Dessa resultat tyder på att skadeståndsreformen minskar behandlingsintensiteten, eftersom premiesänkningen är större än de besparingar som skulle uppstå genom minskade direkta ansvarskostnader. Dessa minskningar är koncentrerade till PPO:er snarare än HMO:er, vilket tyder på att HMO:er kan minska ”defensiv medicin” även i avsaknad av en skadeståndsreform.
Författarna konstaterar att deras resultat ”utgör det första beviset för att skadeståndsreformen minskar hälso- och sjukvårdsutgifterna på bred front (även om det inte är i en managed-care-miljö)”. De varnar dock för att ”för att förstå de sociala välfärdskonsekvenserna av dessa reformer … behövs ytterligare forskning om hälsoutfall och långsiktiga kostnader.”
Författarna bekräftar att de fått finansiering från Searle Center on Law, Regulation, and Economic Growth vid Northwestern University School of Law.