Alai

De viktigaste akuta komplikationerna av diabetes är hyperglykemiska och hypoglykemiska nödsituationer. Hyperglykemiska nödsituationer inkluderar diabetisk ketoacidos, främst hos patienter med typ 1-sjukdom, och hyperglykemiskt hyperosmolärt syndrom (HHS), främst hos patienter med typ 2-sjukdom. Om de inte behandlas kan dessa tillstånd leda till allvarliga följdsjukdomar och kräver omedelbar medicinsk behandling.

Diabetisk ketoacidos

Diabetisk ketoacidos (DKA) är den mest livshotande akuta komplikationen av diabetes och är ofta den presenterande manifestationen av typ 1-diabetes. Hos patienter med etablerad typ 1-sjukdom kan DKA uppstå under överlagrade akuta infektioner, såsom influensa, lunginflammation eller gastroenterit, särskilt hos patienter som inte följer reglerna för ”sjukdagar”, hos patienter med insulinpumpar när insulininfusionen tekniskt sett avbryts eller hos patienter som inte följer reglerna. Icke-efterlevnad är i allmänhet ett problem hos tonåringar och missbrukare. I nästan alla fall kan DKA förebyggas av en välutbildad patient som följer glukosövervakningen och förstår behovet av ökade insulindoser vid stress. DKA kan förekomma hos patienter med typ 2-sjukdom under svår medicinsk stress, t.ex. vid överväldigande infektion eller hjärtinfarkt.

DKA-syndromet tyder på djupgående insulinbrist i kombination med överdrivna cirkulerande koncentrationer av motreglerande faktorer, särskilt glukagon. De viktigaste manifestationerna av DKA – hyperglykemi, ketos och dehydrering – är direkt eller indirekt relaterade till insulinbrist. Bristen på insulin förhindrar muskelns glukosupptag och möjliggör en ohämmad hepatisk glukosproduktion. Bristande undertryckande av lipolysen leder också till överskott av fria fettsyror, som omvandlas till ketosyror (betahydroxybutyrat och acetoacetat) av levern. Dessa omättade anjoner leder till acidos och slutligen acidemi, vilket kan försämra hjärtfunktionen. På grund av effekterna av renal clearance leder den uttalade hyperglykemin och ketonemin till en osmotisk diures med förlust av vatten och elektrolyter. Som ett resultat av detta har patienten med DKA ofta en allvarlig volymkontraktion, med totala vattenförluster i kroppen på mellan 6 och 10 liter. DKA definieras kliniskt genom ett plasmaglukosvärde på 250 mg/dl eller mer, positiva serum- och/eller urinketoner, ett anjongap på mer än 10-12, en serumbikarbonatnivå på 18 mEq/L eller mindre och ett arteriellt pH på 7,3 eller mindre. En försiktigt aggressiv behandling av DKA är avgörande för att undvika negativa resultat.

Klinisk presentation

Patienter med DKA presenterar sig vanligen med en flera dagar lång historia av polyuri, polydipsi och dimsyn, som kulminerar i illamående, kräkningar, buksmärta, dyspné och förändrat mentalt status. Vid fysisk undersökning kan man bland annat konstatera djup, ansträngd andning (Kussmauls andning), en fruktig lukt i andedräkten (från aceton), dålig hudturgor, takykardi och hypotoni. Det är vanligt att tarmljud saknas och buken kan vara allmänt ömtålig. Laboratoriefynd är bl.a. tydlig hyperglykemi, metabolisk acidos med anjongap, förhöjda ketoner i urin och plasma samt förhöjda kreatinin-, blod-, urea- och kvävenivåer. Den arteriella blodgasen visar acidemi med respiratorisk kompensation. Natriumkoncentrationen i serum är ofta låg, vilket är ett normalt svar på de osmotiska förskjutningarna vid svår hyperglykemi. Den ”korrigerade” natriumkoncentrationen bör beaktas (genom att lägga till 1,6 mEq natrium för varje 100 mg/dL glukos över det normala) när man bedömer patientens osmolära status. Serumkaliumkoncentrationen är ofta hög på grund av acidosen, men kroppens totala kaliumlager är vanligtvis låga. Det är viktigt att serumkaliumnivåerna sjunker snabbt när acidosen korrigeras, och det krävs nästan alltid kaliumtillskott. Differentialdiagnosen omfattar andra orsaker till metabolisk acidos, t.ex. mjölkacidos, akut njursvikt och alkoholisk ketoacidos. Vid uttalad hyperglykemi är diagnosen dock otvetydig, särskilt hos en patient med känd diabetes.

Hantering

Patienter med DKA bör i allmänhet hanteras på intensivvårdsavdelningen. Om DKA är lindrig kan patienten skötas på allmänna sjukhusavdelningar om intravenöst insulin kan administreras och om nära sjuksköterskeövervakning och frekventa flebotomier finns tillgängliga. I okomplicerade fall bör patientens DKA vara avklarad inom 12 timmar efter sjukhusets ankomst, och övergång till subkutant insulin och överföring till en allmänmedicinsk avdelning bör ske inom 24 timmar. De viktigaste insatserna vid behandlingen av en patient med DKA är att korrigera acidos, volymunderskott och hyperglykemi, att säkerställa stabila elektrolyter och att identifiera den utlösande orsaken. En snabb normalisering av plasmaglukoskoncentrationen är inte nödvändig och kan faktiskt vara skadlig på grund av effekterna av snabba osmotiska förändringar, särskilt när det gäller hjärnödem. I stället bör glukosnivåerna sänkas gradvis. De viktigaste behandlingssätten är intravenöst insulin och kristalloida lösningar. Det förstnämnda undertrycker lipolys, ketogenes och hepatisk glukosproduktion och ökar glukosavgången till skelettmuskulaturen. Resultatet är att de urinmässiga vätske- och elektrolytförlusterna upphör och att syra-basstatusen förbättras. Lika viktigt som insulin är dock intravenös volymsubstitution, som förbättrar hyperglykemi och acidos främst genom att förbättra cirkulationsvolymen och det renala blodflödet och minska de motreglerande hormonerna, särskilt katekolaminerna. Inledningsvis bör ansträngningarna inriktas på att utvidga det intravaskulära utrymmet, optimalt med 0,9 % natriumklorid. Eftersom patienter med DKA vanligtvis är unga och i övrigt friska är aggressiv vätsketillförsel säker. Otillräcklig påfyllning av vätskebrist fördröjer återhämtningen. Med tanke på de vanligtvis allvarliga volymunderskotten bör initialt intravenös vätska administreras så snabbt som möjligt tills de kliniska tecknen på intravaskulär volymkontraktion förbättras. Därefter kan hastigheterna minskas. När plasmavolymen har återställts, baserat på kliniska och laboratoriefynd, rekommenderas en mer hypoton lösning (t.ex. 0,45 % natriumklorid) så att även fria vattenförluster, främst från det intracellulära utrymmet, kan fyllas på.

Idealt bör insulin administreras intravenöst för att säkerställa adekvat systemisk tillförsel och så att dosen kan ändras från timme till timme, baserat på en enskild patients behov. Initialt rekommenderas en bolus på 0,15 enhet/kg, som omedelbart följs av en infusion med en hastighet på 0,1 enhet/h. Målet bör vara minskad glukos med 50 till 100 mg/dL per timme. När glukosen är i 200 mg/dl-området krävs fortsatt insulin tills ketonerna har avlägsnats och anjongapet har stängts. Eftersom denna process kan ta ytterligare flera timmar kan dock glukosnivån sjunka in i det hypoglykemiska området. Därför bör vätskorna vid denna tidpunkt bytas ut mot lösningar som innehåller druvsocker. Insulininfusionshastigheten kan minskas till den hastighet som krävs för att undertrycka lipolysen, vilket hos de flesta vuxna är 1-2 enheter/timme. En adekvat mängd dextros (vanligtvis 5 till 10 g/h) upprätthåller cirkulerande glukoskoncentrationer mellan 150 och 200 mg/dL. När anjongapet har stängts och patienten är redo att äta bör övergången till subkutana insulininjektioner påbörjas. En blandning av lång- och kortverkande insulin ges vid denna tidpunkt, överlappande med droppet i minst en timme för att säkerställa adekvata insulinnivåer. Enstaka patienter med typ 2-diabetes och DKA kan i slutändan behandlas enbart med orala medel. Denna hantering är dock i allmänhet inte tillrådlig under sjukhusvistelsen, utan bör i stället skjutas upp till öppenvården.

Korrigering av acidos följer nödvändigtvis på insulinpåfyllning. Eftersom hjärtdysfunktion kan uppstå när pH sjunker under 7,0 kan intravenöst bikarbonat användas med omdöme hos patienter med ett pH under 7,0, även om randomiserade studier generellt sett inte har kunnat visa någon fördel på resultaten. Teoretiskt sett kan för mycket bikarbonat leda till cerebral alkalos, vilket kan försämra den respiratoriska kompensationen för systemisk acidos. Eftersom produktionen av ketonkroppar stoppas kan dessutom en korrektionsalkalos uppstå. Ännu viktigare är att stora infusioner av bikarbonat tenderar att sänka kaliumkoncentrationerna i serum, vilket kan förvärra risken för allvarlig hypokalemi.

Hantering av kalium är mer utmanande under behandling av DKA. Även om kaliumdepletionen kan överstiga 100 mEq är kaliumkoncentrationen vid intagningen förhöjd på grund av den systemiska acidosen, med resulterande förflyttning av kalium från det intracellulära till det extracellulära utrymmet. Frekvent övervakning av kaliumkoncentrationen är därför obligatorisk, och aggressiv återfyllnad är en viktig del av vården av patienter med DKA. När glukosnivån sjunker och pH-värdet normaliseras minskar kaliumkoncentrationen snabbt och måste korrigeras för att undvika hjärtrytmrubbningar. All intravenös vätska bör innehålla minst 20 mEq/L kalium om inte serumkaliumvärdet redan överstiger 5,0 mEq/L. Ytterligare kalium är nödvändigt antingen oralt eller intravenöst när koncentrationen sjunker under 4,0 mEq/L. Fosfatnivåerna kan också vara instabila under behandlingen av en patient med DKA. Fosfatnivåerna är till en början förhöjda, särskilt hos patienter med njurinsufficiens, men de sjunker också betydligt när den metaboliska korrigeringen har etablerats. Även om komplikationer i samband med hypofosfatemi är sällsynta och det har varit svårt att påvisa en tydlig fördel av rutinmässig fosfattillförsel, är det tillrådligt att upprätthålla normala fosfatnivåer under behandlingen. Samtidig ersättning av både kalium och fosfat med intravenöst kaliumfosfat bör övervägas för att hålla serumfosfatnivån över 1 mg/dL.

Cerebralödem är en sällsynt men livshotande komplikation till DKA och dess behandling och förekommer främst hos barn och ungdomar. Ledtrådar är huvudvärk och förändrad medvetandenivå med efterföljande neurologisk försämring flera timmar efter att behandlingen inletts. Diagnosen måste misstänkas tidigt och behandlas med mannitol och mekanisk ventilation med sänkning av Paco2 för att minska det intrakraniella trycket. Andra komplikationer till DKA är hjärtinfarkt, stroke, akut respiratoriskt nödsyndrom, djup venös trombos/lungemboli och hjärtrytmrubbningar, inklusive ventrikulär takykardi. Utvärdering och behandling av patienter med DKA måste också omfatta ett detaljerat sökande efter den utlösande orsaken, t.ex. infektion eller hjärtinfarkt.

Hyperglykemiskt hyperosmolärt syndrom

Hyperglykemiskt hyperosmolärt syndrom (HHS), som förekommer hos patienter med typ 2-diabetes, definieras av en plasmaosmolaritet som är större än 320 mOsm/L och en plasmaglukosnivå som är större än 600 mg/dL, men en normal bikarbonatnivå, ett normalt pH-värde och inga signifikanta tecken på ketos. Diagnosen ska övervägas hos alla äldre patienter med förändrat mentalt status och uttorkning, särskilt om en diabetesdiagnos redan är fastställd. I sällsynta fall kan HHS vara det framträdande draget hos en nydiagnostiserad patient. Många patienter har överlappande hyperglykemiska syndrom med inslag av både HHS och DKA, t.ex. svår hyperosmolaritet men också mild acidos. Avsaknaden av betydande acidos gör hanteringen av HHS något enklare än hanteringen av DKA. Den mer djupgående volymdepletionen och den högre åldern hos de patienter som vanligtvis drabbas, vilka är mer benägna att ha underliggande kärlsjukdomar, gör dock de potentiella komplikationerna allvarligare. Dessutom har patienter med HHS vanligtvis identifierbara utlösande faktorer, t.ex. allvarlig infektion, hjärtinfarkt eller ny njurinsufficiens, vilket kan komplicera behandlingen. HHS är vanligt hos försvagade patienter från institutioner för kronisk vård som till en början blir sjuka och som på grund av osynliga förluster och kanske en onormal törstmekanism utvecklar en förvärrad hyperosmolaritet och volymkontraktion. De motreglerande faktorerna som reaktion leder till hyperglykemi, vilket i sin tur leder till större vätskeförluster. Så småningom minskar njurarnas glukosclearance, vilket leder till extrem hyperglykemi och hyperosmolaritet. Koma kan uppstå till följd av hyperosmolaritetens skadliga effekter på hjärnans funktion.

Behandlingen av HHS är främst inriktad på att identifiera den underliggande sjukdom som predisponerat för hyperglykemi och på att återställa en markant kontraherad plasmavolym. Därefter och långsammare måste de intracellulära vätskebristerna, som är betydande, korrigeras. Typen av intravenös lösning och infusionshastigheten beror på graden av hyperosmolalitet och omfattningen av intravaskulär volymdepletion. Normal koksaltlösning, som redan är typiskt hypoton hos dessa patienter, väljs vanligtvis först för att snabbt fylla på det extracellulära utrymmet. Om patienten är hypotensiv bör vätska administreras så snabbt som möjligt och tolereras för att återställa plasmavolymen. När blodtrycket är återställt och urinproduktionen är etablerad bör hastigheterna sänkas och verkligt hypotona lösningar som 0,45 % natriumklorid bör användas. Den totala vattenbristen i kroppen kan beräknas med hjälp av standardformler, med målet att ersätta hälften av bristen under de första 24 timmarna och resten under de följande två till tre dagarna. Pågående okänsliga förluster bör ingå i dessa beräkningar. Eftersom patienter med HHS vanligtvis är äldre och benägna att drabbas av kardiovaskulära störningar bör lung- och syresättningsstatus övervakas noga. Ibland kan det vara nödvändigt att övervaka det centrala venösa trycket.

Insulin sänker glukosnivåerna, men bör administreras först efter att plasmaexpansion har inletts. Om insulin ges före plasmaexpansion kan teoretiskt sett glukosens förflyttning in i cellerna minska den cirkulerande volymen ytterligare, vilket hotar den cerebrala och koronära perfusionen. Intravenöst insulin är att föredra, med en initial bolus på 0,1 enhet/kg och en hastighet på 0,1 enhet/h. Elektrolyterna bör övervakas, särskilt kalium, eftersom koncentrationen kan sjunka när urinproduktionen återställs och njurfunktionen förbättras. Korrigering av hypokalemi bör vara aggressiv, med bibehållande av serumkalium på 4 mEq/L eller mer. Eventuell mild metabolisk acidos kräver inte bikarbonatbehandling eftersom normalisering av cirkulationsvolymen snabbt korrigerar denna defekt. När plasmaglukosnivån sjunker till mindre än 200 mg/dL, och om patienten äter, bör subkutana insulininjektioner ersätta intravenöst insulin. Det mentala tillståndet hos patienter med HHS kan dröja efter korrigeringen av osmolariteten, men vanligtvis sker fullständig återhämtning om inte en cerebral ischemisk skada också har inträffat.

Hypoglykemi

Hypoglykemi hos diabetespatienter (plasmaglukoskoncentration mindre än 60 mg/dL) uppstår på grund av överdriven insulintillförsel för patientens behov vid den aktuella tidpunkten. Vanligast är hypoglykemi hos patienter som behandlas med insulininjektioner, men den kan också förekomma hos patienter som behandlas med insulinsekretagoger, t.ex. sulfonureider. Initialt utvecklas hyperadrenerga tecken, såsom diaphores, takykardi, ångest och tremor. När blodglukosnivån sjunker till mindre än 40-50 mg/dL utvecklas neuroglykopeniska tecken och symtom, t.ex. personlighetsförändring, kognitiv nedsättning, medvetandeförlust och kramper. I allvarliga fall kan koma och irreversibla hjärnskador uppstå. Hypoglykemi uppstår vanligen i samband med uteblivna måltider, överdriven motion, alkoholbruk eller överentusiastisk insulindosering. Om patienten behåller medvetandet kan symtomen snabbt vändas med intag av snabbt absorberade kolhydrater, t.ex. glukos- eller sackarosinnehållande livsmedel. Om patienten är medvetslös eller på annat sätt inte kan svälja är det nödvändigt med intravenös dextrosinfusion eller intramuskulär injektion av glukagon. Det är viktigt att identifiera de utlösande faktorerna för att förhindra framtida episoder. Den antidiabetiska behandlingen bör anpassas i enlighet med detta. Hypoglykemi förblir det viktigaste hindret för att uppnå en strikt glykemisk kontroll hos insulinbehandlade patienter.