Alai

Monokulär synnedsättning

Monokulär synnedsättning är en idealisk testsituation, eftersom det är svårt för patienten att skilja ut vad varje öga ser individuellt (Bruce och Newman, 2010; Newman och Biousse, 2014). Riktigt monokulära patienter kan fortfarande navigera i en ny miljö med lätthet så länge det finns användbar syn på det opåverkade ögat. Observation har dock en roll för NOVL-patienter som klagar över monokulär synförlust. Dessa patienter kan till exempel försöka stänga ett öga under undersökningen för att simulera sitt klagomål om monokulär synförlust (Bruce och Newman, 2010; Newman och Biousse, 2014). Det kan vara till hjälp att lappa det goda ögat (med en tejpad lapp) på en patient med förmodad djup monokulär synförlust och observera patientens beteende under intervjun. Framgången för många av de tester som kommer att presenteras i resten av det här kapitlet beror delvis på examinatorns förmåga att använda fingerfärdighet, lämpligt skämt och vilseledning, ungefär på samma sätt som en illusionist vilseleder en publik med hand- eller kroppsrörelser eller distraherar publiken med skickligt engagerande skämt (Bruce och Newman, 2010; Newman och Biousse, 2014).

På samma sätt kan användning av glasögon med färgade linser (en grön lins och en röd lins) eller glasögon med linser som är polariserade i olika riktningar hjälpa till att avslöja NOVL-patienten. Genom att använda specialdesignade ögonkort med omväxlande gröna och röda bokstäver, i det förstnämnda fallet, eller med polariserade bokstäver, i det sistnämnda fallet, kan undersökaren testa synen på varje öga separat utan patientens vetskap (Levy och Glick, 1974; Bruce och Newman, 2010; Newman och Biousse, 2014). Vid användning av färgade linser kommer patienten endast att kunna se röda bokstäver genom den röda linsen och gröna bokstäver genom den gröna linsen. På samma sätt tillåter polariserade linser endast ljus genom dem som projiceras i samma axel som linserna och inget ljus kommer att ses om ljusets axel är 90° bort från linsens polarisationsaxel.

Testning av stereopsis och/eller användning av glasögon med färgade linser eller polariserade linser är utmärkta val för NOVL-patienter som rapporterar nedsatt syn på endast ett öga, eftersom de arbetar enligt principer som vanligtvis inte är kända för våra patienter. De gör det möjligt för patienten att hålla båda ögonen öppna men ändå faktiskt testa varje öga individuellt utan att förändra/manipulera synen på det ”bättre seende” ögat, de är kvantifierbara och de kan replikeras noggrant bland undersökarna.

Ett nykonstruerat ögonkort i fickformat, som har utvecklats för att användas med patienter som misstänks ha NOVL, innehåller objekt av successivt minskande storlek, men den minsta synskärpa som krävs för att se de största objekten på kortet är densamma som den synskärpa som krävs för att se de minsta objekten. Patienter med organisk synnedsättning kan identifiera alla objekt på ögonkortet, medan patienter med NOVL har en tendens att endast identifiera de större objekten (Mojon och Flueckiger, 2002; Pula, 2012).

Ett annat kvantifierbart test för att bestämma synen på det enligt uppgift sämre ögat är att dimma (lägga till en måttligt hög pluslins framför) det ”bättre seende” ögat, vilket effektivt minskar synen på det ögat. Den bästa synen som erhålls från patienten kommer då att motsvara synen från det icke-möglade, ”dåliga” ögat (Miller, 1973; Kramer et al., 1979; Smith et al., 1983; Keltner et al., 1985; Thompson, 1985; Bienfang och Kurtz, 1998). Även om dimbildning vanligtvis kräver användning av en phoropter, en specialiserad utrustning som används för refraktionering i oftalmologiska mottagningar, har det samma effekt att hålla upp en lös lins framför patienten. Alternativt kan dimglas tillverkas av receptfria läsglasögon, där den ena linsen i ett par läsglasögon med måttligt hög styrka (t.ex. + 3,50 D) avlägsnas och ersätts med antingen en pluslins med låg styrka (t.ex. + 0,25 D) eller en lins utan någon brytningsstyrka (plano). Dessa glasögon kan sedan sättas på patienten för att få ett kvantifierbart mått på synen från ögat i fråga. Dessa tester har den fördelen att de inte bara kan motbevisa dysfunktion hos det berörda ögat, utan att de på ett kvantifierbart sätt visar graden av funktion i det ögat, vilket gör det möjligt för undersökaren att diagnostisera NOVL.

Mindre kvantitativa manövrar finns också, t.ex. prismatest eller binokulärt synfälttest. Vid prismatestet presenteras ett objekt, t.ex. en bokstav på ögondiagrammet, för patienten och varje öga täcks i tur och ordning. Föremålet som väljs för testet bör vara det största föremål som patienten uppger att han eller hon kan se med det ”goda” ögat men inte med det ”dåliga” ögat. Ett prisma (t.ex. 4-D-prisma) placeras vertikalt över det ”goda” ögat och patienten tillfrågas om han eller hon ser två objekt (Bienfang och Kurtz, 1998; Golnik et al., 2004; Chen et al., 2007; Bruce och Newman, 2010; Pula, 2012; Newman och Biousse, 2014). Om patienten ser två objekt har undersökaren bevisat användbar syn på det ”dåliga” ögat. En verkligt monokulär patient skulle aldrig kunna se två objekt vid ett prismatest.

En variant av detta test innebär att man ockluderar det ”dåliga” ögat och delar den visuella axeln på det ”goda” ögat med ett prisma, vilket ger monokulär diplopi på det ”goda” ögat. Patienten ombeds sedan att öppna det ”dåliga” ögat och prismat flyttas snabbt för att helt täcka det ”goda” ögat (helst utan att patienten är medveten om att prismat har flyttats). Hos patienter med extremt dålig syn på ena ögat förekommer ingen diplopi. En patient med NOVL kommer dock fortfarande att hävda att han eller hon har diplopi (Incesu, 2013). Detta är en användbar variant av prismatestet, men innebär en del fingerfärdighet och kan avslöjas av den skarpsinniga patienten med NOVL. Även om dessa tester är användbara färdigheter att ha är en förutsättning att det ”dåliga” ögat måste ha en djupt sämre syn än det ”goda” ögat. Dessa tester är inte användbara för patienter som klagar på subtil synförlust på ett öga.

För patienter som hävdar att de ser sämre än 20/400 på ett öga kan en optokinetisk nystagmus (OKN) trumma användas för att bedöma synen på det ”dåliga” ögat. När det ”goda” ögat är ockluderat roteras OKN-trumman framför patienten. Närvaron av lämplig snabb och långsam fas av nystagmus som svar på OKN-trumman i det ”dåliga” ögat visar en synskärpa på minst 20/200 (Weller och Wiedemann, 1989; Bienfang och Kurtz, 1998; Bruce och Newman, 2010; Newman och Biousse, 2014).

Det binokulära synfälttestet, ett annat test som bäst används med patienter som klagar över djup monokulär synförlust, fungerar genom att kartlägga den fysiologiska blinda fläcken vid formellt synfälttest. Med båda ögonen öppna bör den fysiologiska blinda fläcken inte vara synlig på synfältsvisningen. Om det ena ögat har en djup synförlust kommer dock den blinda fläcken att vara närvarande, även när båda ögonen är öppna. En invändning är att kartläggningen av den blinda fläcken även när det ena ögat är stängt kräver att patienten har god fixering på det angivna målet under hela testet. Om patienten inte kan fixera målet kommer den blinda fläcken inte att kartläggas även hos en person med god synskärpa (Bruce och Newman, 2010; Newman och Biousse, 2014).

Testning av pupillreaktioner är viktigt hos patienter med monokulär synnedsättning. Avsaknaden av en relativ afferent pupillär defekt (RAPD eller Marcus Gunn-pupillen) innebär att det visuella systemet fungerar från näthinnan till det optiska chiasmet. Okulära sjukdomar som orsakar djup synförlust är uppenbara vid undersökning. När ögonundersökningen är normal tyder en djup monokulär synnedsättning på en optisk neuropati och en RAPD bör vara uppenbar. Ockultade näthinnesjukdomar får inte missas i denna situation. Bakom det optiska chiasmet, upp till nivån för den laterala genikulära kroppen, kommer en lesion av den optiska banan att ge en subtil kontralateral RAPD (Bruce och Newman, 2010; Newman och Biousse, 2014).

Testerna som beskrivs i följande avsnitt om binokulär synförlust kan också tillämpas på patienter med monokulär synförlust; hos patienter med monokulär synförlust måste dock det ”goda” ögat vara ockluderat för att bevisa användbart seende i det ”dåliga” ögat. Kloka patienter med NOVL kan anpassa sina svar till det öga som testas. Noggrann vilseledning och fingerfärdighet är ibland nödvändigt för att få en tillförlitlig undersökning i dessa situationer.