Alai

I början var de diagnostiska ultraljudstillämpningarna begränsade på grund av den dåliga upplösningen och bristen på realtidsbilder.3 Under de följande åren började sjukgymnasterna leda det medicinska samfundet med användningen av terapeutiska ultraljudstekniker.4 På 1980-talet, med hjälp av ultraljudsbilder i realtid och detaljerade anatomiska bilder, blev det möjligt att med diagnostiskt ultraljud från muskuloskeletala systemet göra en fullständig utvärdering av det muskuloskeletala systemet. Med minskade kostnader för utrustningen och förbättrad upplösning har detta område expanderat till olika kliniska metoder som diagnostiserar och behandlar sjukdomar i muskuloskeletala systemet. Många läkare har nu använt diagnostiskt ultraljud för att diagnostisera patologi i senor, nerver, ligament och ledbesvär och därefter för att utföra terapeutiska ingrepp med hjälp av ultraljudsstyrningsteknik.

Grundläggande begrepp inom muskuloskeletalt ultraljud

Muskuloskeletalt ultraljud innebär användning av högfrekventa ljudvågor (3-17 MHz) för att avbilda mjuka vävnader och benstrukturer i kroppen i syfte att diagnostisera patologi eller vägleda interventionella förfaranden i realtid. Genom att använda högupplöst skanning får man detaljerade anatomiska bilder av senor, nerver, ligament, ledkapslar, muskler och andra strukturer i kroppen. Behandlare kan nu använda ultraljudsstyrning för att diagnostisera tendonos, partiell eller full tjocklek av senor, nervfångst, muskelförsträckningar, ligamentförsträckningar och ledutgjutningar – samt för att styra interventionella förfaranden i realtid för behandlingsmetoder.

En del grundläggande terminologi som används i ultraljudslexikonet:5,6

Echotextur hänvisar till ett objekts grovhet eller icke-homogenitet.

Echogenicitet hänvisar till vävnadens förmåga att reflektera ultraljudsvågorna tillbaka mot transducern och producera ett eko. Ju högre ekogenicitet vävnader har, desto ljusare framstår de på ultraljudsbilder.

Hyperechoiska strukturer ses som ljusare på konventionella US-bilder i förhållande till omgivande strukturer på grund av högre reflektivitet hos US-strålen.

Isoechoiska strukturer av intresse ses lika ljusa som omgivande strukturer på konventionell US-avbildning på grund av liknande reflektivitet för US-strålen.

Hypoechoiska strukturer ses som mörkare i förhållande till de omgivande strukturerna på konventionell US-avbildning på grund av att US-strålen reflekteras i mindre utsträckning.

Anechoiska strukturer som saknar interna reflektorer reflekterar inte US-strålen till transduktorn och ses som homogent svarta vid avbildning.

Longitudinell struktur avbildas längs den långa axeln.

Transversal struktur avbildas vinkelrätt mot den långa axeln.

Skuggning är den relativa avsaknaden av ekon djupt inne i en ekogen struktur på grund av dämpning av ultraljudsstrålen (t.ex, stora förkalkningar, ben, gas, metall).

Posterior akustisk förstärkning är det ljusare utseendet på vävnader djupt inne i ett område där det finns få starka reflektorer som dämpar ljudstrålen (t.ex. enkel vätska är anekoisk eftersom det inte finns några inre reflektorer som ger eko). Ljudstrålen som passerar genom vätskan är således starkare än när den befinner sig på samma djup i mjuk vävnad.

Anisotropi är effekten av att strålen inte reflekteras tillbaka till transduktorn när sonden inte är vinkelrät mot den struktur som utvärderas (t.ex, en vinklad stråle på ben skulle skapa en anekoisk artefakt eftersom strålen reflekteras i infallsvinkeln bort från transduktorn).

Fördelar med ultraljudsavbildning

Muskuloskeletalt ultraljud ger flera tydliga fördelar i förhållande till grundläggande röntgen (röntgenstrålar), datortomografi (CT) och magnetisk resonanstomografi (MRT) – särskilt vid fokuserade muskuloskeletala och neurologiska undersökningar.1,7 Ultraljud är en praktisk, dynamisk och interaktiv undersökning som gör det möjligt för behandlare att i realtid använda högupplöst avbildning av mjukvävnad i hög upplösning. Det underlättar också dynamisk undersökning av anatomiska strukturer samtidigt som man interagerar med patienten under genomförandet av bildundersökningen. Amerikansk avbildning påverkas minimalt av metallartefakter (t.ex. cochleaimplantat, hårdvara eller pacemakers) och kan också användas hos vissa patienter som är kontraindicerade för MRT-avbildning (t.ex. klaustrofobiska eller överviktiga patienter). Amerikansk avbildning underlättar möjligheten att vägleda minimalt invasiva interventionella förfaranden (t.ex. intraartikulära injektioner och aspirationer). Den möjliggör också en snabb undersökning av den kontralaterala extremiteten för jämförande studier. De uppenbara fördelarna med US – såsom bärbarhet, relativt låg kostnad jämfört med annan avbildning, avsaknad av strålningsrisk och inga kända kontraindikationer – är goda skäl att överväga att använda denna modalitet.

Ultrasound Disadvantages

Praktiker måste dock också erkänna flera anmärkningsvärda nackdelar med muskuloskeletalt ultraljud.1,7 De viktigaste begränsningarna ligger i det begränsade synfältet och den begränsade penetreringen, vilket därmed potentiellt kan resultera i ofullständig utvärdering av ben- och ledanatomi. Ultraljudet ger dock en mycket högkvalitativ bild av ett relativt litet område så att kliniker bör använda US för att bekräfta eller karakterisera patologiska förändringar inom en definierad kroppsregion. Ur utrustningssynpunkt begränsas muskuloskeletala ultraljudsundersökningar också av den varierande kvaliteten och de varierande kostnaderna för US-utrustningen. Ur operatörens/undersökarens synvinkel begränsas ultraljudsundersökningar av undersökarens kompetensnivå, en brist på utbildningsinfrastruktur och, än så länge, en brist på certifierings- eller ackrediteringsprocess i denna tidiga fas av muskuloskeletal avbildning.

”Ultraljud är en praktisk, dynamisk och interaktiv undersökning som gör det möjligt för behandlaren att använda högupplöst mjukdelsavbildning i realtid. Den underlättar också dynamisk undersökning av anatomiska strukturer samtidigt som man interagerar med patienten under utförandet av bildundersökningen.”

Utomatisk ultraljudsutrustning

Den kurvlinjära array-transducerns lägre frekvens med låg till medelhög frekvens (5-2 MHz) underlättar undersökning av djupare vävnader (t.ex. höft/lutealregionen).1,5-7 För att generera ultraljudsvågor genererar maskinen en elektrisk ström till kristaller inne i transduktorn, som i sin tur vibrerar. De vibrerande kristallerna genererar en sinusformad ljudvåg, en form av mekanisk energi. Omvandlingen av elektrisk energi till mekanisk energi – känd som piezoelektricitet – kan uttryckas i termer av frekvens, våglängd, amplitud och spridningshastighet. Med hjälp av ultraljudskopplingsgel färdas ljudvågorna in i kroppen tills de stöter på ett akustiskt gränssnitt som reflekterar vågen. Den reflekterade ljudvågen upptäcks av transduktorn med hjälp av en ”omvänd piezoelektrisk effekt” för att omvandla den mekaniska ljudenergivågen till elektriska signaler för bearbetning. Genom att växelvis generera och registrera ljudstrålarnas amplitud och restid (även kallat ”pulserat ultraljud”) kan ultraljudsmaskinen med hjälp av sofistikerad dataprogramvara generera en svartvit, tvådimensionell bild av kroppsdelen. Ett akustiskt gränssnitt som reflekterar en stor mängd ljudenergi kommer att framstå ljusare på monitorn jämfört med mindre reflekterande gränssnitt som framstår som mörkare. Till exempel reflekteras en stor mängd ljudenergi vid gränssnittet mellan ben och muskler, vilket gör att benet framstår som ljust (eller vitt) på bildskärmen. Det viktigaste är att förstå att alla ultraljudsbilder inte är baserade på en vävnads absoluta materialegenskaper utan snarare på vävnadens relativa materialegenskaper jämfört med intilliggande områden som studeras eller betraktas.

Diagnostiska tillämpningar inom muskuloskeletalt ultraljud

Ultraljudsskanning genererar en tvådimensionell bild av en tredimensionell struktur. Förmågan att på ett skickligt sätt manipulera transduktorn med hjälp av specifika rörelser (glidning, lutning, rotation och hälspetsning) säkerställer att de målinriktade strukturerna undersöks fullt ut. Transducern måste förflyttas helt och hållet genom hela strukturen för att man ska kunna skanna fullständigt och undvika utelämningsfel. Anisotropi är en stor fallgrop för oerfarna utövare; särskilt när en i övrigt normal, slät struktur verkar ”mörk” på den amerikanska avbildningen eftersom strålen inte mötte strukturen vinkelrätt mot strukturens plan.1,5-8 En stråle som möter senan vinkelrätt mot ytan kommer att reflekteras bakåt och mot transduktorn, medan en stråle som möter ytan i vilken vinkel som helst reflekteras snett och bort från transduktorn. Senan verkar ljus (hyperechoisk) i det förstnämnda fallet, medan senan verkar artificiellt mörk (hypoechoisk) i det sistnämnda fallet. Under muskel- och skelettundersökningen bör undersökaren undvika anisotropi genom att kontinuerligt manipulera transduktorn för att rikta den genererade strålen vinkelrätt mot målstrukturen. Med erfarenhet kommer läkaren att utveckla skanningsfärdigheter för bildoptimering och transducermanipulationer (glidande och roterande) kommer att bli automatiska och utan ansträngning. För att underlätta inlärningsprocessen har ultraljudstillverkare upprättat förinställningar för olika muskuloskeletala tillämpningar.

Scanningsfärdigheter innefattar några viktiga steg i processen för en adekvat muskuloskeletal ultraljudsutvärdering.1,5-9 För det första måste undersökaren välja lämplig transducer för den region som undersöks, och detta bestäms vidare av djupet i målregionen (dvs. det omvända förhållandet mellan frekvens och penetrationsdjup). För det andra placeras ultraljudsgel på transducern och appliceras på huden och justeringar av djupkontrollen på konsolen måste optimeras. För det tredje justeras fokalzonens position (dvs. den smalaste punkten i strålen som representerar området med bästa laterala upplösning) så att fokalzonen är belägen på samma längd och position som målstrukturen. För det fjärde, efter att ha valt antalet och placeringen av fokalzonen måste behandlaren sedan justera den totala förstärkningen för att ge optimal visualisering av målområdet. Slutligen måste behandlaren justera djupförstärkningskompensationen (dvs. tidsförstärkningskompensationen) för att korrigera för den normala dämpningen av ljudvågor som uppstår när vågorna fortplantar sig genom kroppsvävnader. Dämpningen resulterar i en minskning av den akustiska energin och ökar som en funktion av djup och frekvens. Dessa skanningsfärdigheter kräver engagemang, träning och många timmars övning för att behärska dem på kliniken.

Grunderna i muskuloskeletal ultraljudsanatomi

Grundläggande normal muskuloskeletal ultraljudsanatomi bör gås igenom i detalj för att ge en fördjupad kunskap om normal och onormal muskuloskeletal anatomi vid ultraljudsundersökningen. En grundläggande och grundläggande introduktion granskas här. 10

Skeletala muskler

På longitudinella vyer framträder muskelseptumen som ljusa/echogena strukturer och ses som tunna, ljusa, linjära band (dvs. ”fjäder” eller ”ådror på ett blad”). På tvärgående vyer framträder muskelbuntarna som prickiga ekon med korta, kurvlinjiga, ljusa linjer som är utspridda i den mörkare/hypoekoiska bakgrunden (dvs. ”stjärnhimmel”).

Fascia

Fascia är en kollagen struktur som vanligen omger de muskulotendinösa områdena i extremiteterna. Fascia omges av subkutan vävnad. Fascianan ses ofta sätta sig in på benet och smälta samman med periost. Normal fascia framstår som en fibrös, ljus hyperechoisk struktur (se figur 1).

Subkutan vävnad

Subkutan vävnad är isoechoisk (samma ljusstyrka) som skelettmuskulaturen. Skillnaden mellan subkutan vävnad och skelettmuskulatur som visualiseras på ultraljud är att septerna inte ligger i linjer eller lager. Ett tjockt, kontinuerligt hyperechoiskt band skiljer vanligtvis subkutant fett från muskel.

Kortikalt ben

Normalt kortikalt ben framträder som en väldefinierad, linjär, slät, jämn, kontinuerlig ekogen linje med bakre akustisk skuggning (bilden bortom gränssnittet framstår som svart). Benets hyperechogenicitet orsakas av den höga reflektiviteten hos det akustiska gränssnittet.

Periosteum

Occasionellt visualiserad som en tunn, ekogen linje som löper parallellt med det kortikala benet på ultraljud. Skador på benet – särskilt på cortex, periosseösa mjukvävnader och periosteum – ger en periostreaktion som kan visualiseras.

Senor

En normal sena vid ultraljudsundersökning är ett ljust/ekogent linjärt band som kan variera i tjocklek beroende på var den är placerad. De inre ekon beskrivs som att de har en fibrillär ekotextur på longitudinella vyer. På ultraljud är de parallella serierna av kollagenfibrer hyperechoiska och separerade av mörkare/hypoechoisk omgivande bindväv. Normalt är kollagenfibrerna kontinuerliga och intakta. När det finns avbrott i senfibrerna visualiseras de som anekoiska/svarta områden i senan. Som fasta strukturer är de icke-kompressiva och uppvisar normalt inget blodflöde.

Ligament

Vid ultraljudsundersökning är ett normalt ligament en ljus, ekogen, linjär struktur. För ligament som har en mer kompakt, fibrillär ekotextur är dock de enskilda strängarna/fibrerna i ligamenten mer tätt intill varandra. Ligamenten består av tät bindväv, som liknar senor, men med mycket större variation i mängden kollagen, elastin och fibrokartilage. Detta gör att avbildningen av ett ligament är mer varierande än av en sena. Ligament kan lätt särskiljas från senor genom att spåra ligamentet till de benstrukturer som det fäster vid med ett karakteristiskt ”kvaständigt” utseende i tvärgående vyer.

Perifera nerver

Högfrekventa transduktorer gör det möjligt att visualisera perifera nerver som passerar nära hudytan. Perifera nerver framträder som parallella hyperechoiska linjer med hypoechoiska separationer mellan dem. På longitudinella vyer liknar deras utseende senor, men är mindre ljusa/echogena. På tvärgående bilder uppvisar perifera nerver, enskilda fibrer och fibrös matris multipla, punktvisa ekogeniciteter (ljusa punkter) inom en ovoid, väldefinierad nervskida. Nerverna särskiljs från senor genom sin ekotextur, relativa brist på anisotropi, placering och närhet till kärlen.

Bursae

I en normal led är bursa en tunn, svart/anechoisk linje som är mindre än 2 mm tjock. Bursan fylls med vätska när den är irriterad eller infekterad. Beroende på utgjutningens omfattning kommer slemsäcken att utvidgas och förstoras, med inflammatoriskt skräp som uttrycks som interna ljushetsekon (se figur 2).

Kärl

Kärl och artärer uppträder som hypo- eller anekoiska tubulära strukturer som kan komprimeras och uppvisar blodflöde vid dopplerundersökning. Arterier förblir pulserande under kompression, medan vener inte gör det. Vanligtvis kan lokalisering av kärl underlätta lokalisering av nerver som ligger bredvid dem.

Diagnostisk ultraljudsavbildning är instrumentell för att upptäcka skador i ovanstående strukturer.1,11

Seneskador

Tendonos yttrar sig som en senförstoring, hypoekogenitet och ökning av interfibrilläravståndet – främst på grund av intratendinöst ödem. Delvis tjocka revor uppvisar ytterligare fynd av fokala områden med anekogenitet tillsammans med förlust av det normala fibrillära mönstret, men senans kontinuitet bibehålls. Höggradig, partiell tjockleksreva avbildas som en förtunning av senan på grund av förlust av senans substans. Tearing med full tjocklek ses som senfickor som uppträder i samband med tendonosrelaterade förändringar. Tenosynovit kan uppträda som antingen enkel anekoisk med lätt förskjutbar vätska som omger senan eller komplex vätska med blandad ekogenicitet. Komplex vätska som ses på avbildning inom senans skida bör diagnostiskt aspireras om infektion misstänks.

Ligamentskador

Låggradig skada avbildas som förstorade, hypoekoiska ligament med normal ekotextur, medan del- och fulltjocklekskador avslöjar fibrös disruption. Stresstestning kan skilja mellan partiella vs. kompletta revor och bedöma ledstabiliteten på samma sätt som vid senpatologi.

Nervskador

Likt senor och ligament avslöjar drabbade nerver regional svullnad, diffus hypoekogenicitet och förlust av fascikulärt mönster. Ett ”notch sign” är en återspegling av fångstplatser som lokaliseras genom att utvärdera svullnad proximalt till fångstplatsen och en fokal förträngning på denna plats.

Muskelskador

Låggradiga muskelförsträckningar uppvisar subtila områden med hypoekogenicitet som åtföljs av en minskning av den normala pennata ekkotexturen, vilket gör att det drabbade området ser ”urtvättat” ut. Höggradiga kontusioner och skador avslöjar variabilitet i frank fiberupplösning och heterogen vätska som ses i hematomer.

Benen och ledsjukdomar

Periostit eller stressfraktur ses med oregelbundenheter i den släta, ytliga ytan av benet. Ultraljud är mycket känsligt vid upptäckt av ledutgjutningar. Ledutgjutningar är anekoiska, komprimerbara och saknar dopplerflöde. Komplexa, heterogena vätskor kan tyda på en infektion och då rekommenderas aspiration. Synovit uppträder som icke-komprimerbar, ekogen vävnad i en led och hyperemi på Doppler. Periartikulära erosioner, kristallrelaterade avlagringar och gouty tophi kan också ses vid ledutvärderingen. Utvidgade slemhinnor innehåller enkel anekoisk vätska men kan, i likhet med ledutgjutningar, innehålla komplex vätska. Periartikulära och peritendinösa ganglier kan förekomma som multilobulerade, anekoiska icke-kompressiva strukturer utan blodflöde.

Therapeutiska tillämpningar inom muskuloskeletalt ultraljud

Användningen av ultraljud inom interventionell muskuloskeletal radiologi är väletablerad och används i första hand för att vägleda nålplacering för injektioner, aspirationer och biopsier.12 Valet av ultraljudstransducer är avgörande, där högfrekventa (7-12 MHz) linjära array-transducers används mest frekvent. För djupare strukturer, t.ex. höfter och större patienter, kan det krävas lägre frekventa kurvlinjära sonder, även om de kan vara benägna till anisotropa artefakter. Oavsett vilken sond som väljs bör en fullständig sonografisk undersökning (inklusive dopplerundersökning) av det föreslagna området genomföras för att fastställa kritiska strukturer som t.ex. nerver och kärl. Detta gör det möjligt att bestämma nålens bana och undvika områden med potentiell infektion.

De flesta muskuloskeletala US-förfaranden utförs med en ”frihandsteknik” som möjliggör direkt, dynamisk visualisering av nålspetsen. Efter att ha planerat den säkraste vägen för nåltillträde kan en linje parallellt med sondytans långa axel ritas på huden och patientens hud och transducer steriliseras och draperas. Nålen riktas mot det avsedda målet under vaksam observation med nålens långa axel och i linje med transducerytans långa axel.

Strategier för att diskriminera nålspetsen under US innebär att hålla transducerytan så vinkelrät mot nålen som möjligt genom att vinkla häl-till-tå-vinkel och gunga sonden. Genom att göra detta syns efterklangsartefakt bakom nålen och hjälper till att lyfta fram nålen. Andra tillvägagångssätt är att svepa transducern från sida till sida samtidigt som man flyttar in och ut nålen, injicera en liten mängd lokalbedövningsmedel för att lokalisera nålspetsen och rotera sonden nittio grader för att undersöka nålen i kort axel och bestämma nålens väg.

Intraartikulära interventionella injektioner med hjälp av US kan användas för ledaspirationer (t.ex, upptäckt av kristallartropati eller septisk artrit; se figur 3) eller terapeutiska intraartikulära injektioner med kortikosteroider eller viskosupplementering (t.ex. behandling av ledartrit; se figur 4). Diagnostiska injektioner med användning av kort- och långverkande anestetika kan avgöra patientens symtomförbättringar med långverkande medel. De flesta höft- och axelleder kan acceptera upp till 10 ml, men små leder i händer och fötter kan endast acceptera 1-2 ml.

Potentiella ultraljudsstyrda tillträdesvägar

Några av de mest potentiella tillträdesvägarna till de vanligaste injicerade lederna under ultraljudsstyrning presenteras här.12

Skuldarleden

Patienten placeras bäst i sittande eller lateral dekuberingsställning. Patientens hand placeras vilande på den motsatta axeln och de viktigaste landmärkena i form av det triangelformade bakre labrum, humerushuvudet och ledkapseln identifieras. Den glenohumerala leden nås bäst från bakre än från främre håll. Nålen förs in lateralt i axialplanet och avanceras medialt, med nålmålet mellan den bakre delen av humerushuvudet och det bakre labrum.

Armbågsleden

Patienten placeras bäst i sittande eller liggande läge med armbågen böjd och armen över bröstet. Sonden placeras längs den bakre delen av armbågen och orienteras sagitalt med triceps senan longitudinellt placerad. Nålen förs in överordnat och passerar bredvid tricepssenan och genom den bakre fettkudden för att komma in i ledspalten. Viktiga landmärken är humerusets olecranonfossa, den bakre fettkudden och olecranon.

Hippled

Patienten ligger på rygg och leden nås framifrån. Vid ledutgjutningar eller större patienter är det mest optimala tillvägagångssättet med sonden riktad längs lårbenshalsens långa åtkomst. Nålen förs in från det nedre tillvägagångssättet och passerar genom ledkapseln för att vila på det subkapitala lårbenet. Hos smalare patienter är det lättare att komma åt med den amerikanska sonden orienterad axialt. Med lårbenshuvudet och acetabulärkanten i sikte förs nålen in från en anterolateral infart.

Knäleden

För utspända knäleder med utgjutningar, den suprapatellära slemsäcken, är den bästa åtkomsten vanligen med patienten liggande på rygg med knäet lätt böjt. Sonden hålls parallellt med quadriceps senan och skjuts medialt eller lateralt tills quadricepsfibrerna försvinner och nålen riktas in i bursan. För knäleder utan utgjutningar är den mediala patellofemorala facetten det bästa målet med sonden i axialplanet där patella och den mediala lårbenskondylen är synliga. Sonden vänds nittio grader och orienteras längs ledlinjen och nålen förs sedan in antingen inferior eller superior i leden.

Ankelled

Med patienten liggande i ryggläge undersöks den främre tibiotalarleden i ett sagittalplan. Undersökaren kan utföra plantarflexions- eller dorsalflexionsmanövrer för att identifiera talusrörelserna över tibia. Man bör undvika arteria dorsalis pedis och extensorsenorerna. Nålen går in i leden i ett sagittalplan med hjälp av ett inferiört tillvägagångssätt.

Slutsatser och sammanfattning

Integreringen av diagnostiskt och interventionellt muskuloskeletalt ultraljud i den kliniska praktiken är ett välkommet alternativ till ingrepp som annars skulle kunna utföras under fluoroskopisk eller datortomografisk vägledning inom områdena radiologi, fysiatrik och anestesi. Vid utförandet av diagnostiska ultraljudsundersökningar av muskuloskeletala muskler måste behandlaren följa följande viktiga steg för att maximera de bästa resultaten11,13:

1. Definiera en specifik kliniskt relevant fråga som kan besvaras av ultraljudsundersökningen.
2. Positionera läkaren, patienten och maskinen så att de får bästa möjliga åtkomst.
3. Håller full kontroll över transducersonden med hjälp av ”hands-on”-metoden.
4. Genomföra en fullständig utvärdering av den aktuella regionen för att undvika onödiga fel genom att titta på flera bilder för att rekonstruera en tredimensionell vy.
5. Utvärdera de målinriktade strukturerna i både det longitudinella (lång axel) och det transversala (kort axel) planet för att öka den diagnostiska känsligheten och minska den artefaktuella anisotropin.

När man använder ultraljudsstyrning för interventionella ingrepp bör flera principer upprätthållas12,13.

1. Det specifika ingreppet eller målet för diagnostiskt eller terapeutiskt värde ska bestämmas.
2. Genomgång av hela den regionala anatomin på ett adekvat sätt, inklusive användning av Doppler US.
3. Använd sterila tekniker enligt rekommendation.
4. Välj långaxelmetoden (”in-plane”), så att nålspetsen och -skaftet ligger linjärt i linje med transducerens långa axel och därmed ger ultraljudsvisualisering av nålen vid dess mål.
5. Håller nålspetsens position under hela ingreppet.
6. Medveten om läkarens, teknikens och utrustningens inneboende begränsning vid användning av ”frihandsteknik”.

• 1. Smith J och Finnoff JT. Diagnostiskt och interventionellt muskuloskeletalt ultraljud: Del 1. Fundamentals. PM&R. Jan 2009. Vol 1:64-75.
• 2. AIUM Practice Guideline for the Performance of the Musculoskeletal Ultrasound Examination. 1 oktober 2007. American Institute of Ultrasound in Medicine. Laurel, MD.
• 3. Valente C och Wagner S. History of the American Institute of Ultrasound in Medicine. J Ultrasound Med. 2005. 24:131-142.
• 4. Kremkau F. Diagnostiskt ultraljud: Principles and Instruments, 6th Ed. WB Saunders. Philadelphia, Pennsylvania. 2002. p 428.
• 5. Lew HL, Chen CP, Wang TG och Chew KT. Introduktion till muskuloskeletalt diagnostiskt ultraljud: Del 1: undersökning av de övre extremiteterna. Am J Phys Med Rehabil. Apr 2007. 86(4):310-321.
• 6. Chew KT, Stevens KJ, Wang TG, Fredericson M och Lew HL. Introduktion till muskuloskeletalt diagnostiskt ultraljud: Del 2: Undersökning av de nedre extremiteterna. Am J Phys Med Rehab. Mar 2008. 87(3):238-248.
• 7. Khoury V, Cardinal E och Bureau NJ. Muskuloskeletal sonografi: ett dynamiskt verktyg för vanliga och ovanliga sjukdomar. Am J Roentgenol. Jan 2007. 188(1):W63-73.
• 8. Filippucci E, Unlu A, Farina A och Grassi W. Sonografisk utbildning inom reumatologi: en självlärande metod. Ann Rheum Dis. 2003. 62:565-567.
• 9. American Institute for Ultrasound in Medicine. AIUM technical bulletin. Transducer Manipulation. J Ultrasound Med. 1999. 18:169-175.
• 10. Moore RE. Muskuloskeletal Ultrasound for the Extremities: Systematisk teknik och protokoll. Practical Guide to Sonography of the Extremities, 3rd ed. 2007. MSKMasters. Pp 3-7.
• 11. Smith J och Finnoff JT. Diagnostiskt och interventionellt muskuloskeletalt ultraljud: Del 2. Clinical Applications. PM&R. Feb 2009. Vol 1:162-177.
• 12. Louis LJ. Muskuloskeletal Ultrasound Intervention: Principles and Advances. Radiol Clin N Am. 2008. 46:515-533.
• 13. Diagnostic Musculoskeletal US for Physiatrists: Nya perspektiv från olika utgångspunkter. 69th AAPM&R