Alai

Affordable Care Act är inte perfekt. Till och med förespråkare av lagen skulle hålla med om det.

I många delar av landet finns det bara en försäkringsgivare på de individuella marknaderna – och i några få finns det noll. Premierna har stigit kraftigt, vilket har lett till att vissa personer på försäkringsbörserna har jagat efter nya planer.

Om du lyssnar på nyheterna vet du allt detta. Särskilt under det senaste året eller så har dessa klagomål stått i centrum för republikanernas strävan att upphäva Affordable Care Act, även känd som Obamacare. Och när senatorerna nu försöker få ihop tillräckligt med röster för att få igenom sin egen hälsovårdsreform, står dessa frågor i centrum för deras argumentation till det amerikanska folket.

NPR bad flera experter på hälsovård att berätta vad de anser vara de största problemen med det nuvarande hälsovårdssystemet. Sedan frågade vi: Löser senatens lagförslag dem? De flesta av de experter vi rådfrågade (med stöd av en bedömning från Congressional Budget Office) sa att för det mesta nej – senatens lagförslag kommer inte att lösa hälso- och sjukvårdssystemets problem och att det i själva verket kan förvärra vissa av dessa problem.

Problem 1: hälso- och sjukvårdskostnader

Det största problemet med hälso- och sjukvården i USA fanns redan långt före Obamacare, sa flera experter som talade med NPR.

”Det grundläggande problemet med hälso- och sjukvårdssystemet är att sjukvården är för dyr”, sade Sara Rosenbaum, professor i hälsolagstiftning och hälsopolitik vid George Washington University.

USA spenderar cirka 9 450 dollar per person och år på hälso- och sjukvård – det vill säga pengar som tas ut av vårdgivare och försäkringsbolag för tjänster, enligt uppgifter som sammanställts av Kaiser Family Foundation. Det är ungefär dubbelt så mycket som i andra rika länder.

”Vi spenderar så mycket mer än andra länder”, säger Larry Levitt, senior vice president för särskilda initiativ vid Kaiser Family Foundation. ”Och även om hälsovårdskostnaderna har ökat relativt blygsamt på senare tid växer de fortfarande snabbare än ekonomin som helhet.”

”De här lagförslagen är inte ens ett försök att lösa det problemet”, sade han. ”Det här är ett mycket smalare försök.”

”I huvudsak flyttar de däckstolarna på Titanic”, instämde Sabrina Corlette, forskningsprofessor vid Center on Health Insurance Reforms vid Georgetown University. ”Det här lagförslaget gör ingenting för att begränsa kostnaderna, ingenting för att reformera leveranssystemen, ingenting för att åtgärda de underliggande orsakerna till att sjukvården är så dyr i det här landet.”

Experterna tenderade att hålla med om att Affordable Care Act inte var särskilt framgångsrik när det gällde att begränsa kostnaderna, även om de inte var överens om varför.

”Utgifterna för hälso- och sjukvård minskade mycket under genomförandet av ACA, men jag tror inte att vi kan tillskriva ACA det mesta av det”, sade Caroline Pearson, senior vice president för politik och strategi vid Avalere Health. ”Mycket av det hade att göra med ekonomin och recessionen och den baksmälla som den orsakade.”

Problem 2: instabila individuella marknader

En av de vanligaste kritikerna av Obamacare just nu är att försäkringsbolagen har lämnat de individuella marknader som inrättats genom hälsolagen. Det gör att människor i många delar av landet bara har ett alternativ, och 2018 kan 47 län ha noll försäkringsgivare, enligt Center for Medicare and Medicaid Services.

Åsikterna går isär om hur akut problemet med en försäkringsgivare är – ”Det är inte idealiskt, men det är inte katastrofalt att ha en försäkringsgivare”, säger Levitt. Pearson var mer brådskande i sina varningar: ”Det måste absolut åtgärdas. ACA-utbytesmarknaderna är mycket bräckliga just nu.”

Hursomhelst är det inte uppenbart att senatens lagförslag skulle öka stabiliteten på de individuella marknaderna.

Enligt gällande lag kommer marknaderna i allmänhet att hålla sig stabila under det kommande decenniet, enligt Congressional Budget Office: ”Subventionerna för att köpa skydd, i kombination med effekterna av det individuella mandatet – som kräver att de flesta individer ska teckna en försäkring eller betala en straffavgift – förväntas leda till tillräcklig efterfrågan på försäkringar från tillräckligt många människor, inklusive människor med låga hälso- och sjukvårdsutgifter, för att marknaden ska vara stabil i de flesta områden.”

Det finns dock ett ”litet antal människor” som bor på platser med ”begränsat deltagande” av försäkringsgivare. Det beror delvis på försäkringsbolagens låga vinster, men också på ”osäkerhet” om hur hälso- och sjukvårdslagarna kan komma att tillämpas i framtiden – vilket skapas av ständiga hot om att avskaffa lagen.

Senatens lagförslag skulle inte nödvändigtvis göra fler områden mer stabila. Den senaste CBO-rapporten hänvisar till stabilitet på ”de flesta” ställen, precis som den gör för att beskriva den individuella markeringen under den nuvarande hälso- och sjukvårdslagen: ”Men landsbygdsområden skulle kunna få särskilt instabila marknader enligt republikanernas plan, enligt CBO. Det beror på att låga befolkningssiffror, i kombination med mindre subventioner, skulle kunna innebära få konsumenter. Det skulle göra utbyten i dessa områden mindre lönsamma.

Så skillnaden mellan den ena lagen och den andra är inte särskilt tydlig i det här avseendet.

Det går dessutom att förutse att marknaderna kommer att bli mer skakiga i takt med att finansiering som Obamacares kostnadsdelningsminskningar försvinner, säger en expert.

”Mellan nu och 2021 skulle den betydande stabiliseringsfinansieringen i lagförslaget räcka för att lugna marknaderna även utan ett individuellt mandat”, säger Levitt. ”Efter det försvinner pengarna sedan och det finns en viss bidragsfinansiering till delstaterna, men även den minskar med tiden. Efter 2021 är det mycket troligt att försäkringsmarknaderna skulle se mycket sämre ut under det här lagförslaget än under ACA.”

Problem 3: stigande premier

Premierna har stigit kraftigt på Obamacare-marknaderna av en rad olika skäl. Senatens lagförslag skulle åtgärda dessa ökningar, enligt CBO, men till ett pris. År 2020 skulle den genomsnittliga premien för en referensplan vara 30 procent lägre än vad den skulle vara under Obamacare.

Det låter bra, men dessa lägre premier skulle inte vara tillräckliga för att locka fattigare amerikaner att köpa en försäkring. ”Få låginkomsttagare skulle köpa någon plan” enligt detta lagförslag, skrev CBO.

Och det beror på att kostnaderna bara skulle flyttas någon annanstans. Senatens hälsovårdsplan skulle kunna pressa ner premierna för vissa människor, men den skulle också driva upp självriskerna, sade CBO: ”Eftersom icke grupperade försäkringar skulle betala för en mindre genomsnittlig andel av förmånerna enligt denna lagstiftning, skulle de flesta människor som köper den få högre utgifter för hälsovård än enligt gällande lag.”

Det ansåg Christine Eibner, seniorekonom och biträdande chef för programmet Health Services Delivery Systems vid RAND Corporation.

”Det kommer fortfarande att bli högre utgifter för personer med inkomster mellan 138 och 400 procent av den federala fattigdomsgränsen i förhållande till ACA”, sa hon. Dessa personer är för närvarande berättigade till subventioner på de individuella utbytena.

Nicholas Bagley, som undervisar om hälsolagstiftning vid University of Michigan, utvecklade.

”Genom att koppla subventioner till dessa mindre generösa planer säger GOP:s hälsovårdsplan: ’Ja, vi ska se till att du kan köpa en plan, men de planer vi ska se till att du kan köpa kommer att vara planer med mycket hög självrisk'”, sade han.

Inte alla håller dock med om den bedömningen. Avik Roy, ordförande för Foundation for Research on Equal Opportunity, har varit en av de mest högljudda förespråkarna för senatens Better Care Reconciliation Act. Han medger att en sak som han gillar med Obamacare är ”den grad i vilken den försöker utöka storleken på de människor som försöker köpa sin egen försäkring.”

Senatens lagförslag uppmuntrar ytterligare detta ”ekonomiskt sammanhängande mål”, säger han, om ”fler människor som köper försäkringar på egen hand på en blomstrande, robust och stabil försäkringsmarknad”.”

Han tror att de individuella marknaderna kommer att leda till att människors utgifter för hälso- och sjukvård minskar eftersom nya regler för åldersbedömning (som gör försäkringen billigare för yngre personer än för äldre) och en ändring som gör att planerna på marknaden i genomsnitt täcker mindre kommer att leda till att yngre och friskare människor kommer in på marknaderna, vilket kommer att leda till att premierna sjunker ytterligare och att människors utgifter för hälso- och sjukvård minskar totalt sett.

Problem 4: täckning

I stort sett verkar det som om täckningsnivåerna skulle sjunka med senatens lagförslag, enligt CBO. Enligt den lagstiftningen skulle 22 miljoner fler människor vara oförsäkrade år 2026 än enligt gällande lag, enligt CBO. Nästan 70 procent av detta – 15 miljoner – tillskrivs Medicaid-ändringar. Sju miljoner färre människor skulle vara inskrivna i utbytena under den tidsramen.

”Det kommer att finnas många låginkomsttagare som inte kommer att ha tillgång till försäkring, och sedan kommer det att finnas några som inte kommer att kunna köpa en plan genom utbytena”, sade Pearson. ”Även om de har råd med premierna, om självrisken är en självrisk på 6 000 dollar, så lämnar det inte riktigt låginkomsttagare i en position där de kan använda sin försäkring.”

Det är en massiv försämring av täckningen, och det är en av de siffror som orsakat republikanerna mest huvudvärk sedan CBO-rapporten släpptes.

Ennu en gång anser dock Roy att CBO har fel. Enligt honom kommer ett avskaffande av det individuella mandatet inte att driva ut nästan lika många människor från marknaden som kontoret säger.

”Det finns ett enkelt sätt för republikanerna att belysa CBO:s mandatmani: låt CBO göra en poängsättning av en version av lagförslaget med ett individuellt mandat, och en version utan”, skriver han. Det skulle visa, med hans ord, att ”mandatet är den hemliga sås som driver CBO:s felaktiga täckningsförutsägelser.”

Andra, mindre uppenbara problem

Avhängigt av vem man frågar löser republikanernas plan dock andra problem – varav en del inte precis är hälso- och sjukvårdscentrerade.

”Problemet som den försöker lösa är att republikanerna inte gillade Affordable Care Act-skatterna”, sade Bagley. Senatens lagförslag ger ”en massiv skattesänkning, till stor del för de rikaste amerikanerna, och finansierar denna skattesänkning till stor del genom att skära ned på Medicaid, programmet för låginkomstamerikaner”, tillade han.

Nästan 70 procent av de skattesänkningar som skulle ske enligt senatens lagförslag skulle enligt Tax Policy Center gå till de 20 procenten med högst inkomster, och nästan 45 procent skulle gå till de 1 procenten med högst inkomster.

Under tiden är ett annat problem för många på högerkanten själva Affordable Care Act:s existens. I åtta år har ”upphäva Obamacare” varit trumvirveln för republikanska kandidater över hela landet. Senatens lagförslag är till synes en lösning på detta politiska problem, i den bemärkelse att det presenteras som ett ”upphävande”-förslag.

Men konservativa från David Brooks till Ann Coulter har kritiserat det som ”Obamacare lite”. De argumenterar från två håll – Brooks menar att lagförslaget inte skulle hjälpa tillräckligt många människor, Coulter att hon vill ha en ”lag med en enda mening som säger att det ska finnas en fri marknad för sjukförsäkringar” – men båda säger att alltför mycket av de ursprungliga Obamacare-strukturerna (subventioner, försäkringsbörser) finns kvar.

Senatens lagförslag försöker inte ta itu med verkliga hälsovårdsproblem här med konservativa lösningar, utvecklade Brooks, så mycket som det söker en politiskt godtagbar, halvt upphävande lösning som på något sätt kan samla tillräckligt många republikanska röster för att gå igenom.

Med andra ord, även om senatens majoritetsledare Mitch McConnell kan få ihop dessa röster, kommer han fortfarande att behöva möta de i sitt parti som säger att senatens lagförslag fortfarande inte kommer att upphäva Obamacare helt.