Alai

av Jason Hsu, MD den 18 december 2020.

Sjukdom

Okulära penetrerande och perforerande skador (vanligen kallade open globe injuries) kan leda till allvarlig synförlust eller förlust av ögat. Penetrerande skador tränger per definition in i ögat men inte genomgående – det finns inget utgångssår. Perforerande skador har både ingångs- och utgångssår. För att det ska vara fråga om en av dessa skador krävs vanligtvis att hornhinnan och/eller skleran har brutits i hela tjockleken. Med öppen globrubbning avses däremot en trubbig skada på ögat som leder till att globen kollapsar. Detta inträffar vanligtvis vid limbus och nära ekvatorn bakom recti-muskelns instick, där sklera är tunnast. Skadan klassificeras vidare utifrån tre zoner: I, II och III. Zon I omfattar hornhinnan och limbus, zon II omfattar de ~5 mm före ora serrata som inte sträcker sig in i näthinnan, och zon III avser varje skada bakom ora serrata som omfattar näthinnan.

Etiologi

Penetrerande eller perforerande okulära skador kan bero på skada från något vasst eller höghastighetsobjekt. De flesta personer som drabbas av ögonskador är män med en uppskattad relativ risk som är 5,5 gånger större än för kvinnor. Patientens medelålder är vanligtvis i 30-årsåldern. Hemmet och arbetsplatsen är de vanligaste platserna för skador, och de vanligaste situationerna var misshandel i hemmet, misshandel genom batteri och olyckor på arbetsplatsen. De vanligaste trubbiga föremålen som rapporterades av May et al från United States Eye injury Registry var stenar, knytnävar, basebollar, timmer och fiskevikter. Paintball- och luftgevär är också vanliga bland tonåringar. Hos äldre är det faktiskt vanligare att globen brister, vanligtvis på grund av fall och strukturell försvagning av ögat med åldern. De vanligaste vassa föremålen var pinnar, knivar, saxar, skruvmejslar och spikar. När ett av dessa föremål fastnar i ögat kallas det för en intraokulär främmande kropp (IOFB), vilket inträffar i upp till 40 % av de penetrerande eller perforerande ögonskadorna.

Riskfaktorer

Som framgår av de epidemiologiska studierna ovan är manligt kön en stor riskfaktor för okulärt trauma. Att inte bära adekvat ögonskydd när man utför högriskaktiviteter som baseboll, basketboll och användning av elverktyg i hemmiljö har också noterats som riskfaktorer för ögonskador. missbruk av substanser, inklusive alkohol och marijuana, är också känt för att öka risken för ögontrauma.

Primärprevention

Att ha ett lämpligt och adekvat ögonskydd när man utför visuellt hotande aktiviteter är den effektivaste metoden för att förebygga ögonskador. American Academy of Ophthalmology Eye injury Snapshot är en årlig undersökning som syftar till att samla in data och utbilda allmänheten om orsakerna till och förebyggandet av ögonskador. Genom utbildningsprogram som detta kan potentiella ögonskador förebyggas.

Diagnos

Det är viktigt att få en grundlig anamnes från patienten för att hjälpa till att identifiera tidpunkten för skadan och mekanismen. Eventuella andra skador än ögonskador bör fastställas. Frågor som vad patienten gjorde under skadan och vilka eventuella föremål som kan ha orsakat skadan är viktiga före den fysiska utvärderingen. Det är viktigt att notera om patienten bar skyddsglasögon eller receptbelagda glasögon vid tidpunkten för skadan. Se också till att fråga patienten om han/hon har en historia av begränsad syn på något av ögonen (amblyopi eller annan tidigare orsak till synförlust).

En relevant anamnes, inklusive aktuella mediciner, allergier, stelkrampsstatus, tidpunkt för senaste måltid och eventuell okulär anamnes kan vara till hjälp vid diagnos och behandling.

Symtom

Patienter med penetrerande eller perforerande skador klagar vanligtvis över smärta eller dubbelseende. Vid mer subtila skador kan det finnas mindre symtom som t.ex. känsla av främmande kropp eller suddig syn. Kraftig rodnad, ljuskänslighet och känsla av främmande kropp är också symtom på skador på öppna glober.

Signaler

Subkonjunktival blödning, ytlig eller platt främre kammare, toppad pupill, hyphema, irisdeformiteter, linsrubbning eller fynd i det bakre segmentet, t.ex. glaskroppsblödning, retinala revor, retinal blödning, är oroväckande när de ses hos en patient med misstänkt trauma.

Fysisk undersökning

Oftalmisk undersökning efter allvarligt trauma kan vara svår. Att få en synskärpa och en pupillundersökning kan vara de viktigaste delarna att fastställa, även om tonometrisk mätning av det intraokulära trycket bör undvikas med tanke på att det sätter tryck på globen. Om man misstänker att ögat är öppet måste ögat hanteras försiktigt och man måste se till att det inte uppstår något tryck på globen. Undersökningsmanövrer som vanligtvis utförs och som utövar sådant tryck är kontraindicerade, t.ex. tvångsduktioner, gonisokopiering och skleradumpning. Dessutom bör ögondroppar undvikas vid uppenbara penetrerande eller perforerande skador. Adnexa bör undersökas noggrant med känslig palpation av orbitalkanten.

När en extraokulär muskulatur och yttre undersökning är klar måste en grundlig undersökning av konjunktiva och främre segmentet genomföras om penetrerande eller perforerande skada misstänks. En bakre undersökning bör göras för att leta efter intraokulära skador så länge det finns en vy genom pupillen och iris är intakt.

Diagnostiska förfaranden

När direkt visualisering inte är möjlig bör försiktigt ultraljud och datortomografi användas för att utvärdera globen. Ultraljud, om det är möjligt utan att orsaka ytterligare skada på ögat, är till hjälp när medierna utesluter en bakre undersökning, och har visat sig ha ett 100 % positivt prediktivt värde för att diagnostisera näthinneavlossning och IOFB. Det är viktigt att få tunna 1 mm CT-snitt i det axiella, koronala och sagittala planet för att utesluta IOFB, som kan förekomma i upp till 40 % av penetrerande ögonskador. Om det finns misstanke om IOFB är magnetresonanstomografi kontraindicerat. MRT är också kontraindicerat i alla fall där man tror att det rör sig om ett metallföremål.

Allmän behandling

Penetrerande eller perforerande skador ska utvärderas och behandlas omedelbart. Beroende på det material som orsakar skadan och platsen för intrånget kan allvarlig synförlust uppstå. Ocular Trauma Score (OTS) utvecklades 2002 från en kohort av 2500 ögonskador och visuell återhämtning som ett sätt att bedöma prognosen för visuell återhämtning efter skada. En råpoäng från 0-100 beräknas på grundval av den initiala synintrycket efter skadan, ruptur av globen, endoftalmit, penetrering av globen, förekomst av näthinneavlossning och förekomst av afferent pupillär defekt för att sedan fastställa en slutpoäng på 1-5. Detta kan användas för att avgöra chansen till visuell återhämtning. I en studie av 93 patienter med stridsrelaterade penetrerande och perforerande skador förutspådde OTS-modellen visuell överlevnad (LP eller bättre) med en känslighet på 94,80 % och förutspådde ingen syn (NLP) med en specificitet på 100 %. Risken för endoftalmit bör bedömas (högre risk i landsbygdsmiljöer, IOFB) och profylax bör ges med systemiska, topiska och/eller intravitreala bredspektrumantibiotika som täcker både grampositiva och -negativa organismer. Vancomycin och en tredje generationens cefalosporin, t.ex. ceftazidim, används vancomycin och en tredje generationens cefalosporin. Profylaktiska intravitreala antibiotika efter kirurgisk reparation har visat sig minska risken för endoftalmit.

Om kirurgisk utforskning planeras bör en rävsköld, antiemetika, analgetika, intravenösa antibiotika och uppdatering av tetanusstatus genomföras. Patienten ska omedelbart göras NPO som förberedelse för akut kirurgi. Det är kritiskt för anestesin att vara medveten om att inte använda högdos ketamin för sedering och inte använda succinylkolin för förlamning, eftersom dessa läkemedel kan öka det intraokulära trycket och orsaka

Kirurgi

Globexpansion bör utföras vid misstänkt penetrerande trauma med eventuell vitrektomi om glaskroppsblödning med en intraokulär främmande kropp eller näthinneavlossning föreligger. I annat fall sker stängning av den öppna globen främst med fokus på strukturer i det främre segmentet, och alla försök görs för att återställa ögat till det tillstånd som rådde före traumat. Eventuella efterföljande ingrepp som behövs för att återställa det främre segmentet (t.ex. penetrerande keratoplastik) utförs vid ett senare tillfälle när ögat är stabilt. Eventuella ögonlockstrauman bör repareras efter reparation av globusskadan, eftersom tryck på ögonlocken under reparationen kan leda till att globusinnehållet tränger ut, och ögonlockstrauman kan ibland förbättra exponeringen av globusskadan. och sedan följs ögat noggrant med undersökningar och ultraljud tills glaskroppsblödningen försvinner eller indikationer för pars plana vitrektomi uppkommer (traktion, näthinneavlossning). För ögon där glaskroppshålan har varit kränkt vid presentationen utförs ofta pars plana vitrektomi för att undvika traktionell näthinneavlossning när glaskroppens organisering ses.

Komplikationer

Ett viktigt övervägande är risken för näthinneavlossning, både i den omedelbara tidsramen och efter presentationen. I en retrospektiv journalgranskning förekom näthinneavlossning i 29 % av de skador som uppstått vid öppen globus. Av dessa 29 % lossnade 27 % inom 24 timmar efter primär reparation av den öppna globen, 47 % lossnade inom en vecka och 72 % lossnade inom en månad. Av dessa var riskfaktorer för avlossning efter reparation av den öppna globen bl.a. förekomst av glaskroppsblödning, ökad skadezon och sämre synskärpa vid presentationen. Samma patientgrupp användes för att ta fram ett poängsystem för låg, måttlig och hög risk för att förutsäga denna risk, Retinal Detachment after Open Globe Injury (RD-OGI).

Ögonen måste också bedömas för sårläckage postoperativt. I en översikt utvecklade 16 % av ögonen sårläckage postoperativt. Faktorer som var förknippade med högre risk för sårläckage postreparation var fördröjd presentation samt ett stjärnformigt sår. Sårläckage visade sig också vara en risk för endoftalmit , vilket som tidigare diskuterats är en annan viktig komplikation postoperativt som kan minimeras med användning av profylaktisk antibiotika och reparation inom 24 timmar efter skadan.

Prognos

Det finns ett antal riskfaktorer vid den initiala presentationen som kan användas för att förutsäga den slutgiltiga visuella prognosen efter en okulär penetrerande eller perforerande skada. Den överlägset mest förutsägande prognostiska faktorn är den initiala synskärpan vid presentationen, liksom skada på zon III, historia av hornhinnetransplantation, förekomst av RAPD, tid från skadan och förekomst av näthinneavlossning och/eller glaskroppsblödning och kristallinlinsförskjutning. OTS är också ett användbart verktyg för att få en uppfattning om den visuella återhämtningspotentialen.

Det är viktigt att vara tydlig med patienterna när det gäller graden av visuell återhämtning och framtida alternativ beroende på typ av skada. Korneatransplantation, traumatisk kataraktutdragning med insättning av ett intraokulärt linsimplantat eller ytterligare ingrepp i det bakre segmentet kan krävas efter den första operationsreparationen. Sympatisk oftalmi, en bilateral diffus granulomatös uveit som ofta följer på okulärt trauma på grund av kränkning av ögats immunprivilegium, är en viktig konsekvens att beakta. I ögon med smärta där visuell återhämtning är osannolik bör enucleation eller evisceration övervägas för att förhindra skador på det icke-skadade ögat.

1. 1,0 1,1 Kuhn F, Morris R, Witherspoon CD, Heimann K, Jeffers JB, Treister G. En standardiserad klassificering av okulärt trauma. Ophthalmology. 1996 Feb;103(2):240-3.
2. 2.0 2.1 2.2 2.2 May DR, Kuhn FP et al. The epidemiology of serious eye injuries from the United States Eye Injury Registry. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2000; 238: 153-7.
3. Andreoli MT, Andreoli CM. Geriatriska traumatiska öppna ögonskador. Ophthalmology. 2011 Jan;118(1):156-9.
4. 4.0 4.1 American Academy of Ophthalmology, The 6th Annual Eye Injury Snapshot Project.
5. 5.0 5.1 Wong T, Klein B, Klein R. The Prevalence and 5-year incidence of Ocular Trauma-The Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology. 2000; 107: 2196-2202.
6. 6,0 6,1 Mittra RA, Mieler WF. Kontroverser i hanteringen av skador från öppna glober som involverar det bakre segmentet. Översikt över oftalmologi. 1999; 44: 215-225.
7. Andreoli MT, Yiu G, Hart L, Andreoli CM. B-scan ultraljud efter reparation av öppen glob. Eye (Lond). 2014 Apr;28(4):381-5.
8. Mwangi N, Mutie DM. Akutbehandling: penetrerande ögonskador och intraokulära främmande kroppar. Community Eye Health. 2018;31(103):70-71.
9. Kuhn F, Maisiak R, Mann L, Mester V, Morris R, Witherspoon CD. Ocular Trauma Score (OTS). Ophthalmol Clin North Am. 2002 Jun;15(2):163-5
10. Islam QU, Ishaq M, Yaqub MA, Mehboob MA. Predictive Value of Ocular Trauma Score in Open Globe Combat Eye Injuries. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2016 Jul-Sep;28(3):484-488.
11. Ahmed Y, Schimel AM, Pathengay A, Colyer MH, Flynn HW Jr. Endophthalmitis following open-globe injuries. Eye (Lond). 2012 Feb;26(2):212-7.
12. Abouammoh MA, Al-Mousa A, Gogandi M, Al-Mezaine H, Osman E, Alsharidah AM, Al-Kharashi A, Abu El-Asrar AM. Profylaktisk intravitreal antibiotika minskar risken för posttraumatisk endoftalmit efter reparation av öppna globskador. Acta Ophthalmol. 2018 May;96(3):e361-e365.
13. 13.0 13.1 Stryjewski TP, Andreoli CM, Eliott D. Retinaavlossning efter öppen globskada. Ophthalmology. 2014 Jan;121(1):327-333.
14. Brodowska K, Stryjewski TP, Papavasileiou E, Chee YE, Eliott D. Validation of the Retinal Detachment after Open Globe Injury (RD-OGI) Score as an Effective Tool for Predicting Retinal Detachment. Ophthalmology. 2017 May;124(5):674-678.
15. Kong GY, Henderson RH, Sandhu SS, Essex RW, Allen PJ, Campbell WG. Sårrelaterade komplikationer och kliniska resultat efter reparation av öppna globskador. Clin Exp Ophthalmol. 2015 Aug;43(6):508-13.
16. Zhang Y, Zhang MN, Jiang CH, Yao Y, Zhang K. Endophthalmitis following open globe injury. Br J Ophthalmol. 2010 Jan;94(1):111-4.
17. Agrawal R, Rao G, Naigaonkar R, Ou X, Desai S. Prognostiska faktorer för synresultatet efter kirurgisk reparation av öppna globskador. Indian J Ophthalmol. 2011 Nov-Dec;59(6):465-70.
18. Fujikawa A, Mohamed YH, Kinoshita H, Matsumoto M, Uematsu M, Tsuiki E, Suzuma K, Kitaoka T. Visual outcome and prognostic factors in open-globe injuries. BMC Ophthalmol. 2018 Jun 8;18(1):138.
19. Zhang Y, Zhang MN, Jiang CH, Yao Y. Development of sympathetic ophthalmia following globe injury. Chin Med J (Engl). 2009 Dec 20;122(24):2961-6.