Alai

Abstract

Syfte. De långsiktiga resultaten för patienter efter utskrivning från tertiära intensivvårdsavdelningar i förhållande till offentliga respektive privata hälso- och sjukvårdssystem i Brasilien har ännu inte utvärderats. Material och metoder. En prospektiv multicenterkohortstudie genomfördes för att jämföra dödligheten av alla orsaker och den fysiska funktionsstatusen (PFS) 24 månader efter utskrivning från intensivvårdsavdelningen mellan vuxna patienter som behandlades inom det offentliga och privata hälso- och sjukvårdssystemet. En propensity score- (PS-) matchad jämförelse av alla dödsorsaker och PFS 24 månader efter utskrivning från intensivvårdsavdelningen genomfördes. Resultat. Totalt skrevs 928 patienter ut från intensivvårdsavdelningen varav 172 (18,6 %) patienter i det offentliga och 756 (81,4 %) patienter i det privata hälso- och sjukvårdssystemet. Resultaten av den PS-matchade jämförelsen av dödlighet av alla orsaker visade högre dödlighet bland patienterna i det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet jämfört med patienterna i det privata hälso- och sjukvårdssystemet (47,3 % jämfört med 27,6 %, ). Jämförelsen av PS-matchad Karnofsky-prestanda och Lawton-poäng för aktiviteter i det dagliga livet mellan de överlevande på intensivvårdsavdelningen i det offentliga och det privata hälso- och sjukvårdssystemet visade inga signifikanta skillnader. Slutsatser. Patienterna i det privata hälso- och sjukvårdssystemet uppvisade betydligt högre överlevnad än patienterna i det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet med liknande PFS efter utskrivning från intensivvårdsavdelningen.

1. Introduktion

I Brasilien följer den federala lagstiftningen principen att hälso- och sjukvård är en grundläggande rättighet som är inneboende för varje människa och att staten själv bör tillhandahålla villkoren för att fullt ut uppnå detta mål (konstitutionell lag 8.080, från den 19 september 1990) . Hälsovård kan därför tillhandahållas genom staten och kostnadsfritt genom det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet (Sistema Único de Saúde) eller genom hälsoplaner och/eller personliga resurser genom det privata hälso- och sjukvårdssystemet. Bristerna i det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet är dock ökända och har fått stor uppmärksamhet i medierna. Kampen för att utvärdera förebyggande åtgärder och vård i slutenvården kan ha en negativ inverkan på de olika stadierna i vår befolknings hälsoprocess och sjukdomsförlopp. I fall av allvarlig sjukdom där tidpunkten för att inleda en effektiv behandling är avgörande kan konsekvenserna av förseningar bli förödande.

Enligt den senaste räkningen från Associação de Medicina Intensiva Brasileira omfattar intensivvården i Brasilien 1,3 intensivvårdsavdelningssängar (ICU) per 10 000 personer; denna täckning anses vara tillräcklig av hälsoministeriet (förordning nr 1101/GM av den 12 juni 2002). Det finns dock få uppgifter om indikatorerna och prestationerna på våra intensivvårdsavdelningar, särskilt när det gäller patienternas utfall efter utskrivning från sjukhus.

För att ta itu med denna fråga var syftet med den här studien att utvärdera det långsiktiga utfallet för patienter som skrevs ut från intensivvårdsavdelningar och att jämföra utvecklingen av dessa utfall beroende på om vården tillhandahölls av det offentliga eller privata hälso- och sjukvårdssystemet.

2. Material och metoder

2.1. Studiens utformning, plats och patienter

En prospektiv kohortstudie genomfördes på blandade medicinska/kirurgiska intensivvårdsavdelningar från två tertiära remissjukhus i södra Brasilien mellan juli 2010 och juli 2011. Båda sjukhusen behandlade patienter från de offentliga och privata hälso- och sjukvårdssystemen under studieperioden. Alla vuxna patienter (ålder > 18 år) som behövde läggas in på en intensivvårdsavdelning i mer än 24 timmar följdes upp i 24 månader efter utskrivning från sjukhuset. De patienter som inte överlevde intensivvårdsvistelsen uteslöts från denna analys.

2.2. Oberoende variabler

Den viktigaste oberoende variabeln i denna studie var vårdkällan, det vill säga offentlig eller privat. Gruppen med offentlig hälso- och sjukvård bestod av patienter för vilka den enda vårdkällan var Sistema Único de Saúde. Den privata vårdgruppen bestod av patienter som betalade kostnaderna för sjukhusvistelsen med hälsoplaner eller personliga resurser.

De kovariater som analyserades i denna studie omfattade ålder, kön, antal komorbiditeter (dvs, hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom, diabetes mellitus, kronisk obstruktiv lungsjukdom, cirros, hiv-infektion, kronisk njursvikt och malign neoplasi), poäng för akut fysiologi och kronisk hälsobedömning-II (APACHE-II) vid intagningen på intensivvårdsavdelningen, krav på mekanisk ventilation och njurersättningsterapi (RRT) under intensivvårdsvistelsen, poäng för sekventiell organisk misslyckandebedömning (SOFA) vid utskrivning från intensivvårdsavdelningen och poäng för förenklat poängsystem för terapeutisk intervention (TISS-28) vid utskrivningen från dagen. APACHE-II är ett vanligt poängsystem som används för att gradera sjukdomens svårighetsgrad hos kritiskt sjuka patienter. APACHE-II genererar en poängsättning i intervallet 0-71 baserat på 12 fysiologiska variabler, ålder och underliggande hälsotillstånd. Högre poäng indikerar allvarligare akut sjukdom . SOFA-poängen baseras på omfattningen av patientens organiska funktion enligt fysiologiska parametrar för respiratoriska, neurologiska, kardiovaskulära, hepatiska, koagulations- och njursystem. Högre poäng indikerar ett större antal organiska funktionsstörningar . TISS-28-poängen omfattar insatser i samband med grundläggande aktiviteter, respiratorstöd, kardiovaskulärt stöd, njurstöd, neurologiskt stöd, metaboliskt stöd och specifika insatser. Högre poäng indikerar att patienten behöver fler insatser .

2.3. Utfall och uppföljning

Det primära utfallet för kohorten var mortalitet av alla orsaker 24 månader efter utskrivning från intensivvårdsavdelningen. Det sekundära målet var den fysiska funktionsstatusen (PFS) 24 månader efter utskrivning från intensivvårdsavdelningen. Graderna av PFS bland de överlevande från intensivvårdsavdelningen utvärderades utifrån Karnofsky-prestanda poäng och Lawton-poäng för aktiviteter i det dagliga livet (ADL) 24 månader efter utskrivning från intensivvårdsavdelningen. Karnofskys resultatpoäng är en validerad poäng som kvantifierar allmänt välbefinnande och aktiviteter i det dagliga livet. Karnofskypoängen sträcker sig från 0 till 100. 0 betyder död och 100 betyder perfekt hälsa. Lawton ADL-poängen är ett lämpligt instrument som används för att bedöma självständiga levnadsvanor, t.ex. telefonanvändning, shopping, matlagning, tvätt, transportmedel, patientens ansvar för sina egna mediciner och förmåga att hantera ekonomi . Lawton ADL-poängen sträcker sig från 0 till 32, och en högre poäng indikerar större förmågor.

Patienterna följdes upp under sin intensivvårdsvistelse av forskare som inte var knutna till den behandlande läkarens team. I syfte att utvärdera studiens resultat gjordes uppföljande telefonsamtal 24 månader efter utskrivning från intensivvårdsavdelningen till alla patienter som överlevde sin intensivvårdsvistelse. Om en patient var avliden vid tidpunkten för telefonsamtalet beräknades överlevnadstiden utifrån det dödsdatum som rapporterades av ställföreträdaren. Karnofsky-prestanda- och Lawton ADL-instrumenten tillämpades per telefon av utbildade forskare. Om patienten inte kunde genomföra telefonintervjun besvarades frågorna av en ställföreträdare; denna ställföreträdare var samma person som gav information under intensivvårdsvistelsen när det var möjligt. Periodiska utvärderingar utfördes för att fastställa interbedömarreliabiliteten och för att säkerställa att kvaliteten på intervjuerna förblev likartad mellan datainsamlarna.

2.4. Statistisk analys

Observationsstudier begränsas ofta av obalanser i både kända och okända confounders; här kan sådana confounders ha orsakat att vissa patienter som skrevs ut från intensivvårdsavdelningar i det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet hade större sannolikhet att utveckla ogynnsamma långtidsresultat jämfört med patienterna i det privata hälso- och sjukvårdssystemet. Därför tillämpade vi propensity score (PS) matchning för att balansera baseline-egenskaperna och minska sannolikheten för selektionsbias . PS (sannolikheten att behandlas i det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet) beräknades med hjälp av en stegvis multivariat logistisk regressionsmodell där den beroende variabeln var behandling i det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet. Alla variabler som potentiellt kunde ha påverkat sannolikheten för att behandlas i det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet och som hade ett värde < 0,20 i en univariat analys inkluderades. I den multivariata modellen eliminerades de oberoende variablerna från det högsta till det lägsta värdet men behölls i modellen om värdet var <0,10 (bakåtriktad metod). Matchning utfördes genom användning av ett 1 : 1 matchningsprotokoll utan ersättning (algoritm för närmaste granne). Standardiserade skillnader uppskattades för alla basala kovariater före och efter matchning för att bedöma obalansen före matchning och balansen efter matchning. Standardiserade skillnader ≤ 10,0 % för en viss kovariabel indikerade relativt små obalanser. I den matchade kohorten utfördes parade jämförelser med McNemar-test för binära variabler och parade Student-test för kontinuerliga variabler. Kaplan-Meier-kurvor användes för att beräkna den tidsberoende förekomsten av dödsfall i de matchade paren för att bevara fördelarna med matchningen. Log-rank-testet användes för jämförelser mellan grupper. En signifikansnivå på 0,05 antogs för alla statistiska jämförelser. Den programvara som användes för den statistiska analysen var STATA version 12 (StataCorp LP, TX, USA).

2.5. Etiska frågor

Ett skriftligt informerat samtycke inhämtades från alla studiedeltagare på dagen för utskrivning från intensivvårdsavdelningen. Den institutionella granskningsnämnden vid Moinhos de Vento-sjukhuset och Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre godkände studien.

3. Resultat

Under studieperioden utvärderades 1225 patienter (figur 1). Av dessa skrevs 928 patienter ut från en intensivvårdsavdelning. 172 (18,6 %) av dessa patienter tillhörde det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet och 756 (81,4 %) av patienterna tillhörde det privata hälso- och sjukvårdssystemet. Förlust vid uppföljning inträffade hos 34 patienter (6 patienter i det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet och 28 patienter i det privata hälso- och sjukvårdssystemet). Efter PS-matchning identifierades 112 patientpar. Den totala dödligheten i studiepopulationen 2 år efter utskrivning från intensivvårdsavdelningen var 37,5 % (84 dödsfall). Bland de överlevande var medelvärdena för Karnofsky-prestanda och Lawton ADL-poäng 79,2 (standardavvikelse ± 17,5) respektive 24,6 (SD ± 10,2)

Figur 1

Studiepopulation. Intensivvårdsavdelning: intensivvårdsavdelning.

De grundläggande kliniska egenskaperna hos alla patienter som utvärderades i den aktuella kohorten visas i tabell 1. På grund av den icke-randomiserade designen skiljde sig de baslinjemässiga egenskaperna hos de patienter som skrevs ut från intensivvårdsavdelningen i det privata hälso- och sjukvårdssystemet från de patienter som skrevs ut från det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet. Dessa skillnader var särskilt viktiga när det gäller ålder, antal komorbiditeter, APACHE-II-poäng vid intagningen på intensivvårdsavdelningen, mekanisk ventilation och RRT under intensivvårdsvistelsen samt SOFA-poäng dagen för utskrivning från intensivvårdsavdelningen. Efter PS-matchning minskade dock alla dessa skillnader till icke-signifikanta nivåer, vilket tyder på att PS-matchningen på lämpligt sätt justerade för den initiala behandlingsvalsbiasen (figur 2).

Figur 2

Balanserna för kovariablerna i det offentliga och det privata vårdsystemet före och efter propensity score matching. Obs. Efter propensity score matching identifierades 112 matchade par. De standardiserade skillnaderna redovisas i procent, och skillnader ≤ 10,0 % indikerar relativt små obalanser. ICU: intensivvårdsavdelning; APACHE-II: acute physiology and chronic health evaluation-II score; SOFA: sequential organ failure assessment score; TISS-28: simplified therapeutic intervention scoring system; RRT: renal replacement therapy.

Tabell 2 illustrerar den multivariata logistiska regressionsanalysen av de faktorer som är förknippade med behandling i det offentliga sjukvårdssystemet. Yngre patienter och patienter med högre APACHE-II-poäng vid intagning på intensivvårdsavdelningen och SOFA-poäng vid utskrivning från intensivvårdsavdelningen var mer benägna att behandlas i det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet. Dessutom var behoven av mekanisk ventilation och RRT under intensivvårdsvistelsen större hos de patienter som behandlades i det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet. Resultaten av denna logistiska regressionsmodell användes för att bygga upp PS. Fördelningen av PS enligt vårdstatus efter propensity score matching visas i figur 3.

Figur 3

Fördelningar av propensity scores för intensivvårdspatienterna enligt vårdstatus efter propensity matching.

Vid jämförelsen av de PS-matchade dödligheterna av alla orsaker framkom en högre dödlighet bland patienterna i det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet jämfört med patienterna i det privata hälso- och sjukvårdssystemet (47,3 % jämfört med 27,6 %, resp, ; tabell 3). Jämförelsen av de PS-matchade överlevnadskurvorna mellan patienterna i de offentliga och privata hälso- och sjukvårdssystemen illustreras i figur 4. Amplituden av skillnaden i överlevnadssiffrorna enligt status i hälso- och sjukvårdssystemet ökade under de första 18 månaderna efter utskrivning från intensivvårdsavdelningen och förblev konstant efter denna period (log-rank ).

Privat sjukvårdsgrupp () Offentlig sjukvårdsgrupp () Värde Mortalitetsgrad, (%) 31 (27.6) 53 (47.3) 0.003

Tabell 3

All orsaksmortalitet hos intensivvårdspatienter 24 månader efter utskrivning från intensivvårdsavdelningen enligt vårdsystemets status: propensity score-matchad analys.

Figur 4

Överlevnadskurvor för intensivvårdspatienter som skrevs ut från tertiära intensivvårdsavdelningar beroende på hälso- och sjukvårdssystemets status: propensity score-matchad analys. ICU: intensivvårdsavdelning.

Av de överlevande 24 månader efter utskrivning från intensivvårdsavdelningen (81 patienter i gruppen med privat sjukvård och 59 patienter i gruppen med offentlig sjukvård) var Karnofsky-prestanda och Lawton ADL-poäng statistiskt sett likartade mellan både grupperna med privat och offentligt sjukvårdssystem (figur 5). Andelen patienter med Karnofsky-prestanda poäng ≤50 poäng var 12,3 % (10 patienter) i den privata vårdgruppen och 11,8 % (7 patienter) i den offentliga vårdgruppen. Andelen patienter med Lawton ADL-poäng ≤16 poäng var 18,5 % (15 patienter) i den privata vårdgruppen och 20,3 % (12 patienter) i den offentliga vårdgruppen.

Figur 5

Figur 5

Genomgång av poängen för fysiskt funktionellt status för överlevande från intensivvårdsavdelningen beroende på vårdsystemstatus. Obs. Jämförelser av Karnofsky- och Lawton ADL-poängen bland överlevande 24 månader efter utskrivning från intensivvårdsavdelningen (det fanns 81 patienter i den privata vårdgruppen och 59 patienter i den offentliga vårdgruppen). Det fanns inga signifikanta skillnader mellan de två patientgrupperna. ICU: intensivvårdsavdelning; ADL: aktivitet i det dagliga livet.

4. Diskussion

Denna prospektiva kohort avslöjade att patienterna i den offentliga sjukvården uppvisade signifikant högre dödlighet än patienterna i den privata sjukvården efter utskrivning från ICU. Trots den lägre dödligheten uppvisade patienterna i det privata hälso- och sjukvårdssystemet PFS som liknade patienterna i det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet.

Som liknar våra resultat jämförde Nicolau et al. dödligheten under och efter sjukhusvistelse hos patienter med akut myokardinfarkt som omfattades av det privata eller det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet. Dessa författare visade att patienterna inom den offentliga sjukvården uppvisade samma dödlighet på sjukhuset (10,3 % jämfört med 11,4 %; ) men att de också uppvisade en ökad risk för långtidsdödlighet (36 % högre odds; ) jämfört med patienterna inom den privata sjukvården. I USA, där tillgången till hälso- och sjukvård inte är universell, har flera studier dessutom korrelerat intag och vårdkvalitet direkt med sjukförsäkringsskydd . En retrospektiv befolkningsanalys visade att patienter med hjärtinfarkt och lunginflammation och utan sjukförsäkringar uppvisade en högre dödlighet på sjukhuset . På samma sätt utvärderade Trinh et al. den postoperativa utvecklingen av 61167 radikala prostatektomier, jämförde dem beroende på betalningskälla och observerade bättre resultat bland patienter med privata sjukförsäkringar. Tillsammans tyder dessa resultat på ett omvänt samband mellan dödligheten och de socioekonomiska förhållandena (SEC) hos de inskrivna patienterna och ett direkt samband med sjukdomens svårighetsgrad vid tidpunkten för diagnosen . SEC kategoriseras enligt utbildning, yrke, inkomst och tillgång till både hälso- och kulturella resurser . Patienter som använder det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet är mer benägna att ha lägre utbildning och inkomst. Dessa faktorer, i kombination med en dålig organisatorisk hälsostruktur, skulle kunna begränsa tillgången till hälso- och sjukvård för överlevande från intensivvårdsavdelningen . En australisk kohort med 1 619 kritiskt sjuka patienter visade att de med den sämsta SEC också var yngre och hade allvarligare tillstånd och att långtidsdödligheten i denna grupp också var högre trots att dödligheten på sjukhus för dessa patienter var likartad med dödligheten hos patienter med bättre SEC . I vår studie har vi funnit ett större antal dödsfall efter utskrivning från intensivvårdsavdelningen bland patienterna inom den offentliga hälso- och sjukvården, vilket bekräftar denna uppfattning. Det är möjligt att mortaliteten efter utskrivning skulle ha varit jämförbar mellan de två grupperna om det fanns ett likvärdigt antal återinskrivningar; den aktuella studien tillåter oss dock inte att dra ytterligare slutsatser.

Brasilien har en struktur för hälso- och sjukvård som i grunden fokuserar på primärvård. Baslinjen för den offentliga hälso- och sjukvården sker inom de lokala myndigheternas förmåga att först utvärdera patienterna och, när det är nödvändigt, hänvisa dem till högre vårdnivåer. Förtroendet för att lokala hälsocentraler och medicinska team ska hjälpa familjerna är starkt närvarande på det nationella territoriet genom idén om portvakt och remittering . Denna process för patientflöde är obligatorisk och syftar främst till att optimera kostnaderna i ett sammanhang där finansieringen av folkhälsan inte räcker till för att möta befolkningens behov . Denna vårdmodell har dock begränsningar, särskilt när remissförfarandet är oorganiserat och patienten är komplex och extremt beroende av multidisciplinär rehabiliteringsvård, liksom patienten efter intensivvård . Medan det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet står inför hinder i form av byråkrati, brist på specifika riktlinjer för att hantera patienter efter utskrivning från intensivvårdsavdelningen och fördröjningar under remissförfarandet för patienter efter intensivvård, ger det privata hälso- och sjukvårdssystemet snabbare tillgång till medicinska subspecialiteter och specialiserad rehabiliteringsvård. Dessa särdrag kan åtminstone delvis förklara skillnaderna i överlevnaden efter utskrivning från intensivvårdsavdelningen mellan vuxna patienter som behandlas i det offentliga och privata hälso- och sjukvårdssystemet.

I den här studien användes två skalor för att bedöma PFS i syfte att öka tillförlitligheten i våra resultat. Studier som bedömer livskvaliteten efter utskrivning från intensivvårdsavdelningen tyder på att dessa patienter inte återvänder till samma hälsotillstånd som de hade innan de insjuknade och att deras livskvalitet är lägre än hos befolkningen i allmänhet, åtminstone under de första åren . Intressant nog visade våra uppgifter att vårdkällan, dvs. offentlig eller privat, inte påverkade överlevarnas överlevnadstid. Våra resultat bör dock tolkas med försiktighet eftersom en högre andel överlevande (och förmodligen sjukare patienter) fanns i den privata vårdgruppen.

Denna studie har vissa begränsningar. Intensiteten och kvaliteten på vården efter utskrivning från intensivvårdsavdelningen, direkta SEC-variabler och återinläggningsfrekvenser undersöktes inte. Dessutom var denna studie känslig för de bias som är inneboende i observationsstudier (t.ex, förväxlingsfaktorer orsakade av omättade variabler som inte balanserades av PS-matchningsförfarandet); dock minimerades möjligheten till systematiska fel genom korrekt mätning av variabler och utfall med tidigare definierade objektiva kriterier, användning av standardiserad datainsamling, en uppföljning som utfördes av ett forskarteam som inte var involverat i patientvården och tillämpning av PS-matchning, vilket möjliggjorde en balansering av viktiga kovariater i de två studiearmarna.

5. Slutsatser

Patienterna i det offentliga vårdsystemet uppvisade betydligt högre dödlighet än patienterna i det privata vårdsystemet efter utskrivning från intensivvårdsavdelningen. Trots den lägre dödligheten uppvisade patienterna i det privata vårdsystemet PFS som var likartad med patienterna i det offentliga vårdsystemet. Dessa resultat kan förklaras av skillnader i kvaliteten på vården efter intensivvård mellan patienterna i det offentliga och det privata hälso- och sjukvårdssystemet.

Abkortningar

Kompletterande intressen

Författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.

Författarnas bidrag

Felippe Leopoldo Dexheimer Neto, Regis Goulart Rosa, Bruno Achutti Duso och Cassiano Teixeira skrev artikeln. Jaqueline Sanguiogo Haas, Augusto Savi och Cláudia da Rocha Cabral samlade in data efter intensivvårdsavdelningen. Juçara Gasparetto Maccari, Roselaine Pinheiro de Oliveira, Ana Carolina Peçanha Antônio och Priscylla de Souza Castro samlade in uppgifter under intensivvårdsvistelsen. Alla författare bidrog till och har godkänt den slutliga versionen av artikeln.

Acknowledgments

Författarna tackar datainsamlingsteamet som skapade databasen, sjukhuset Moinhos de Vento och Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, särskilt intensivvårdsavdelningarna, för deras stöd vid genomförandet av denna studie.