Nondermatologer gillar att håna: ”Vi vet vad ni gör: Om det är vått, torka det, och om det är torrt, blöt det.”
De flesta av studenterna som följer med mig är på väg till primärvården. När jag träffar en ny är jag frestad att säga: ”Målet med den här valbara kursen är att se till att du, när du går därifrån, inte kommer att säga: ’Om det är eksem behandlar jag det som en svamp, och om det är en svamp behandlar jag det med en steroid’.”
Det skulle dock vara snäsigt och nedlåtande, så jag kväver impulsen. Men så kommer en ny elev, Darlene, och en dag som förra torsdagen. …
Fall 1
”Doktorn, jag har ett utslag mellan skinkorna och den kräm jag använder hjälper inte alls.”
”Vilken kräm är det?”
”Clotrimazol.”
”Ser du det rosa som sträcker sig över spalten?” Jag visar Darlene. ”Det är omvänd psoriasis, så clotrimazol fungerar inte. Han behöver en steroid.”
Fall 2
”Det har gått en vecka, Fred. Hur mår du?”
”Min rumpa känns mycket bättre, doktorn. Klådan var vansinnig.”
Hans gluteala klyfta ser helt klar ut. Ett par veckor av nystatin-triamcinolon hade lämnat honom med en fin kant av satellitpustler och mycket klåda. Econazol gjorde susen.
”Han hade en svampinfektion”, säger jag. ”Triamcinolonet övertrumfade nystatinet. En ren anti-gästkräm är vad han behövde.”
”Är inte det motsatsen till den andra patienten?” Darlene frågar.
Barnen är så smarta nuförtiden.
Fall 3
”Hur länge har Vince haft den här fjällningen på sina fotsulor?”
”Han är 10 år, så jag gissar att det är ungefär 6 år.”
”Och vad har hans barnläkare rekommenderat?”
”En svampdödande kräm. Den fungerar på sätt och vis. Efter att ha använt den i två veckor har skalningen blivit lite bättre.”
”Vi provar ett annat tillvägagångssätt. Fotutslag på prepubertala barn är vanligtvis eksem snarare än svamp”, förklarar jag.
”Varför ändrade inte barnläkaren receptet?” Darlene frågar.
”Förmodligen för att patienten inte klagade. Svampkrämen är trots allt en kräm, så den jämnade ut saker och ting lite.”
”Men i sex år?”
Fall 4
Ricardo har en fläck av psoriasis som tittar fram från hans högra främre hårbotten. Fin rosa, glimmerartad fjällskala. Tydligt definierad kontur. Behandlingen har inte fungerat.
”Vad använde du?”
”Min läkare gav mig en kräm och några piller. Jag skrev ner det – griseofulvin. Jag tog det i en månad, men det hjälpte inte.”
”Tinea drabbar hårbotten mest hos barn”, säger jag till Darlene, ”och Ricardo är 23 år. Dessutom orsakar tinea håravfall, vilket han inte har.”
”Om det är inflammatoriskt, behandla det som en svamp”, säger hon med ett snett leende, ”och om det är en svamp …”
”Du sa det”, säger jag till henne, ”men jag tänkte det.”
Internet Post
Torsdagen var ovanlig, men sådana här historier är inte. Här är ett typiskt internetinlägg:
Jag gick till doktorn ett par gånger på grund av att en liten skada uppstod nära mitt urinrör i september förra året. Den är liten och stör mig inte särskilt mycket, men den väller ut en klar vätska. Den kom också tillsammans med torr hud/rödhet på min pung, vilket stör mig ibland. Läkaren sa att det inte var något att oroa sig för och att det bara var en svamp.
Vilken svamp skulle det vara, exakt?
Differentiera en inflammatorisk dermatos från en svamp eller jäst kan vara knepigt: Skrapningar är ibland opålitliga, odlingar fördröjda och övervuxna med föroreningar.
Jag erkänner min del av ”whoops”-ögonblick när åsynen av spridda, polycykliska lesioner på fotlederna eller halsen visade att en aktuell steroid kanske inte var en så bra idé trots allt. När det gäller papulosquamösa utslag finns det bara två grundläggande val – svamp eller inte svamp – och två utfall – bättre och inte bättre. Detta är ingen raketvetenskap.
Ändå kommer år efter år människor till mig för att visa mig nummulärt eksem som deras läkare, varav en del är ännu äldre än jag, har behandlat med oändliga applikationer av Lamisil (terbinafin) eller clotrimazol. Monotonin i sådana fall lindras endast av den enstaka olyckliga med Candida eller tinea som aldrig har tagits bort från triamcinolon eller en kombination av steroid och svampdödande medel som uppenbarligen gör saker och ting värre.
Det finns en stor drivkraft nuförtiden för att betygsätta (och betala) läkare baserat på deras effektiva användning av evidensbaserade terapier med tillförlitliga resultat. Jag anser att det här är ett bra ställe att börja: Utbilda läkare medan de fortfarande går i skolan att, våt eller torr, om det är en svamp, behandla den som en svamp, och om den inte är det, låt bli.