Publicerat i majnumret 2013 av Today’s Hospitalist
MEDAN LÄKARE överallt lider av trötthet på elektroniska larm, har det inte hindrat University of Colorado Hospital i Denver från att skapa ett nytt – och viktigt – larm för att skydda kraftigt agiterade patienter med delirium.
Relaterad artikel: Sedan förra året har en kritisk varning dykt upp i sjukhusets datoriserade ordersystem när läkare beställer intravenös haloperidol (Haldol) till patienter med ett nyligen framtaget elektrokardiogram (EKG) som visar ett QTc på minst 500 msek. (EKG:t måste ha registrerats och beräknats av sjukhusets elektroniska patientjournal under de föregående 14 dagarna.)
I varningen varnas för att intravenöst haloperidol är kontraindicerat för dessa patienter på grund av risken för QT-förlängning. Läkarna uppmanas att ompröva sitt val av läkemedel eller läkemedlets administreringsväg.
Hur framgångsrik är varningen? Enligt en preliminär analys verkar läkarna ignorera den ungefär hälften av gångerna och ger ingen anledning till detta beslut. Men i den andra hälften av fallen ändrar läkarna sig om de vill använda läkemedlet, minskar den beställda dosen eller ändrar administreringssättet från IV till IM-injektion.
Och de åsidosätter omprövningsrekommendationen men nämner ett giltigt skäl för att fortsätta med läkemedlet. Patienten kan vara i livets slutskede och läkemedlets fördelar överväger till exempel de kardiella riskerna. Eller så noterar läkarna att patientens QTc är felaktigt förlängd på grund av att QRS är förlängd.
Och en acceptansfrekvens på 50 procent anses vara ganska bra. ”Ungefär 95 % av våra varningar går iväg”, säger Jonathan Pell, MD, en sjukhusläkare som arbetar som läkarkontakt med IT och som har arbetat med projektet för kvalitetsförbättring av intravenöst haloperidol.
”Problemet med algoritmer är att ingenting inom medicinen är hundraprocentigt”, säger Dr Pell. ”Vi måste se till att vi inte tröttar ut läkarna på varningar så att de bara ignorerar den här för att den dyker upp för ofta.”
Varning i svart låda
Varningen för haloperidol i intravenös behandling är ett pågående arbete, säger dr Pell, och alla uppgifter är preliminära. Han konstaterar att det hjälper att varningen bara dyker upp mellan fem och nio gånger i månaden.
Men experter som tar hand om äldre personer på sjukhus anser att det är värt att ta itu med missbruket av intravenös haloperidol. Ett kortsiktigt mål, tillägger dr Pell, är att utvidga varningen till andra QT-förlängande läkemedelsordinationer.
Universitetet i Colorado inledde sitt arbete för fem år sedan efter att FDA utfärdat en black-box-varning som förknippades med QT-förlängning och torsades de pointes (TdP). Varningen följde på vad myndigheten sa var ”minst 28 fallrapporter om QT-förlängning och TdP i den medicinska litteraturen, vissa med dödlig utgång.”
Varningen innehöll en rekommendation om att använda EKG-övervakning hos patienter som får drogen intravenöst. Varningen kom ovanpå det faktum att IV haloperidol för delirium när som helst är en off-label användning. Läkemedlet används ändå ofta när patienter med delirium har allvarlig agitation.
I kölvattnet av black-box-varningen började Ethan Cumbler, MD, sjukhusläkare och chef för akutvårdsavdelningen för äldre (ACE) vid University of Colorado Hospital, lägga märke till att läkemedlet fortfarande användes överallt på sjukhuset, ibland till och med på ACE-enheten. Han och några kollegor började undersöka hur ofta intravenöst haloperidol ordinerades ”och om dessa ordinationer överensstämde med experternas rekommendationer om EKG-övervakning”. Deras resultat publicerades i januari 2013 i Journal of the American Geriatrics Society.
En aldrig inträffad händelse?
Denna studie visade att mellan 2008 och 2010 fick mer än hälften (58 %) av de patienter som var äldre än 65 år intravenöst haloperidol på ett sätt som ”inte överensstämde” med expertrekommendationerna.
Specifikt sett hade 20 % av patienterna inte fått något baslinje-EKG före sin första dos. Ytterligare 16 % fick läkemedlet trots att deras EKG visade en QTc på minst 500 msek. Och bland de patienter vars EKG visade en
”måttligt förlängd” QTc (450-499 msek) var det bara 21 % som fick ett upprepat EKG inom 24 timmar.
Dr Cumbler noterar också att medianen för den första dosen av intravenöst haloperidol som gavs till dessa äldre inneliggande patienter var 2 mg, medan en av fem fick en första dos på 5 mg eller mer. Enligt expertisen bör den första dosen för en äldre patient ”om intravenöst haloperidol överhuvudtaget används” vara mellan 0,5 mg och 1 mg.
De goda nyheterna? I den retrospektiva studien hittades inga patienter som fick intravenöst haloperidol för vilka det fanns en direkt koppling till ”plötslig hjärtdöd, Torsades arytmier, ventrikelflimmer eller ventrikulär takykardi”, säger dr Cumbler.
Men han liknar detta förebyggande arbete med att förhindra kirurgi på fel sida. ”Man skapar skydd mot att amputera fel ben, inte för att det händer hela tiden”, säger han, ”utan för att det aldrig får hända.”
Söka efter alternativ
Dr Cumbler tillägger att alternativa behandlingar för deliriumrelaterad agitation bör vara förstahandsbehandling. Dessa inkluderar att förebygga deliriumet från början eller att ”behandla eller avlägsna den utlösande faktorn”, t.ex. en ny infektion, en ny elektrolyt- eller metabolisk abnormitet eller en besvärande tether eller invasiv linje. När ett antipsykotikum fortfarande behövs, säger Dr Cumbler, kan ett bättre val vara en oral dos eller en IM-injektion.
”Sjukhusläkare bör vara medvetna om FDA:s black-box-varning, och de bör känna till patientens QTc-värde innan de förskriver”, säger Dr Cumbler. Den uppenbara nästa åtgärd, tillägger han, är den typ av varning som dr Pell har hjälpt till att införa.
”Läkare kan beställa intravenöst haloperidol på en patient med korsbefäl som de inte är bekanta med mitt i natten, ofta i en situation där det är bråttom”, säger dr Cumbler. ”Klockan två på morgonen, när patienterna drar ut alla sina linjer, kommer du inte att komma ihåg ett utbildningsinitiativ. Du måste i stället bygga in säkerhet i systemet.”
Bygga upp rätt varning
Enligt dr Pell är det säkert en bra början att ha varningen på plats. Men det finns flera frågor som just nu inte har några definitiva svar.
För det första diskuterar läkarna i den kommitté för kliniskt beslutsstöd som arbetar med projektet fortfarande om varningen måste vara ett hårt stopp eller om läkarna ska kunna fortsätta att klicka sig fram genom en order om intravenös haloperidol.
En annan punkt som debatteras är hur långt tillbaka i patientens journal datorn ska söka efter ett EKG. Datorn söker nu de senaste 14 dagarna, men vissa kommittémedlemmar anser att det är för långt bakåt i tiden. Samtidigt, påpekar dr Pell, vill man inte att datorn bara ska söka inom den senaste dagen eller de senaste två dagarna och missa många relevanta EKG:er.
”Vi vill leta tillräckligt långt bakåt i tiden för att kunna se om ett EKG har gjorts på en patient, men om man letar flera dagar bakåt i tiden har vi inte funktionaliteten för att bara ta det sista EKG:et”, säger han. ”Det har att göra med begränsningar i varningssystemet.”
Deborah Gesensway är frilansskribent och bevakar amerikansk hälso- och sjukvård från Toronto.