Alai

Omvårdnadsdiagnos: Överflödig vätskevolym
NANDA Definition: Ökad isotonisk vätskeretention
Definierande kännetecken: Förändringar i andningsmönster, dyspné eller andnöd, ortopné, onormala andningsljud (rallor eller krackeleringar), lungskongestion, pleurautgjutning, intag överstiger utflöde, S3-hjärtljud; förändring i mental status; rastlöshet; ångest; blodtrycksförändringar; tryckförändringar i lungartären; ökat centralt venöst tryck; oliguri; azotemi; förändringar i specifik vikt; förändrade elektrolyter; ödem, kan utvecklas till anaskara; positiv hepatojugular reflex
Relaterade faktorer:
NOC Outcomes (Nursing Outcomes Classification)
Föreslagna NOC-etiketter
– Elektrolyt- och syra-basbalans
– Vätskebalans
– Hydrering
Klientens resultat
– Förblir fri från ödem, utgjutning, anascara; vikten är lämplig för klienten
– Upprätthåller tydliga lungljud; Inga tecken på dyspné eller ortopné
– Förblir fri från utbredning av halsvenen, positiv hepatojugularreflex och galopperande hjärtrytm
– Upprätthåller normalt centralt venöst tryck, lungkapillärt kiltryck, hjärtminutvolym och vitala tecken
– Upprätthåller urinproduktionen inom 500 ml av intaget och normal osmolalitet och specifik vikt i urinen
– Förblir fri från rastlöshet, ångest och ångest, eller förvirring
– Förklarar åtgärder som kan vidtas för att behandla eller förebygga överdriven vätskevolym, särskilt vätske- och kostrestriktioner och mediciner
– Beskriver symtom som indikerar behov av att konsultera vårdgivaren
NIC-interventioner (Klassificering av omvårdnadsinterventioner)
Föreslagna NIC-etiketter
– Vätskehantering
– Vätskemätning
– Vätskeövervakning
Sjuksköterskeinterventioner och motiveringar
– Övervaka ödemets placering och omfattning; Använd ett millimeterband i samma område vid samma tidpunkt varje dag för att mäta ödem i extremiteterna. Hjärtsvikt och njursvikt är vanligtvis förknippade med beroende ödem på grund av det ökade hydrostatiska trycket; beroende ödem kommer att orsaka svullnad i ben och fötter hos ambulerande klienter och i den presakrala regionen hos klienter med sängläge. Beroende ödem visade sig ha störst känslighet som en definierande egenskap för överdriven vätskevolym (Rios et al., 1991). Generaliserat ödem (t.ex. i de övre extremiteterna och ögonlocken) är förknippat med minskat onkotiskt tryck till följd av nefrotiskt syndrom. Att mäta extremiteterna med ett millimeterband är mer exakt än att använda skalan 1 till 4 (Metheny, 2000).
– Övervaka den dagliga vikten för plötsliga ökningar; använd samma våg och typ av kläder vid samma tidpunkt varje dag, helst före frukost. Kroppsviktsförändringar återspeglar förändringar i kroppsvätskans volym. Kliniskt är det ytterst viktigt att få en korrekt kroppsvikt hos en klient med vätskeobalans (Metheny, 2000).
– Övervaka lungljud för att upptäcka knaster, övervaka andning för ansträngning och fastställa förekomst och svårighetsgrad av ortopné. Lungödem är resultatet av överdriven förflyttning av vätska från kärlutrymmet till det pulmonella interstitiella utrymmet och alveolerna. Lungödem kan störa utbytet av syre och koldioxid vid det alveolära och kapillära membranet (Metheny, 2000), vilket leder till dyspné och ortopné.
– Med sänghuvudet upphöjt 30 till 45 grader, övervaka att jugularvenerna inte är utspända i upprätt läge; bedöm om hepatojugularreflexen är positiv. Ökad intravaskulär volym resulterar i att jugularvenerna är utspända, även hos en klient i upprätt läge, och även i en positiv hepatojugularreflex.
– Övervaka centralt venöst tryck, medelartärtryck, lungartärtryck, lungkapillär kiltryck och hjärtminutvolym; notera och rapportera trender som tyder på ökande tryck över tid. Ökad kärlvolym med minskad hjärtkontraktilitet ökar de intravaskulära trycken, vilket återspeglas i hemodynamiska parametrar. Med tiden kan detta ökade tryck leda till okompenserad hjärtsvikt.
– Övervaka vitala tecken; notera sjunkande blodtryck, takykardi och takypné. Övervaka för galopprytmer. Om tecken på hjärtsvikt föreligger, se omvårdnadsplan för minskad hjärtminutvolym. Hjärtsvikt resulterar i minskad hjärtminutvolym och minskat blodtryck. Vävnadshypoxi stimulerar ökad hjärt- och andningsfrekvens.
– Övervaka serumosmolalitet, serumnatrium, kvoten blodureakvävekväve (BUN)/kreatinin och hematokrit för minskningar. Dessa är alla koncentrationsmått och kommer att minska (utom vid njursvikt) med ökad intravaskulär volym. Hos klienter med njursvikt kommer BUN att öka på grund av minskad njurutsöndring.
– Övervaka intag och utflöde; notera tendenser som återspeglar minskande urinutflöde i förhållande till vätskeintag. Noggrann mätning av intag och utflöde är mycket viktigt för klienten med vätskevolymöverbelastning.
– Övervaka klientens beteende med avseende på rastlöshet, ångest eller förvirring; använd säkerhetsåtgärder om symtom föreligger. När överflödig vätskevolym äventyrar hjärtminutvolymen kommer klienten att drabbas av vävnadshypoxi. Hjärnvävnad är extremt känslig för hypoxi, och klienten kan visa rastlöshet och ångest innan några fysiologiska förändringar inträffar. När den överdrivna vätskevolymen leder till hyponatremi kommer även hjärnfunktionen att förändras på grund av hjärnödem (Fauci et al, 1998).
– Övervaka utvecklingen av tillstånd som ökar klientens risk för överdriven vätskevolym. Vanliga orsaker är hjärtsvikt, njursvikt och leversvikt, som alla leder till minskad glomerulär filtrationshastighet och vätskeretention. Andra orsaker är ökat intag av oral eller intravenös vätska som överstiger klientens hjärt- och njurreservnivåer, ökade nivåer av antidiuretiskt hormon eller förflyttning av vätska från det interstitiella utrymmet till det intravaskulära utrymmet (Fauci et al, 1998). Tidig upptäckt gör det möjligt att sätta in specifika behandlingsåtgärder innan klienten utvecklar lungödem.
– Tillhandahåll en natriumbegränsad kost vid behov om den är ordinerad. Begränsning av natrium i kosten kommer att gynna den renala utsöndringen av överskottsvätska. Var noga med att undvika hyponatremi. Att minska natrium kan vara viktigare än att begränsa vätskeintaget (Fauci et al, 1998).
– Övervaka serumalbuminnivån och ge proteinintag vid behov. Serumalbumin bidrar främst till det onkotiska trycket i serum, vilket gynnar rörelsen av vätska från det interstitiella rummet till det intravaskulära rummet. När serumalbuminet är lågt kan det perifera ödemet vara allvarligt.
– Administrera föreskrivna loop-, tiazid- och/eller kaliumsparande diuretika i tillämpliga fall; dessa kan ges intravenöst eller oralt. De terapeutiska svaren på diuretikabehandling omfattar natriures, diures, eliminering av ödem, vasodilatation, minskning av hjärtats fyllnadstryck, minskad njurfaskulaturresistens och ökat njurblodflöde (Cody, Kubo, Pickworth, 1994; DePriest, 1997).
– Övervaka biverkningar av diuretikabehandling: ortostatisk hypotension (särskilt om klienten också får angiotensin-konverterande enzymhämmare) och elektrolyt- och metaboliska obalanser (hyponatremi, hypokalcemi, hypomagnesemi, hyperurikemi och metabolisk alkalos). Hos klienter som får loop- eller tiaziddiuretika, observera hypokalemi. Observera hyperkalemi hos klienter som får ett kaliumsparande diuretikum, särskilt vid samtidig administrering av en ACE-hämmare. Blodtryckssänkningen som svar på ACE-hämmare är större i närvaro av natriumdepletion och diuretikabehandling. Förekomsten av elektrolyt- och metaboliska obalanser varierar mellan 14 % och 60 %; den vanligaste är hypokalemi (Cody, Kubo, Pickworth, 1994).
– Genomför vätskebegränsning enligt föreskrift, särskilt när serumnatriumet är lågt; inkludera alla vägar för intag. Planera vätska dygnet runt och inkludera den typ av vätska som klienten föredrar. Vätskerestriktion kan minska den intravaskulära volymen och den myokardiella arbetsbelastningen. Övernitisk vätskebegränsning bör inte användas eftersom hypovolemi kan förvärra hjärtsvikt. I en studie hade införandet av vätskebegränsning, fördelning av vätska under en 24-timmarsperiod och användning av vätskebegränsning när klienten hade hyponatremi alla höga poäng för interventionsinnehållets validitet för interventionsetiketten för vätskehantering (Cullen, 1992). Klientens deltagande i planeringen kommer att öka deltagandet i den nödvändiga vätskebegränsningen.
– Upprätthåll hastigheten på alla intravenösa infusioner noggrant. Detta görs för att förhindra oavsiktlig förvärring av överflödig vätskevolym.
– Vänd klienter med beroende ödem ofta (dvs. minst varannan timme). Ödematös vävnad är sårbar för ischemi och trycksår (Cullen, 1992).
– Se till att det finns schemalagda viloperioder. Sängvila kan framkalla diures relaterad till minskad perifer venös pooling, vilket resulterar i ökad intravaskulär volym och glomerulär filtrationshastighet (Metheny, 2000).
– Främja en positiv kroppsuppfattning och god självkänsla. Synliga ödem kan förändra klientens kroppsuppfattning (Cullen, 1992). Se vårdplanen för störd kroppsbild.
– Rådgör med läkare om tecken och symtom på överdriven vätskevolym kvarstår eller förvärras. Eftersom överdriven vätskevolym kan leda till lungödem måste det behandlas snabbt och aggressivt (Fauci et al, 1998).
Geriatrisk
– Inse att förekomsten av riskfaktorer för överdriven vätskevolym är särskilt allvarlig hos äldre. Minskad hjärtminutvolym och strokevolym är normala åldersförändringar som ökar risken för överdriven vätskevolym (Metheny, 2000).
Hemvårdsinterventioner
– Bedöm klientens och familjens kunskaper om den sjukdomsprocess som orsakar överdriven vätskevolym. Undervisa om sjukdomsprocessen och komplikationer till följd av överdriven vätskevolym, inklusive när man ska kontakta läkare. Kunskap om sjukdom och komplikationer främjar tidig upptäckt av och ingripande mot väntande problem.
– Bedöma klientens och familjens kunskap om och följsamhet till medicinsk behandling, inklusive mediciner, kost, vila och motion. Hjälpa familjen med att integrera begränsningar i det dagliga livet. Kunskap främjar följsamhet. Hjälp med att integrera kulturella värderingar, särskilt sådana som rör livsmedel, med den medicinska behandlingen främjar följsamhet och minskad risk för komplikationer.
– Om klienten är sängliggande eller har svårt att luta sig tillbaka, följ tidigare nämnda positioneringsrekommendationer.
– Undervisa och förstärka kunskapen om mediciner. Instruera klienten att inte använda receptfria läkemedel (t.ex. dietmediciner) utan att först rådgöra med läkaren. Instruera klienten att göra primärläkaren medveten om mediciner som ordinerats av andra läkare. Det finns risk för oönskad interaktion mellan flera mediciner, särskilt när användningen av receptfria och andra ordinerade mediciner inte övervakas.
– Identifiera en nödplan för snabbt utvecklande eller kritiska nivåer av överflödig vätskevolym när diuresering inte är säker i hemmet. När överflödig vätskevolym är utom kontroll kan den vara livshotande.
– Undervisa om tecken och symtom på både över- och underskott av vätskevolym och när man ska ringa läkare. Vätskevolymbalansen kan förändras snabbt vid aggressiv behandling.
Klient/familjeundervisning
– Beskriv tecken och symtom på överdriven vätskevolym och åtgärder som ska vidtas om de inträffar. Undervisa om vikten av vätske- och natriumrestriktioner. Hjälp klienten och familjen att utforma ett schema för intag av vätska under hela dagen. Hänvisa till dietist om genomförande av natriumfattig kost.
– Lär ut hur man tar diuretika på rätt sätt: ta en dos på morgonen och den andra dosen (om den tas) senast kl. 16.00. Justera kaliumintaget på lämpligt sätt för kaliumförlorande eller kaliumsparande diuretika. Notera uppkomsten av biverkningar såsom svaghet, yrsel, muskelkramper, domningar och stickningar, förvirring, hörselnedsättning, hjärtklappning eller oregelbunden hjärtrytm och postural hypotension. Betona behovet av att rådgöra med vårdgivaren innan man tar receptfria läkemedel (Byers, Goshorn, 1995; Dunbar, Jacobson, Deaton, 1998).