Isolerade skador på pec minor är sällsynta, men utgör ett diagnostiskt dilemma när de inträffar. Andrew Hamilton förklarar hur kliniker kan diagnostisera och behandla dessa skador hos idrottare.
2016 OS. Shi Zhiyong (CHN) från Kina tävlar.
En mängd olika tillstånd orsakar muskuloskeletal axelsmärta som strålar till främre bröstet. Dessa inkluderar kontusioner från trauma, costokondrit, överansträngning av pectoralismuskeln och senruptur. Även om det är sällsynt hos idrottsutövare är en annan möjlig orsak dock en isolerad reva i pectoral minor (PMi).
Litteraturen dokumenterar ett begränsat antal sådana skador, varav de flesta tenderar att inträffa inom idrotten till följd av direkt trauma. Sådana sporter är bland annat amerikansk fotboll och ishockey(1,2,3). I ett exempel på en icke-traumatisk skada rapporterade Columbia University om förekomsten av en PMi-reva hos en frisk 24-årig kvinna till följd av att hon utförde en sidoplanksövning på gymmet. Den troliga mekanismen för skadan var en förlust av muskulär uthållighet och en överdriven excentrisk belastning på pectoralis minor-senen(4).
- Anatomi av pectoralis minor
- Figur 1: Anatomi av pectoralis minor (som visar förhållandet till pec major)
- PMi:s skademekanismer
- Diagnostik av en PMi-skada
- Tabell 1: PMi / pectorals major diagnosförvirring (anpassad från Colazo et al)(9)
- Bildbehandling
- Figur 2: Bildgivande modaliteter vid PMi(9)
- Behandlingsalternativ
- Tabell 2: Konservativ behandling av PMi: exempel på rehabiliteringsprotokoll för en ishockeyspelare
- Sammanfattning
Anatomi av pectoralis minor
PMI är en fläktformad muskel i axelbältet som har sitt ursprung i de yttre ytorna på den främre delen av det tredje till femte revbenet och som sätter in sig på skulderbladets coracoida process (se figur 1). Pectoralis minor ligger under pectoralis major. Pectoralismusklerna bildar tillsammans axillans främre vägg. När det gäller dess biomekaniska funktion bidrar PMi-muskeln till att protrahera, trycka ned och stabilisera scapula. Därför används den huvudsakligen vid axelrörelser av flexion, adduktion och inre rotation. Dessutom innebär PMi:s placering och funktion att när scapula är fixerad underlättar PMi andningen(5).
Figur 1: Anatomi av pectoralis minor (som visar förhållandet till pec major)
PMi:s skademekanismer
Pectoralis major-sträckningar inträffar vanligen när axeln befinner sig i abduktion, extension och extern rotation. Tyngdlyftare och personer som utövar kontaktsporter är särskilt känsliga för stress från excentriska belastningar i detta läge(6). Däremot är den exakta mekanismen för en PMi-senorruptur dåligt förstådd, och flera faktorer kan kombineras för att spela en viktig roll(4). Dessa inkluderar(2):
- Överdriven belastning från onormal belastning.
- Kumulativ stress och trauma som överstiger vävnadens förmåga att anpassa sig till belastningen.
- Kronisk förkortning och åtdragning av PMi (t.ex. till följd av dålig hållning eller naturligt förekommande anatomiska variationer – se den här artikeln för en mer ingående diskussion).
- Direkt påverkan på framsidan av axeln.
- Tvingad extern rotation av armen i lätt abduktion, eller med armen i extension och axeln i flexion.
Genom experimentell modellering är forskarna eniga om att den myotendinösa korsningen är den vanligaste skadeplatsen vid skada på PMi-muskeln(7).
Diagnostik av en PMi-skada
Diagnostik av en isolerad PMi-skada är en utmaning för klinikern; inte bara förväxlas denna skada ofta med en pectoralis major-skada, utan de två skadorna förekommer också samtidigt (se tabell 1). Eftersom behandlingssättet för de två skadorna skiljer sig åt är den korrekta diagnosen av en isolerad pectoralis minor-ruptur viktig och kan kräva bilddiagnostik för att bekräftas(1,8).
Tabell 1: PMi / pectorals major diagnosförvirring (anpassad från Colazo et al)(9)
| Studie | Skademekanism | Initiell diagnos | Bilddiagnostikresultat |
|---|---|---|---|
| Mehalloet al.(2004) | Kvinnlig fotbollsspelare som träffades på framsidan av höger axel under en tackling. Axeln trycktes över- och bakåt. Patientens armar var vid sidan av henne vid nedslaget | Grad 1 försträckning av pectoralis major | MRI visade på ödem och brist på definition av den högra PMi-muskeln. Pectoralis major intakt, inklusive humerusfästet |
| Kalra et al.(2010) | Professionell ishockeyspelare fick kontakt med den drabbade armen i lätt abduktion, extern rotation och extension | Pectoralis major strain | MRI visade på omfattande ödem i PMi-muskeln och en komplett isolerad sensträckning med 2 cm retraktion. Pectoralis major var intakt |
| Li et al.(2012) | Fotbollsspelare i högstadiet skadades när han gjorde en tackling och ledde med vänster arm och bröstkorg | Ingen initial diagnos | MRI visade ett betydande ödem i PMi-muskeln och lossning av senan från coracoid |
| Zvijacet al.(2009) | Två manliga professionella fotbollsspelare (NFL); under träning med blockeringsövningar. Armställningen var i extension med axeln i flexion i båda fallen | Ingen initial diagnos | Anteroposterior och tvärsnitts-MRI-avbildning visade en isolerad reva i PMi-muskeln |
På kliniken innebär diagnosen av en isolerad PMi att en detaljerad anamnes tas fram, med särskild uppmärksamhet på mekanismen för och platsen för eventuell påverkan. För att upprepa detta bör kliniker särskilt notera skador som orsakas av en direkt främre kraft på axeln, påtvingad extern rotation av armen i lätt abduktion eller med armen i extension och axeln i flexion. En patient kan också rapportera om en ”pop”- eller ”knäpp”-känsla i den främre delen av axeln och bröstkorgen vid skadetillfället. Idrottare klagar ofta över en omedelbar smärtkänsla som strålar upp i nacken eller ner i bröstet och armen.
Vid fysisk undersökning av patienten finns det vanligen ömhet vid palpation över coracoidprocessen, i kombination med ett minskat rörelseomfång. Smärta och svaghet är också vanliga. Axelextension och extern rotation genererar smärta. Utvärdering av axeln vid 90° och 150° horisontell abduktion skapar mest spänning över pectoralis minor. Andra indikationer på en möjlig PMi-skada är ömhet över bicipitalrännan och pectoralis major-sonden samt smärta vid resisterad inre rotation av axeln. Aktiv scapulär protraktion och retraktion kan också vara smärtsamt; plexus brachialis och axilla är dock sannolikt inte ömma(4).
Bildbehandling
På grund av dess djupa läge och det faktum att en PMi-skada ofta uppträder i samband med en pectoralis major-skada, är MRT-bildbehandling fördelaktigt för att bekräfta (eller vederlägga) en misstänkt PMi-skadediagnos. Datortomografisk avbildning (CT-skanning) kan också vara till hjälp för att ställa diagnosen. Olika avbildningsmetoder bidrar till att skapa en korrekt bild av skadans omfattning och art. Dessa inkluderar sagittal T2-fettmättad avbildning (MRT), koronal protondensitetsfettmättnadssekvensavbildning (MRT) och axial CT-avbildning av coracoid (se figur 2a och 2b).
Figur 2: Bildgivande modaliteter vid PMi(9)
A: Axial CT-bild av coracoid visar pectoralisminor-muskeln och minimalt omgivande fettsträngar, vilket tyder på en sensträckning
B: Coronal proton-density fat saturation sequence MRI visar pectoralis minor peritendinös vätska och ödem (röd pil)
Behandlingsalternativ
Patienter med kompletta pectoralis major revor genomgår vanligen en operation för att återfå optimal funktion(10). Vid isolerade revor i pectoralisminor senan rekommenderas dock vanligen en konservativ behandlingsmetod. Rekommendera vila, is och antiinflammatorisk medicinering under de första två till fyra veckorna efter skadan. Idrottaren kan använda en armhållning för att öka komforten, men fullständig immobilisering är inte nödvändig. Efter den inledande viloperioden bör man börja med mjuka icke-resistenta övningar för att bevara axelns integritet men undvika kränkande rörelser. Överväg aktiviteter som pendel, assisterad axelstege och assisterade remskiveövningar inom komfortzonen.
Den aktiva rehabiliteringsfasen för PMi-revor kan pågå i upp till 12 veckor. Framsteg neuromuskulär träning och styrketräning med idrottsutövaren enligt tolerans (se tabell 2). Prognosen för axelfunktionen är god, och de flesta idrottare återgår till idrottsdeltagande före skadan.
Tabell 2: Konservativ behandling av PMi: exempel på rehabiliteringsprotokoll för en ishockeyspelare
| Vecka efter skadan | Rekommenderad behandling | |
|---|---|---|
| 0 | Slinga och fysioterapeutiska modaliteter för smärta och svullnad. | |
| 2 | Undervik passiv extern rotation, abduktion och scapular retraktion. | |
| 3 | Starta aktiv assisterad och aktiv abduktionsrörelse. Försiktig återgång till skridskoåkning. | |
| 4 | Försiktig återgång till spel (utan smärta/svaghet). Påbörja motståndskraftig styrketräning inklusive scapular retraktion/protraktion samt övningar för att sänka axeln. | |
| 8 | Fortsätt till smärtfria armhävningar. | |
| 8+ | Full återgång till idrotten. |
Sammanfattning
Isolerade PMi-skador är jämförelsevis sällsynta och svåra att diagnosticera. En korrekt diagnos kräver noggrann anamnes för att fastställa skadans mekanism och en detaljerad fysisk undersökning. MRI-avbildning visar vanligtvis ödem vid pectoralisminor-muskelns senans insättningsställe på coracoidprocessen. Muskeln pectoralis major är vanligtvis intakt. Konservativa behandlingsmetoder är vanligtvis tillräckliga och de flesta idrottare återvänder till sporten utan någon långsiktig försämring av prestationen.
- American Journal of Orthopedics 2009; vol. 38, no. 3, pp. 145-147
- Orthopedics 2012, vol. 35, no. 8, pp. e1272-e1275
- Skeletal Radiology 2010; vol. 39, no. 12,pp. 1251-1253
- Case Rep Orthop. 2019 Aug 29;2019:3605187
- Moore KL ,Dalley AF . Kliniskt orienterad anatomi. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005
- Arthroscopy Techniques 2012; vol. 1, no. 1, pp. e119-e125
- Exercise and Sport Sciences Reviews, vol. 19, pp. 419-445, 1991
- Clin J Sport Med 2004;14(4):245-6
- Radiol Case Rep. 2018 Oct; 13(5): 1053-1057
- Am J Sports Med 2010;38(8):1693-705