Alai

Sedan Kraepelins tid har en utbredd och obefogad misstro mot andra betraktats som ett huvuddrag i paranoid personlighetsstörning. Andra drag som har beskrivits framträdande i litteraturen är känslighet för kritik, aggressivitet, rigiditet, hypervigilans och ett överdrivet behov av autonomi. Vi presenterar fallet med en patient med de flesta av dessa klassiska egenskaper som utgör nyckelkomponenter i de diagnostiska kriterierna för paranoid personlighetsstörning i DSM-5 (tabell 1).

Fall

”Mr J” är en 65-årig kaukasisk man utan tidigare psykiatrisk anamnes, anamnes på kronisk obstruktiv lungsjukdom och en godartad stämbandslesion. Han fördes till akutmottagningen av polisen på grund av oro för psykos och vanföreställningar. I journalen angavs att ”patienten har vanföreställningar, befinner sig i ett tillstånd av akut psykos och är lätt agiterad.”

Vid första kontakten med akutmottagningens psykiatriker rapporterade patienten att han kände att personalen på sjukhuset var emot honom. Han rapporterade att han aldrig tidigare hade träffat en psykiater, även om han rapporterade att han tidigare tagit en selektiv serotoninåterupptagshämmare för att hjälpa till att jämna ut hans ”serotoninnivåer”. Han samarbetade inte fullt ut med intervjun, var försiktig och undvikande och sa ofta ”du behöver inte veta”. Undersökningen av hans mentala status var anmärkningsvärd med desorganiserad process och paranoid innehåll. Under den senare delen av bedömningen blev patienten högljudd, påträngande och upprörd. Han slog sin käpp i marken och kastade den på golvet på ett hotfullt sätt.

Han begärde utskrivning men ville inte utveckla en säker utskrivningsplan eller tillåta att hans familj kontaktades. Han avböjde frivillig slutenvård och hotade att stämma akutmottagningens psykiater om han skulle bli tvångsintagen.

Patienten blev tvångsintagen på slutenvårdsavdelningen på grund av aggressivt beteende och risk för att skada andra. Han stannade kvar på sjukhuset i 15 dagar. Under den första delen av vistelsen var han lätt agiterad, visade verbal aggression, uppvisade paranoia och vägrade behandling. Han ville inte inleda samtal med de flesta teammedlemmar, med undantag för en läkarstudent i teamet till vilken han rapporterade paranoida idéer om olika familjemedlemmar och vänner. Han var misstänksam och misstänksam mot behandlarna och fokuserade oftast sina samtal på juridiska frågor. Han hävdade att han hölls olagligt kvar på sjukhuset och hotade att stämma vårdgivarna för att de höll honom kvar mot hans vilja.

Han rapporterade att han var främmande för de flesta av sina familjemedlemmar sedan hans hustrus död. Han uppgav att hans döttrar ”inte förstod honom”. Mycket motvilligt gav han tillstånd till att en av hans döttrar kontaktades. Hans dotter beskrev honom som en ”excentrisk och misstänksam person”. Hon beskrev händelser i det förflutna där han hade haft föreställningar om att andra ”var emot” honom, vilket resulterade i isolering från vänner och familj. Hon beskrev honom som en person som ”ofta hyser agg och under lång tid”. Hon rapporterade ett kroniskt mönster av beteendeproblem, aggressivitet, ansträngda relationer och misstänksamt tänkande. Hon beskrev också att hans beteende hade förvärrats på senare tid. Dessutom rapporterade patienten en ökande användning av cannabis och syntetiska cannabinoider under de senaste åren; i själva verket var den öppet desorganiserade tankeprocess som han uppvisade under bedömningen på akutmottagningen och den första delen av sjukhusvistelsen mest förenlig med intoxikation i och med att den löstes tidigt utan medicinering, men hans paranoia dröjde sig kvar.

Mr. J fortsatte att vägra behandling, och därför eftersträvades en medicineringsplacering. Efter domstolens godkännande började han med olanzapin (10 mg q.h.s.) och ökades gradvis (till 20 mg q.h.s.). Han fortsatte därefter att följa medicineringen och tolererade medicinen väl samtidigt som han visade en gradvis förbättring av sin desorganiserade tankeprocess. Inledningsvis uppvisade han arga utbrott som hindrade meningsfulla diskussioner om utskrivningsplanering. Så småningom blev han dock tillräckligt lugn för att utarbeta en säker utskrivningsplan. Vid tidpunkten för utskrivningen var han lugn och samarbetsvillig och förnekade alla psykiatriska symtom. Trots detta fortsatte han att vara misstänksam mot vårdgivare och fortsatte att rapportera paranoida idéer om familjemedlemmar. Patientens slutliga diagnos var cannabisinducerad psykos med förgiftning, med underliggande paranoid personlighetsstörning.

Diskussion

Paranoid personlighetsstörning, även om det är ett kroniskt tillstånd, är inte vanligt förekommande i den kliniska miljön. Prevalensen av paranoid personlighetsstörning visar att den är bland de vanligaste personlighetsstörningarna, med nyligen gjorda uppskattningar som varierar från 2,4 % (1) till 4,41 % (2). År 1921 föreslog Kraepelin för första gången tre olika presentationer av paranoia som motsvarar diagnoserna schizofreni, vanföreställningsstörning och paranoid personlighetsstörning (3). Kraepelin ansåg dock att företeelser med paranoid personlighetsstörning utgjorde en del av schizofrenispektrumet, eftersom dessa patienter ofta senare dekompenserade till en öppen psykos (4). Paranoid personlighetsstörning förekom för första gången i DSM-III 1980.

Paranoid personlighetsstörning är en statistiskt signifikant prediktor för funktionsnedsättning (2) och är också förknippad med både våld och kriminellt beteende (5). Rapporter om komorbiditet har varierat mycket, med panikstörning med agorafobi erkänd som en vanlig komorbid psykiatrisk störning (6). När det gäller personlighetsstörningspatologi är drag av schizotypisk, narcissistisk, borderline och undvikande personlighetsstörning ofta komorbida med paranoid personlighetsstörning, och det finns faktiskt en viss överlappning av diagnostiska kriterier med dessa störningar och paranoid personlighetsstörning (6).

Paranoia vid paranoid personlighetsstörning representerar inte en vanföreställningspsykos utan snarare en ”distinkt paranoid kognitiv stil” (7). Personer med paranoid personlighetsstörning söker sällan vård på eget initiativ utan kan göra det på uppmaning av familj eller arbetskamrater (8). Karaktären av deras störning bidrar inte till att de kan uppfatta sin egen patologi, och deras behandling kan i slutändan belastas av deras misstro mot läkare.

Då det är osannolikt att patienter med paranoid personlighetsstörning söker eller stannar kvar i psykiatrisk vård har relevanta behandlingar för denna störning fått mindre forskning i förhållande till behandlingar av liknande utbredda personlighetsstörningar. Det finns inga av Food and Drug Administration godkända läkemedel för paranoid personlighetsstörning. En Cochrane Review av farmakologiska interventioner för paranoid personlighetsstörning pågår för närvarande (4). En stor del av den publicerade litteraturen har formen av fallstudier eller fallserier. I en sådan fallrapport konstaterades att kognitiv analytisk terapi var en effektiv intervention (8), medan en annan föreslog att användningen av antipsykotika hos patienter med paranoid personlighetsstörning på kort sikt var förknippad med förbättrad Clinical Global Impression-poäng (9). Kognitiv terapi har godkänts som en användbar teknik för allmänpsykiatrin (10). Rekommenderade tillvägagångssätt för psykodynamisk psykoterapi för dessa patienter innefattar att arbeta för att hjälpa patienterna att ”förflytta sina uppfattningar om ursprunget till sina problem från en extern lokalisering till en intern” (8), samtidigt som särskild uppmärksamhet ägnas åt hantering av gränser, upprätthållande av den terapeutiska alliansen, säkerhet och medvetenhet om hur terapin kan integreras i patientens paranoida ställningstagande. Om patienten känner sig paranoid mot terapeuten kan det vara särskilt viktigt att hjälpa patienten att rädda ansiktet och behålla en känsla av kontroll för att förhindra en eskalering till våld mot terapeuten (8).

I ovanstående fall presenterade sig vår patient som paranoid och saknade insikt; det krävdes säkerhet för att fastställa det kroniska förloppet av hans paranoia. Han hade fram till sent i sitt liv inte varit involverad i psykiatrisk vård. Intressant nog sökte han utvärdering för minnesproblem (han fruktade att han hade demens) någon gång efter utskrivningen; fynden överensstämde inte med demens, och han uttryckte att hans kroniska cannabisexponering kan vara orsaken till hans kognitiva problem.

Slutsatser

Diagnosen paranoid personlighetsstörning innebär en rigorös bedömning och kan kräva säkerheter. Med tanke på tillståndets prevalens, sjukdomens handikappande karaktär och risken för förlust av livskvalitet för patienten samt våld mot andra, har evidensbaserade behandlingar för optimal hantering av paranoid personlighetsstörning potential att gynna inte bara de som lider av paranoid personlighetsstörning utan även samhället. Framtida forskning behövs för att ytterligare utforska potentiella behandlingar för detta utbredda och försvagande tillstånd.

Key Points/Clinical Pearls

.