Parkinsonism hyperpyrexi syndrom (PHS), även känt som neuroleptiskt malignt syndrom, akinetisk kris eller dopaminergt malignt syndrom, är en sällsynt, potentiellt dödlig komplikation till Parkinsons sjukdom. Det kännetecknas kliniskt av hypertermi, autonom dysfunktion, förändrad medvetandenivå, muskelstelhet och förhöjda serumnivåer av kreatinfosfokinas (CPK). Syndromet utlöses oftast av att antiparkinsonläkemedel dras in eller att dosen plötsligt minskas. Gynnsamma resultat kräver snabb diagnos och lämplig behandling (med levodopa och dopaminagonister).
Kliniskt fall
Patienten var en 60-årig man med en 8-årig historia av Parkinsons sjukdom och associerad dyslipidemi; han fick pramipexol på 2,1 mg/dygn, levodopa på 800 mg/dygn, rasagilin på 1 mg/dygn och simvastatin på 20 mg/dygn. Familjemedlemmar förde patienten till akutmottagningen på grund av en 6-dagars historia av feber (som nådde 39°C), sömnighet, desorientering i tid och rum, visuella hallucinationer, ökad rigiditet i extremiteterna samt ökad tremor och bradykinesi, vilket orsakade gånginstabilitet och frekventa fall. På grund av dessa symtom var patienten avsevärt begränsad i många aktiviteter i det dagliga livet. En vecka före intagningen beslutade patienten att sluta ta all medicinering, inklusive antiparkinsonmedel, på grund av symtom på depression. Fysisk undersökning visade en feber på 38,5 °C, uttalad rigiditet i alla fyra extremiteterna med 3/4 poäng på Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS), tremor i vila och postural tremor i båda händerna och generaliserad bradykinesi (fingertappning, fottappning, pronation-supination, benrörlighet) med 3/4 poäng på UPDRS. Undersökningen av buken och bröstkorgen gav normala resultat. Patienten togs in på akutmottagningen, där undersökningar gjordes för att analysera febern av okänt ursprung, och empirisk behandling gavs. En fullständig blodstatus visade mild leukocytos (11 300leukocyter/mm3) och höga nivåer av CPK (5000IU/L). Urinanalys, thoraxröntgen samt urin- och blododlingar gav alla normala resultat. Transoesofageal ekokardiografi utfördes på grund av misstanke om endokardit, utan resultat. Trots behandling kvarstod alla initiala symtom. Vid denna tidpunkt ombads neurologiavdelningen att bedöma patienten. Efter att ha konstaterat att infektion hade uteslutits och misstänkt PHS beslutade neurologerna att återuppta den dopaminerga medicineringen med den ursprungliga dosen före intagningen. Två dagar därefter förbättrades rigiditet, bradykinesi och patientens medvetandenivå avsevärt, och febern försvann. Den diagnostiska misstanken om PHS bekräftades av det positiva svaret på behandlingen; patienten skrevs ut några dagar senare.
Diskussion
PHS förekommer hos patienter med Parkinsons sjukdom som plötsligt drar tillbaka eller minskar doserna av antiparkinsonläkemedel, särskilt levodopa. Tillståndet beskrevs första gången 1981.1 Syndromet har också rapporterats hos patienter med Lewy body-demens efter utsättning av kolinesterashämmare,2 amantadin,3 och subthalamisk djupstimulering av hjärnan.4 Andra utlösande faktorer är samförskrivning av neuroleptika, uttorkning, mycket varmt klimat,5 och slitagefenomenet.
Syndromet yttrar sig typiskt med rigiditet, feber, förändrad medvetandenivå och autonom dysfunktion, och insjuknandet sker vanligen mellan 18 timmar och 7 dagar efter utsättning av dopaminerga läkemedel. Efter 72 till 96 timmar utvecklar patienterna vanligen feber (det vanligaste symtomet) på grund av försämrad dopaminergtransmission i den laterala hypotalamus, som är viktig för att kontrollera värmeavgivningen. Rhabdomyolys ökar CPK-nivåerna, vilket också bidrar till feber på grund av frisättning av pyrogener från skelettmuskulaturen; dessa ämnen stimulerar den hypotalamiska regionen som ansvarar för värmeregleringen.6
Rigiditet, som är den främsta orsaken till funktionsnedsättning, orsakas av central dopaminerga hypofunktion i den nigrostriatala banan på grund av den ökade frisättningen av kalcium från skelettmuskulaturens sarkoplasmatiska retikulum. Patienterna kan också uppleva förändrade medvetandenivåer på grund av dopaminerga hypofunktioner i den mesokortikala banan.6
Autonom dysfunktion kan yttra sig i form av takykardi, instabilt blodtryck och diaphores. Dessa symtom är ett resultat av undertryckt central dopaminerga aktivitet, förändringar i central/perifer sympatikusavgivning och förändringar i den centrala serotoninmetabolismen.7
Blodanalys kan avslöja mild leukocytos, höga CPK-nivåer (även om detta inte är ett nödvändigt villkor för diagnosen) och onormala nivåer av leverenzymer. I litteraturen finns också rapporter om minskade nivåer av homovanillinsyra (en dopaminmetabolit) i cerebrospinalvätskan hos patienter som genomgår ett plötsligt tillbakadragande av dopaminerga läkemedel.8
Det viktigaste tillståndet som ska beaktas vid differentialdiagnosen av PHS är neuroleptiskt malignt syndrom; den viktigaste skillnaden är att det sistnämnda induceras av exponering för dopaminreceptorblockerare. Andra tillstånd som bör övervägas är serotoninsyndrom,9 malign hypertermi,10 malign katatoni,11 och dyskinesi-hyperpyrexi-syndrom.12
De vanligaste komplikationerna vid PHS är respiratorisk insufficiens, sepsis, kramper, disseminerad intravaskulär koagulation och njurinsufficiens; de två sistnämnda komplikationerna indikerar dålig prognos. Tillståndet har en dödlighet på 10-30 %, med prognostiska markörer som avancerad ålder, hög poäng på Hoehn- och Yahr-skalan och avsaknad av slitningsfenomenet före insjuknandet5.
Det huvudsakliga tillvägagångssättet för behandling av PHS är att snabbt återuppta det dopaminerga läkemedlet, antingen oralt eller via nasogastrisk sond; om dessa alternativ inte är genomförbara kan apomorfin administreras.5 Dantrolen är ett annat alternativ om patienten uppvisar höga CPK-nivåer och risk för njurinsufficiens, eller om rigiditeten orsakar andningssvikt. Vissa författare har rapporterat behandling med elektrokonvulsiv terapi13 och steroidpulsbehandling.14
Dessa patienter kräver ofta intensivvård med andningsstöd och övervakning av det centrala venösa trycket; febernedsättande medel, vattenersättning och fysiska åtgärder rekommenderas också hos patienter som uppvisar hypertermi.
Finansiering
Författarna har inte erhållit någon privat eller offentlig finansiering för denna fallrapport.