Alai

Patofysiologi och klinisk presentation

Vulvitis definieras som inflammation i de stora och små blygdläpparna, klitoris och introitus; vaginit är inflammation i vaginalslemhinnan. Pediatrisk vulvovaginit, som omfattar vulvatur- och vaginala vävnader, är en mycket vanlig diagnos som ställs av primärvården, som ofta hänvisar patienten till en specialist när den första behandlingen inte är framgångsrik. Det är därför viktigt att förstå patofysiologin, känna till de olika etiologierna i förhållande till den kliniska presentationen och fastställa ett metodologiskt tillvägagångssätt för utvärdering av vulvovaginit.

På grund av anatomiska och beteendemässiga faktorer löper den prepubertala flickan en ökad risk för vulvovaginit. För det första, med avsaknaden av pubishår och labiala fettkuddar, är vaginal vestibulum och vulva mindre skyddade från yttre irriterande ämnen, särskilt när man sitter på huk eller sitter. För det andra är huden på vulvan och vaginalslemhinnan tunnare, känsligare och därmed lättare att irritera vid trauma samt kemisk, miljömässig och allergisk exponering. För det tredje har vaginalhålan ett neutralt pH (6,5-7,5),18 är varm och fuktig och har oöstrogeniserat epitel som saknar både laktobaciller och glykogen. Alla dessa faktorer underlättar bakterietillväxt. Slutligen tenderar prepubertala barn att ha dålig hygien när det gäller perineal rengöring och handtvätt; detta kan leda till autoinokulation med fekala bakterier eller, mindre vanligt, från organismer som är förknippade med en infekterad urin- eller luftväg19 , 20, 21

Pediatrisk vulvovaginit visar sig vanligtvis som vaginal klåda med tillhörande exkoriering, vaginala flytningar som kan vara illaluktande, generaliserat obehag i vulva, vaginal eller perianal, smärta eller dysuri.22, 23 Föräldrarna kan också rapportera om fläckar, lukt eller färg på barnets underkläder. Historien är mycket viktig för att begränsa etiologin och styra behandlingen. Föräldrarna bör tillfrågas om symtomens uppkomst, tidpunkt och varaktighet, tidigare hemterapier och använda mediciner (inklusive receptbelagda och receptfria orala och topiska terapier) samt tidigare laboratorietester eller utvärderingsförfaranden. Möjligheten av sexuella övergrepp bör bedömas, tillsammans med en detaljerad genomgång av utvecklings-, beteende- och psykosociala anamnesen. Barnets tidigare medicinska eller kirurgiska historia bör utvärderas med avseende på andra hudinfektioner, dermatoser eller allergier. Familjens historia av kroniska sjukdomar, allergier och kontaktöverkänslighet bör också bedömas. En förteckning över möjliga akuta eller kroniska irritationsexponeringar såsom bubbelbad, rengöringsmedel och tekniker (t.ex. användning av tvättlappar), lotioner, puder, mjukgörare och hårprodukter som kan ha läckt ut i badvattnet bör undersökas.24

Barnet bör genomgå en fullständig fysisk undersökning som dokumenterar pubertetsstadiet samt tecken på kronisk sjukdom eller andra hudavvikelser. Med patienten i grodben- eller knä-bröstläge kan perineum och vulva undersökas med avseende på erytem, flytningar, lukt och ödem. Ett otoskop eller kolposkop kan hjälpa undersökaren genom att ge fokuserat ljus och förstoring. När vaginala flytningar förekommer kan de variera från rikliga till minimalt torkade sekret.

Det är ofta till hjälp att undersöka de vaginala flytningarna, men det kan vara en utmaning att få fram ett prov från ett barn. Saltlösning som instillerats i slidan kan ”samlas tillbaka” eftersom den ansamlas i den nedre delen av slidan och vestibulum. Vanligare är att flytningar kan också samlas upp direkt med en tunn torr eller saltvattenbefuktad bakteriostatisk svabb, varvid man måste vara mycket försiktig så att man inte rör den känsliga hymenala vävnaden.25, 26 Att låta barnet utföra en Valsalva-manöver (t.ex. hosta) kan underlätta detta förfarande. Lokalbedövningsmedel bör användas med försiktighet på grund av den initiala brännskadan; detta kan göra barnet upprört och förbjuda fortsatt undersökning. Ett undantag från detta är EMLA-kräm. Den används vanligen utan obehag men måste appliceras 30-60 minuter före utvärderingen, provtagning eller till och med biopsi hos äldre samarbetsvilliga barn. När provet har samlats in ska det undersökas med saltlösning våtmonteringsinspektion, kaliumhydroxid (KOH), gramfärgning, vaginalt pH och odlingar.

Baserat på anamnesen, den fysiska undersökningen och laboratorieutredningen kan orsakerna till pediatrisk vulvovaginit lättast klassificeras i icke-infektiösa (eller ospecifika) och infektiösa (eller specifika) grupper, där de sistnämnda subklassificeras i icke-sexuellt och sexuellt överförda infektioner19, 20 (tabell 3).

Tabell 3. Prepubertal vulvovaginit

Icke-infektiös

Kemiska irriterande ämnen (t.ex, bubbelbad, parfymer, tvålar och hårprodukter i badvattnet)
Allergisk kontakt
Dålig hygien
Dålig perineal luftning
Frånvarande kropp
Urologiska anatomiska avvikelser

Infektiöst

Icke-sexuellt överfört

Bakterier: Grupp A beta-hemolytiska streptokocker, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Shigella sonnei, meticillinresistenta Staphylococcus aureus
Viralt: adenovirus, varicella zoster, echovirus, icke-sexuellt förvärvat humant immunbristvirus
Svamp: Candida albicans
Helminter: Enterobius vermicularis

Sexuellt överförda

Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, herpesvirus (1 och 2), humant papillomvirus, humant immunbristvirus, molluscum contagiosum, Treponema pallidum

Noninfektiös vulvovaginit

En av de vanligaste orsakerna till icke-infektiös vulvovaginit, vanligen kallad ospecifik vulvovaginit, är dålig perineal hygien. Vid undersökning har patienterna vanligtvis en mild, ospecifik vulvainflammation och kan ha avföring eller toalettpappersbitar på perinealvävnaden samt smutsiga underkläder. Behandlingen består huvudsakligen av hygienutbildning och stödjande vård. Behandlaren bör rekommendera att barnet har tillräckliga möjligheter att urinera, använder en teknik för att torka sig framifrån och bakåt med mjukt, vitt, oparfymerat toalettpapper och tvättar händerna regelbundet, särskilt efter toalettbesök. Underkläderna ska vara 100 % bomull, löst sittande och rengöras eller sköljas noggrant med ett milt hypoallergeniskt oparfymerat tvättmedel utan mjukgörare. Milda hypoallergena parfym- och färgämnesfria rengöringsmedel som används för att tvätta perinealområdet lämnar huden mer återfuktad än vanlig tvål. Rengöringsmedel ska aldrig appliceras med en tvättlapp, vilket kan förvärra områden med irritation eller överföra smittsamma organismer till området. Efter badet ska perinealområdet lufttorkas eller klappas torrt med en handduk, utan att gnugga.

För de flesta patienter kan akut ospecifik vulvovaginit oavsett orsak behandlas symtomatiskt med frekventa sitzbad som innehåller bikarbonat eller kolloidal havregrynsgröt eller med blöta kompresser med Burrow’s lösning. För extremt allvarliga fall där andra etiologier har uteslutits kan en 1 % hydrokortisonkräm användas en eller två gånger om dagen i upp till två veckor mot klåda, eller en 1-2 veckors kur med östrogenkräm kan användas för att underlätta läkning av excoriation.

En annan vanlig orsak till vulvovaginit är överdriven eller långvarig exponering för fukt i kombination med dålig luftning av perinealvävnaden. Predisponerande faktorer för denna form av vulvovaginit är bland annat fetma, användning av tajta eller syntetiska underkläder och långvarig exponering för våta underkläder (t.ex. enures, baddräkter). Fysisk undersökning kan visa ospecifik inflammation till allvarlig excoriation, som kan vara förknippad med sekundära bakterieinfektioner, oftast på grund av Staphylococcus aureus. Man bör se över sittbad och korrekt teknik för perineal rengöring och torkning. Patienterna bör bära löst sittande bomullsunderkläder och kan tycka att det är bekvämare att sova utan underkläder.

Allergisk vulvovaginit eller kontaktdermatit kan uppträda med pruritus som det mest framträdande symtomet. Akuta eller kroniska angripande ämnen är vanligtvis topiska krämer, lotioner, parfymerade tvålar, toalettpapper och giftig murgröna. Vid kronisk exponering kan vulvan utveckla sprickor eller sprickor och så småningom ett lichenifierat utseende. Eosinofiler i vaginalvätskan kan hittas i fall som beror på allergiska reaktioner.27 Kemiska irriterande ämnen från bubbelbad, tvättmedel, tvålar och mjukgörare ger en liknande klinisk bild. Behandlingen består av avlägsnande av det störande ämnet, hygienutbildning, sittbad och en kortvarig (högst 2 veckor) behandling med 1 % hydrokortisonkräm.20

Vaginala främmande kroppar kan också uppträda som ospecifik vulvovaginit hos det prepubertala barnet. Möjliga symtom är bl.a. riklig, ihållande, illaluktande flytning som kan vara blodfärgad (tabell 4).

Tabell 4. Blodiga genitala flytningar

Infektiös vulvovaginit: Grupp A beta-hemolytiska streptokocker, Haemophilus influenzae, Shigella sonnei, Shigella flexneri
Från en främmande kropp
Sexuellt missbruk
Trauma
Uretral prolaps
Exogen hormonell exponering
Lichen sclerosus
Tumör

Då superinfektion är vanligt, kan antibiotika ge tillfällig lindring, men symtomen återkommer. Återkommande symtom som kräver upprepade försök med medicinering tillsammans med ovanstående anamnes kan således motivera vaginoskopi för att utesluta en främmande kropp. Även om främmande föremål av fast material kan vara palpabla vid rektalundersökning kan det hända att ett barn inte tillåter att detta ingrepp genomförs. Eftersom främmande kroppar kan vara multipla eller fragmenterade krävs det vanligen en spolning för att lösa upp och avlägsna allt skräp. Föremålen kan också bli inbäddade och omslutna av granulationsvävnad, vilket kan orsaka erosion eller perforering i urinblåsan eller tarmvävnaden. För att fullständigt utvärdera om ett barn har ett vaginalt främmande föremål kan det därför vara nödvändigt med en undersökning under narkos. Det är viktigt att som alltid när det gäller diagnosen vulvovaginit, men särskilt när det gäller främmande föremål, hålla ett högt index av misstankar om sexuellt övergrepp. Borttagning av det skadliga ämnet, oftast toalettpapper, är botande. Av utvecklingsmässiga eller beteendemässiga skäl kan vissa patienter tycka att det är bra att använda mer skrymmande föremål (t.ex. engångsservetter) för att rengöra sig själva för att förhindra återfall.

Anatomiska störningar som ektopisk urinledare, urethralprolaps och fistlar är sällsynta orsaker som kan uppträda som vulvovaginit. Istället för att mynna i blåsans trigon mynnar en ektopisk urinledare på annat ställe, vanligen längs urinröret. Den kan också öppna sig i slidan eller i området för den vaginala vestibulan, där man ser en ytterligare meatal öppning runt urinrörsöppningen. Det är starkt förknippat med andra medfödda anomalier som dilatation och duplicerade system. Patienterna presenterar sig vanligtvis med en historia av inkontinens och ett ständigt vått perineum. Eftersom den kontralaterala urinledaren är normal kan dessa barn ackumulera urin i blåsan och därmed ha normala tömningsvanor. Även om diagnosen kan ställas före födseln kan det hända att dessa patienter inte diagnostiseras förrän i vuxen ålder eftersom de lätt kan feldiagnostiseras som primära enureser eller ansträngningsinkontinens. Ett cystourethrogram för tömning bekräftar diagnosen, ultraljud kan identifiera eventuella associerade mülleriska strukturella anomalier och en njurskanning kan påvisa funktion. Kirurgisk korrigering är nödvändig för detta tillstånd.20, 28

Patienter med vesikovaginala fistlar har också vanligen en historia av ett ständigt vått perineum och uppvisar ospecifik vulvovaginit och excoriation vid fysisk undersökning till följd av den ständiga närvaron av urin. Förekomst av fekulenta vaginala flytningar tyder på att det rör sig om en rektovaginal fistel. Patienter med uretral prolaps uppvisar vanligen blodfläckar på sina underkläder. Andra symtom är bl.a. öppen vaginal blödning med åtföljande smärta i vulvan eller dysuri. Detta problem påskyndas ofta av aktiviteter som ökar det intraabdominella trycket (t.ex. hosta, ansträngning vid avföring, gråt). Vid undersökningen upptäcker man vanligen en vänd, röd, cirkulär massa vid den yttre urinrörsöppningen (fig. 10). Det är vanligast hos afroamerikanska barn som är yngre än 10 år.19, 20, 28 Hypoteserade faktorer som gör att små barn löper en ökad risk är kombinationen av svaga fästen i de olika lagren av uretralmuskulaturen och episoder av ökat intraabdominellt tryck.29 Medicinsk behandling av uretralprolaps innefattar sitzbad eller östrogenkräm två eller tre gånger om dagen i 2-4 veckor. Kirurgisk excision övervägs när det inte löser sig eller fortsätter att återkomma.

Infektiös vulvovaginit, icke sexuellt överförd

Vaginala flytningar är ett mer framträdande fynd förknippat med infektiösa orsaker till vulvovaginit än med icke-infektiösa orsaker. Det är bäst att ställa infektionsdiagnosen baserat på odling snarare än att behandla empiriskt så att lämpliga antibiotika kan förskrivas och en definitiv diagnos ställas. Dessutom kan återfynd av vissa organismer föranleda en utvärdering av sexuellt missbruk som kanske inte skulle ha utförts annars. Det finns begränsade uppgifter om den normala vaginalfloran hos det prepubertala barnet. Organismer som odlats från prepubertala asymtomatiska ”kontrollpersoner” har inkluderat Bacteroides species, lactobaciller, Staphylococcus epidermidis och andra enteriska organismer30 , 31 Även om det inte är välstuderat kan antibiotikabehandling vara motiverad när dessa organismer hittas i kulturer från patienter med symtom som inte försvinner med understödjande vård.

De dåliga hygienvanorna hos det unga barnet främjar vanligen autoinokulation av luftvägs-, gastrointestinala eller urinpatogener, samtidigt som den oskyddade, oöstroniserade vaginala vävnaden i det prepubertala stadiet stödjer deras tillväxt. Bakteriella luftvägspatogener, t.ex. beta-hemolytiska streptokocker från grupp A (GAS), Streptococcus pneumoniae och Haemophilus influenzae kan orsaka ett purulent vaginalt utflöde med tillhörande vulvovaginit med eller utan andra symtom.32 Särskilt GAS kan ha ett dramatiskt utseende med svår vulvovaginal erytem, ödem och utflöde; det kan vara eller inte vara förknippat med en samtidig scharlakansfeber och en positiv halskultur. Det är också förknippat med avsvällning som kan ske några veckor senare. Bakterieodlingar av perineum kan bekräfta diagnosen.25, 32, 33 GAS vulvovaginit kan behandlas med amoxicillin 40 mg/kg fördelat tre gånger om dagen i 10 dagar. Meticillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) är en allt vanligare samhällsförvärvad patogen och valet av antibiotika bör påverkas av möjligheten att denna organism infekterar. En familjehistoria av infektion med MRSA kan vara till hjälp när man överväger empirisk behandling. MRSA är vanligtvis känslig för klindamycin. Odlingsresultat och bakteriekänslighet bör styra antibiotikavalet.

Virala patogener uppträder vanligen som ulcerativa lesioner i det vaginala området (fig. 11). Angreppande virala patogener inkluderar adenovirus, varicella, echovirus, Epstein-Barr-virus och herpesvirus 1 och 2. En virusodling är nödvändig för att ställa en definitiv diagnos. En utvärdering med direkta florescerande antikroppar av ett svabbprov från lesionen kan ge en omedelbar indikation om huruvida HSV är närvarande eller inte i väntan på odlingsresultat. Presumtiv behandling med aciklovir bör övervägas i väntan på odlingar. Gastrointestinala patogener som Shigella kan ge upphov till ett akut eller kroniskt vaginalt flytningar som är blodiga, purulenta och illaluktande, med tillhörande vulvovaginalt erytem. Det är ibland förknippat med diarré hos patienten eller familjemedlemmar. Odling av det vaginala utflödet är diagnostiskt, och känslighet bör erhållas så att lämpliga systemiska antibiotika kan administreras.34, 35

Och även om tarminfestation med Enterobius vermicularis (pinworms) vanligtvis orsakar perianal klåda, har vulvovaginit också rapporterats. På grund av den nära närheten kan nålmaskarna krypa in i vagina (eller överföras genom att klia sig) och föra med sig ägg och bifogade tarmorganismer. Fysisk undersökning kan visa vaginala flytningar, ospecifik inflammation och exkoriering från skrapning. Diagnosen bekräftas genom observation av malmaskägg och/eller vuxna maskar med en våtmontering med saltlösning eller med Scotch tape-test, vilket görs bäst när patienten sover under natten, när maskarna kommer ut för att äta. Patienterna behandlas med mebendazol; empirisk behandling av hela familjen ges för att undvika reinfektion.

Kandidell vulvovaginit, även om den är mycket vanlig efter puberteten, är extremt sällsynt hos friska prepubertala barn och överdiagnostiseras och överbehandlas ofta.23 Predisponerande faktorer är bland annat nyligen använt antibiotika, dålig perineal luftning, inflammatoriska hudtillstånd som seborrheisk dermatit och kroniska sjukdomar som diabetes mellitus och immunbristsyndrom. Pruritus och dysuri är de vanligaste klagomålen, tillsammans med förekomsten av diffusa vulvära erytem, tjocka ostartade vaginala flytningar, excoriation från skrapning och förekomsten av vita plack på vaginalslemhinnan. ”Satellitlesioner” och erytematös framträdande i veck är karakteristiska för candidaliknande utslag, särskilt hos dem som bär blöjor. En patient med candidainfektion kommer att ha ett lågt vaginalt pH, och knoppande jäst och pseudohyphae kan ses med en våtmontering med saltlösning och KOH-preparat. Behandlingen består av lokala eller orala svampdödande medel som t.ex. flukonazol; området ska hållas så torrt som möjligt. Ihållande candidainfektioner, särskilt hos det prepubertala barnet, bör föranleda utredning för förekomst av diabetes eller hiv eller andra immunbristsyndrom.19, 20

Infektiös vulvovaginit, sexuellt överförd

Organismer som är förknippade med sexuell överföring och som påträffas hos prepubertala flickor kräver en utredning för sexuellt övergrepp. Behandlare bör alltid ha ett högt index av misstanke och införliva frågor om sexuellt missbruk i den rutinmässiga anamnesen. De bör också känna till sina lokala lagar om obligatorisk rapportering och bör utföra en grundlig fysisk undersökning samt en omfattande psykosocial historia. När sexuella övergrepp upptäcks bör man hänvisa till en specialist på barnmisshandel i samhället för att säkerställa korrekt och fullständig vård, särskilt eftersom insamlingen av bevis kan skilja sig från kontorets riktlinjer. Akuta skador och infektioner kräver omedelbar uppmärksamhet och eventuell hänvisning till en akutmottagning. Man bör alltid ta fram odlingar för gonorré och klamydia före behandling. Antibiotikaval och doser varierar med ålder, vikt och graviditet och beskrivs i ”American Academy of Pediatrics Red Book. ”36

Den brist på östrogeniserat epitel i denna åldersgrupp kan hindra sexuellt överförbara organismer från att sträcka sig uppåt i bäckenet. Symtomen omfattar därför vanligtvis symtom från ”nedre trakten” i form av pruritus, dysuri, vaginala flytningar och lukt. Fysiska fynd består av vulvovaginit, externa lesioner och vaginala flytningar. Genitalinfektion med Neisseria gonorrhoeae är i huvudsak patognomonisk för sexuella övergrepp. Den är vanligen förknippad med ett purulent tjockt gult flytningar tillsammans med erytem, ödem och exkoriering i vulvan och inguinallymfadenopati. Diagnosen bekräftas med en cervikal eller vaginal odling eller med nukleinsyraamplifieringstest (NAAT) av ett cervikalt, vaginalt eller urinprov. Patienten behandlas med ceftriaxon, cefixim eller azitromycin för penicillinallergiska patienter. Chlamydia trachomatis kan också infektera de atrofiska vaginala skivepitelcellerna hos ett prepubertärt barn och orsaka en liknande vulvovaginit med pruritus och vaginala flytningar. Förekomsten av C. trachomatis är också ett tecken på sexuellt utnyttjande. Den kan också förvärvas perinatalt; spädbarn som fötts av mödrar med klamydia har visat sig ha asymtomatiskt bärarskap i upp till 18 månader.37 Liksom för gonorré bekräftar en cervikal eller vaginal odling eller NAAT av ett cervikalt, vaginalt eller urinprov diagnosen. Patienten bör behandlas med azitromycin eller doxycyklin.

Trichomonas vaginalis diagnostiseras antingen genom odling eller enklare genom att observera organismerna med en våtmontering med saltlösning. Det förekommer en fisklukt (positiv ”whiff”) när kaliumhydroxid tillsätts till provet av vaginala flytningar. Den behandlas med metronidazol. Sexuellt missbruk bör misstänkas.

Bakteriell vaginos kan förknippas med sexuellt missbruk men har rapporterats hos ”kontrollpersoner”.38 Den diagnostiseras genom förekomsten av en positiv ”whiff”, när KOH tillsätts till ett prov, ett högre än normalt vaginalt pH och förekomsten av ”clue cells”, som är vaginala epitelceller täckta av bakterier som observeras med en våt montering med saltlösning. Behandlingen består av metronidazol.

Herpes simplex virus (HSV) ger vesikulära lesioner med en resulterande ulcerös vulvovaginit och inkluderar vanligtvis inguinallymfadenopati och systemiska symtom. Båda serotyperna kan ge genitala lesioner och båda bör varna klinikern för möjligheten av barnmisshandel. HSV kan behandlas med aciklovir.

Humant papillomvirus (HPV) orsakar condyloma acuminata, eller smärtfria, mjuka, fuktiga, granulära och spröda lesioner som dominerar i vaginal vestibulum och perianalt område. Läsionerna kan bli sekundärt infekterade och ge upphov till pruritus, smärta och flytningar. Behandlingen består av kryoterapi, seriella appliceringar av TCA, podofyllin eller imiquimodkräm. Äldre barn (11 år och äldre) kan erbjudas vaccination mot högrisktyper av HPV som är förknippade med livmoderhalsdysplasi samt de som är förknippade med genitala vårtor.

Molluscum contagiosum är vaxartade, centralt navelformade lesioner som är 2-5 mm i diameter. Behandlingen kan omfatta imiquimodkräm eller curettage.

Vulvovaginit från syfilis beror vanligen på manifestationen av sekundär syfilis, vilket inkluderar utslag över perineum och insidan av låren och utveckling av condyloma lata på vulva och anus. Serologiska tester och tester av cerebrospinalvätska bekräftar diagnosen och fastställer terapin.20, 39

.