Alai

Placenta abrution (abruptio placentae) och placenta previa är två närbesläktade sjukdomar som är lätta att blanda ihop, trots att de har mycket olika vägar, behandlingar och insatser. För att förbereda dig inför NCLEX, sjuksköterskeexamen och kliniska prov är det viktigt att förstå de viktigaste skillnaderna mellan de två och sjuksköterskeinterventioner för var och en av dem.

Placentaabruption

Vad är placentaabruption?

Den viktigaste punkten om placentaabruption är att den inträffar i en moderkaka som implanterats normalt. Abruptioner klassificeras från 0 till 3 baserat på abruptionens omfattning.

• En abruption av grad 0 har i huvudsak inga symtom och upptäcks först efter att moderkakan har levererats. Innebär att mindre än 10 % av placentaytan lossnar.
• En abruption av grad 1 (10-20 % lossning) innebär en liten mängd vaginal blödning utan att det finns några tecken på fosterlidande. Mamma har sannolikt ingen hypotoni men kan ha vissa livmodersammandragningar.
• En abruption av grad 2 (20-50 % avlossning) innebär mild till måttlig blödning (kan vara invärtes eller vaginalt) och fostret kan visa tecken på stress, vilket mäts med hjälp av fostrets hjärtfrekvens. Mamma kommer att ha sammandragningar med en grad 2 och är vanligtvis hemodynamiskt stabil.
• En abruption av grad 3 (50 % eller mer avlossning) innebär måttlig till allvarlig vaginal eller inre blödning med fostrets död. Mamman är hemodynamiskt instabil med obevekliga, kraftiga livmodersammandragningar (tetani). Disseminerad intravaskulär koagulation (DIC) förekommer ofta vid abruptioner av högre grad.

Bedömning av förekomst av placentaabruption

Kvinnan som upplever en placentaabruption får vanligtvis plötsligt symtom, vilket vanligtvis inkluderar blödning, smärta, hypotoni, ömma livmodern som är fast eller till och med hård. Det inträffar vanligtvis efter 20 veckors graviditet och är en ledande orsak till mödradöd.

Labbprover kommer att visa att hemoglobin och hematokrit är reducerade (särskilt vid abruptioner av högre grad). Koagulationsstudier kan visa att DIC föreligger och ett Kleihauer-Betke-test kan göras för att bedöma om det finns fosterblod i moderns cirkulation, även om studier visar att det har dålig känslighet för att diagnostisera placentaabruption.

Vem löper risk att drabbas av placentaabruption?

• Rökning och kokainanvändning (båda orsakar vasokonstriktion)
• Mammor med gestationell eller kronisk hypertoni
• Mammor som upplever för tidig membranruptur (PROM)
• Mammor med traumatisk skada på buken
• Mammor som är gravida med tvillingar, trillingar osv.

Behandling av placentaavbrott

Behandlingen av ett placentaavbrott beror på hur allvarligt det är. Om abruptionen är lindrig och mamman är nära sitt förlossningsdatum kan läkaren sätta igång förlossningen mamma och försöka göra en vaginal förlossning. Om abruptionen är måttlig till svår är ett kejsarsnitt troligt när eventuella koagulopatier har åtgärdats. Mamman kan också få packade röda blodkroppar för att bibehålla en hematokrit på över 30 % och intravenösa vätskor för att bibehålla volymen. Koagulationstester kommer att visa om det finns några avvikelser.

Sjuksköterskeinterventioner vid placentaavbrott

• Tillämpa laboratorier, inkludera att få en typ och ett kors i avvaktan på eventuell blodtransfusion
• Ansätt ett storborrigt intravenöst system för både vätskor och blodprodukter
• Upprätta kontinuerlig fostermonitorering, håll utkik efter tecken på fetalt lidande
• Övervaka mammas blodtryck, hjärtfrekvens, andningsfrekvens, urinproduktion, hudtecken, medvetandenivå och eventuella tecken på chock eller hemodynamisk instabilitet
• Övervaka för blödning, håll koll på blodförlust
• Bedöm livmoderns tonus, övervaka sammandragningar
• Hålla mamman sängliggande
• Hålla mamman NPO om ett akut kejsarsnitt behövs
• Om barnet är för tidigt född får mamman betametason för att påskynda lungutvecklingen hos fostret

Placenta previa

Vad är placenta previa?

Placenta previa är ett tillstånd där moderkakan har inplanterat sig onormalt, antingen nära eller helt täcker livmoderhalsen. Det klassificeras utifrån placering.

• Total placenta previa: moderkakan täcker livmoderhalsen helt
• Partiell placenta previa: moderkakan täcker delvis livmoderhalsen
• Marginell placenta previa (även kallad lågt liggande): moderkakan är placerad nära livmoderhalsen

Vem löper risk för placenta previa?

• Mammor i hög mödravårdålder (> 35 år)
• Mammor med en tidigare förlossning
• Mammor som har genomgått en operation, t.ex. kejsarsnittsförlossning, D & C eller avlägsnande av myom
• Mammor som röker eller använder kokain
• Mammor med en historia av placenta accreta
• Mammor som bär på flerlingar
• Mammor med en historia av placenta previa

Bedömning av förekomst av placenta previa

Kvinnan med placenta previa kommer ofta att få smygande symptom. Smärta förekommer vanligtvis inte (om inte mamman har värkar) och livmodern är mjuk även om fundalhöjden kan vara högre än förväntat. Det kommer att finnas en ljusröd vaginal blödning och fostret är inte i nöd. Vid bedömning av fosterställningen är presentationen ofta onormal och utan engagemang.

Labbprover kan visa ett minskat hemoglobin och hematokrit, beroende på hur kraftigt mamman blöder. Alla mammor som blöder kommer att få Kleihauer-Betke-testet för att bedöma om det finns fosterblod i cirkulationen och troligen även koagulationsundersökningar.

Behandling av placenta previa

Mammor som diagnostiseras med placenta previa kommer att få strikt sängläge och troligen få en kejsarsnittsförlossning på grund av moderkakans läge. Om en omedelbar förlossning behövs och barnet är för tidigt född kommer betametason att ges till mamman. Läkare kommer att beställa CBC, Rh- och eventuellt koagulationsundersökningar. Det övergripande målet är att få mamman så nära sitt förfallodatum som möjligt.

Omvårdnadsåtgärder vid placenta previa

• Bevaka blödningsmängden
• Bedöm fondhöjden och för sammandragningar
• Barnet kan behöva Leopold-manövrer för att få det optimalt positionerat
• Ge PRBC och IV-vätskor, om det är indicerat
• Undervik att föra in något vaginalt eller ens göra vaginala bedömningar på grund av den förhöjda risken för blödning

	PLACENTAL ABRUPTION	PLACENTA PREVIA
ÖVERSIKT	Förtida separation av normalt implanterad placenta. Klassificeras utifrån hur allvarlig avbrottet är (0-3)	Placenta är felaktigt implanterad på nedre livmodersegmentet. Klassificeras baserat på position.
RISKFAKTORER	Rökning, kokainanvändning, hypertoni, PROM, tidigare abruptionshistoria, trauma, allvarliga abruptioner är ofta förknippade med DIC, gravid med flerlingar	Multiparitet, hög moderlig ålder, placenta accrete, tidigare kirurgi eller kejsarsnitt, nyligen genomförd spontan abort, stor placenta
SIGNER & SYMPTOMS	Plötsligt insättande Intern eller extern blödning Mörkrött blod Svårt, stadig smärta Strängande livmoder Kontraktioner eller stelkramp Utvidgad livmoder Fetal nöd	Smyg debut Uttern blödning Helt rött blod Ingen smärta (såvida inte i Uterus är mjukt och avslappnat Inga tecken på engagemang Fostret kan vara i onormalt läge Inga tecken på fetalt lidande
MEDICINSKT TREATMENT	Om det är lindrigt, kan man sätta igång för vaginal förlossning Om det är allvarligt, akut kejsarsnitt (C/S) Koagulationsundersökningar Korrigera koagulopatier* PRBCs Vätskor Betametason om barnet är för tidigt fött *Svåra abruptioner förekommer ofta med DIC	Lokalisera placenta med hjälp av ultraljud Om < 37 veckor, försök få mamman att bli född Om > 37 veckor, kan man sätta igång eller utföra C/S* PRBC om det behövs Vätskor om det behövs Betametason om barnet är för tidigt fött Målet är att få mamman till terminen om det är möjligt *C/S är mest troligt på grund av Placenta position
Sjuksköterskevård INTERVENTIONER	Hålla mamman sängliggande Bevaka VS Kontinuerlig extern fosterövervakning Mäta bukomfång varje timme bedömning av fundushöjden varje timme bedömning av blodförlusten	Mamman får ligga kvar i sängen övervakning VS extern fosterövervakning övervakning blodförlust Ingen vaginalundersökning
KOMPLIKATIONER	Couvelaire uterus DIC Fetal död Blödning och chock	Pre-term birth Birth defects Hemorrhage and shock

Få detta på ljud i podcast episod 92.

Atkinson, A. L., Santolaya-Forgas, J., Matta, P., Canterino, J., & Oyelese, Y. (2015). Känsligheten hos Kleihauer-Betke-testet för placentaavbrott. Journal of Obstetrics and Gynaecology: The Journal of the Institute of Obstetrics and Gynaecology, 35(2), 139-141. https://doi.org/10.3109/01443615.2014.948398

Davidson, M. R., London, M. L., Ladewig, P. W., & Olds, S. B. (2008). Olds’ maternal-newborn nursing & women’s health across the lifespan (8th ed.). Upper Saddle River, N.J.: Pearson Prentice Hall.

Deglin, Judith Hopfer och April Hazard Vallerand. Davis’s Drug Guide for Nurses, with Resource Kit CD-ROM (Davis’s Drug Guide for Nurses). Philadelphia: F A Davis Co, 2009. Print.

Hanson-Smith, B. (2010, April 16). Förlossning med hög risk för arbete & Förlossning. Maternal-Newborn Nursing. Föreläsning genomförd från CSU Sacramento, Sacramento.

Mayo Clinic. (n.d.). Placenta previa-Symptom och orsaker. Mayo Clinic. Hämtad från https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/placenta-previa/symptoms-causes/syc-20352768

Philadelphia, T. C. H. of. (2014, 23 augusti). Blödning under graviditet/Placenta previa/Placenta abruption . https://www.chop.edu/conditions-diseases/bleeding-pregnancyplacenta-previaplacental-abruption