Synstörningar
Synstörningar är ett stort folkhälsoproblem eftersom de orsakar funktionshinder, lidande och produktivitetsförlust (15). Svårigheter med synen förekommer hos människor i alla åldrar, påverkar de flesta discipliner inom folkhälsan och har breda hälsoeffekter. Förekomsten, typen och effekterna av störningarna varierar mellan olika åldersgrupper. Synstörningar beror på utvecklingsproblem, okoordinerad tillväxt av ögats delar, sjukdomsprocesser som inflammation och degeneration och andra förändringar i ögats anatomi och fysiologi. Dessa störningar påverkar individer genom att minska deras synskärpa, synfält, färgseende eller stereopsis. Lyckligtvis kan de flesta synstörningar behandlas, även om de inte kan botas. Minst 90 % av alla problem som människor har med sina ögon beror på brytningsfel, skelning och amblyopi. Mindre än 10 % av synproblemen beror på sjukdomar, t.ex. senil katarakt, senil makuladegeneration, diabetisk retinopati eller glaukom. I befolkningen över 45 år har praktiskt taget alla någon synstörning. (16)
Blindhet definieras juridiskt som synskärpa (VA) mindre än 20/200 eller sämre på det bättre ögat med bästa oftalmiska korrigering eller synfält mindre än 20 grader i diameter. Blindhet kan vara absolut utan ljusuppfattning.
Globala uppgifter om blindhet tyder på att katarakt, brytningsfel och trakom är de viktigaste orsakerna till blindhet i utvecklingsländerna, medan åldersrelaterad makuladegeneration är den främsta orsaken i USA och i etablerade marknadsekonomier (17, 18). Sambandet mellan lägre socioekonomisk status och högre grad av blindhet är otvetydigt. Detta framgår tydligt av den högre prevalensen av blindhet i de fattigaste länderna i världen jämfört med de utvecklade. Dessutom tyder uppgifter också på att beroende på region, dvs. land, är det mer sannolikt att personer med lägre socioekonomisk status drabbas av blindhet runt om i världen (18).
Antaliga studier har undersökt den känslomässiga påverkan som utövas av synförlust. I en studie av Apollonio et al. (19) framkom resultatet att i ett urval av 1 000 äldre personer med allvarlig synnedsättning var de mest deprimerade personerna med minst socialisering och högst dödlighet de personer hos vilka synnedsättningen hade försummats eller inte korrigerats tillräckligt.
En typisk patientreaktion är depression av varierande varaktighet och svårighetsgrad, beroende på patientens underliggande personliga egenskaper och socioekonomiska status. En radikal livsstilsförändring har indikerats hos alla patienter, inklusive förlust av arbete, självförsörjning och självkänsla. I vissa fall är denna reaktion komplicerad till den grad att den påskyndar självmordet.
Det finns tre typer av reaktioner på synförlust: acceptans, förnekelse och depression/ångest. Acceptans av blindhet uppnås genom en fysiologisk depressiv reaktion, som bör uppmuntras eftersom den har en katartisk effekt (20).
En stark diskrepans framkom mellan patienterna med olika kliniska prognoser. Den psykopatologiska bilden var sämre för dem med partiell synnedsättning som uppvisade en mer markerad förekomst av deprimerat humör, ilska och fientlighet (21). Korrigering av en gradvis försämrad syn tycktes innebära större problem än anpassning till en total, definitiv förlust.
I ett urval av patienter med förvärvad blindhet rapporterade Fitzgerland (22) förekomsten av deprimerat humör i 90 % av fallen, åtföljt av sömnlöshet, aptitlöshet, socialt tillbakadragande, förlust av självkänsla, gråt och självmordstankar. Situationen förvärras om de psykopatologiska symptomen blir kroniska. I en 4-årig uppföljningsstudie rapporterade han att ett depressivt och ångestfyllt syndrom kvarstod i mer än 50 % av fallen, vilket tyder på att den inledande krisen inte hade lösts (23). Psykotiska symtom kvarstod utan någon förbättring efter de 4 åren, hos patienter som uppvisade dem vid blindhetens början.
Personliga egenskaper hos individer verkar vara riskfaktorer för uppkomsten av depressivt-ångestfyllt syndrom. Mjuka, blyga, lydiga, anpassningsbara individer som respekterar auktoriteter verkar vara mest sårbara. Å andra sidan utgör beroende personligheter ett hinder för utvecklingen av en alternativ livsstil (24).
Att vara ung, ha god ekonomisk status och befinna sig på en måttlig till hög sociokulturell nivå (25) har alla visat sig vara skyddsfaktorer mot uppkomsten av psykopatologi, eftersom dessa personer upprätthåller goda sociala relationer och undviker isolering, vilket är en riskfaktor för depression. Dessutom verkade de personer som hade en historia av kroniska organiska patologier ha sämre förmåga att hantera sin blindhet, som upplevdes som en ytterligare diskriminerande faktor och ett angrepp på deras person (25).
En annan studie visade att det inte fanns några skillnader i processen att acceptera blindhet mellan patienter som gradvis blev blinda (under en period av några månader) och de som hade en progressiv försämring av sin syn under flera år. Detta innebär att reaktionen på förlusten var densamma oavsett processens längd och att handikappet är viktigare än tidsfaktorn (25). En annan viktig referenspunkt för patienter med nedsatt synförmåga är familjen. Fyra möjliga reaktioner beskrivs hos familjemedlemmar: förnekande, vägran, acceptans och överbeskydd. Den sistnämnda reaktionen är den vanligaste, men också den mest kontraproduktiva, eftersom den förstärker patientens objektiva fysiska och ekonomiska beroende av andra. Beroende och förlust av autonomi har rapporterats leda till självförnedring (26). De Leo et al. (27) föreslog att den förutsägbara synförlusten kan framkalla allvarlig psykopatologisk ångest som kan leda till självmord. En annan intressant punkt i den här studien var att återställande av synen också har förknippats direkt med uppkomsten av ett psykopatologiskt syndrom, till och med till den grad att det påskyndar självmordet. När synen återställs måste de utveckla en förståelse för en ny miljö, där saker och ting uppfattas synkront i stället för sekventiellt, vilket ofta leder till en chock för patienterna. Enligt slutsatserna i samma studie är dessa reaktioner en spegelbild av samma trauma: en förändring av individens livsstil. Som en följd av detta ledde uppkomsten hos vissa patienter av ett allvarligare psykopatologiskt syndrom ofta till att självmord betraktades som en lösning på ångesten.
För många år sedan dokumenterade forskning att åldersrelaterad makuladegeneration (AMD) är förknippad med betydande psykisk ångest och nedsatt funktion, jämförbar med andra allvarliga kroniska sjukdomar. Vidare rapporterade patienter med heterogena ögonsjukdomar, när de hänvisades till en klinik för synnedsättning, höga nivåer av depression och deprimerade äldre med synnedsättning visade sig ha funktionshinder oberoende av synrelaterade begränsningar. Obehandlad depression har kopplats till försämrad funktion (funktionshinder), immuno-endokrin dysreglering, större sannolikhet för institutionalisering och ökad dödlighet (28).
En intressant randomiserad klinisk studie använde mått på depression, mått på funktionshinder, mått på synen och mått på demografiska och hälsokaraktäristiska egenskaper och komorbiditet, för att undersöka förekomsten av depressiva störningar hos samhällsboende vuxna med avancerad AMD och för att hitta möjliga samband i denna population mellan depression, VA, antalet komorbida medicinska tillstånd och funktionshinder. I denna studiepopulation visade sig 32,5 % ha en depressiv störning. Man fann också höga nivåer av funktionshinder. Korrelationen mellan depression och funktionshinder var mycket stark. Ett möjligt bidrag till det starka sambandet mellan depression och funktionshinder är att de båda är relaterade konstruktioner. I denna population fann man ett svagare samband mellan VA och funktionshinder än mellan depression och funktionshinder. VA hade liten korrelation med svårighetsgraden av depressiva symtom. Detta tyder på att depression kan förekomma tidigare i förloppet av ARMD (29). Sökningen mellan de möjligheter som komorbiditet eller VA bidrog till förutsägelsen av funktionsnedsättning visade att antalet komorbida tillstånd bidrog föga till förutsägelsen av synspecifik funktionsnedsättning. Slutligen undersöktes i en randomiserad studie effektiviteten av ett AMD-självhanteringsprogram för att förbättra livskvaliteten, vilket visades genom mått på humör och funktion. Självförvaltningsgruppen uppvisade en signifikant förbättring av mått på humör och funktion jämfört med kontrollgrupperna. Minskat känslomässigt lidande var förknippat med ökad self-efficacy, medan förbättringar av funktionen var förknippade med ökningar av self-efficacy och upplevt socialt stöd (30).