Alai

Resultat

Mellan januari 1995 och januari 1998 opererades 380 patienter för diskbråck i ländryggen. 30 av dessa fall (7 %) hade cauda equina-syndrom med sfinkterpåverkan på urinblåsa och tarm. 27 var manliga och 3 var kvinnliga patienter. Åldern varierade från 25 år till 60 år och 18 patienter var i det fjärde decenniet.

Vissa av våra patienter reste långa sträckor. Med början från Punjab i norr, Bihar i öster och Tamil Nadu och Kerala i söder, Rajasthan i väster. 19 av våra patienter kom dock från Maharashtra (Fig-1). 20 patienter hade tidigare historia av ländryggsvärk ischias syndrom och presenterade sig med förvärrad smärta tillsammans med sfinkterdysfunktion. 10 patienter hade för första gången en akut presentation med sfinkterpåverkan. Ingen av dessa patienter hade tidigare genomgått en operation av ländryggen. Vid presentationstillfället hade 25 patienter bilateral ischias, där den ena sidan var värre än den andra. Endast 5 patienter hade unilateral ischias. (Ischiassmärtan minskade dock i intensitet hos 14 patienter under sjukdomsförloppet). Det fanns ett spektrum av symtom relaterade till sfinkterpåverkan.

20 hade urinretention och kateteriserades på det remitterande sjukhuset, 6 hade trängande behov, 4 hade tveksamhetsbehov och 3 hade även ansträngningsinkontinens. Tarmarna var inkontinenta hos 8, förstoppade hos 18 och normala hos 4 patienter. Alla manliga patienter hade bristande erektion av penis, även om en exakt sexuell historia inte var möjlig i detta smärtsamma tillstånd. Varaktigheten av sfinkterpåverkan varierade från 2 till 3 månader.

Alla patienter hade kliniska kännetecken för lumbala diskprolaps, dvs. paraspinal spasm och minskad rak benlyftning. Den motoriska svagheten i nedre extremiteterna var bilateral, med en sida mer än den andra. Svaghet i knäextensorer var hos 8, extensor hallucis longus och ankeldorsiflexorer hos 15 och plantarflexorer hos 10. En patient hade total paraplegi.

Alla patienter hade viss perineal sensorisk nedsättning som var partiell hos 8 och fullständig hos 22. Den sensoriska nedsättningen i de nedre extremiteterna var varierande och fanns i L4 dermatom och lägre i 8 fall, L5 och lägre i 15 fall och S1 i 6 fall. I ett fall var det under L1 bilateralt. Bilaterala ankelryckningar saknades hos 22, knäryckningar hos 3 och unilaterala ankelryckningar hos 3 och knäryckningar hos 2 patienter. Kliniskt viktig reflex som hänför sig till sfinkterdysfunktion var den ytliga anala reflexen, som var förlorad hos 20 patienter och minskad hos 6 patienter. Bulbocavernosusreflexen kunde inte framkallas på ett tillförlitligt sätt hos 12 patienter och var frånvarande hos 8 patienter.

22 patienter rapporterade till läkaren inom 24 timmar efter det att symtomen på sfinkterdysfunktion uppstod, 4 inom 48 timmar, 2 inom 2 dagar och 2 efter en månad. I genomsnitt hade de haft två eller fler konsultationer innan de kom till vårt center. Tidsintervallet mellan sfinkterdysfunktion och anmälan till vårt center varierade. 2 patienter rapporterade inom 48 timmar, 2 före 7 dagar, 17 mellan 8 och 14 dagar, 6 mellan 15 och 30 dagar och 3 efter 1 månad och en efter 3 månader med sfinkterpåverkan.

Planerad röntgen av ländryggen visade en minskning av diskutrymmet hos 8 patienter (27 %), vilket därmed innebar en stor diskbråckbildning. 27 av våra patienter genomgick myelografi, som visade partiell extradural blockering i 6 fall (Fig-2), intradural blockering i 1 fall (Fig-3). Och total blockering i 20 fall (Fig-4). Lumbakanalstenos sågs i 5 fall. Datortomografisk myelografi (CT Myelo) gjordes samtidigt hos 12 patienter (fig. 5) och visade att kontrasten inte var synlig på herniationsnivån. Den gav egentligen inget tillägg till den information som lämnades av den lumbala myelografin. Magnetisk resonanstomografi (MRT) gjordes i tre fall och gav mer exakt information om diskprolaps (fig. 6). Den vanligaste herniationsnivån var L4/5 i 15 fall, följt av L3/L4 i 8 fall, L5/S1 i 6 fall och L1/2 i 1 fall (Tabell-1).

Nödkirurgi utfördes i 24 fall och halvt akut eller tidig elektiv kirurgi i 6 fall, vilket innebär operation på nästa operationsdag och dessa var patienter med minimal sfinkterdysfunktion eller mycket sena fall. Alla patienter genomgick laminektomi och discektomi. Ett stort extruderat fragment hittades i 23 fall och en liten herniation i 7 fall. Diskbråck hittades posterolateralt i 17 fall och centromedianalt i 13 fall. Det extruderade fragmentet avlägsnades och diskutrymmet rensades från lösa intradiskala fragment i alla fall. Diskborttagningen var extradural-lateral i 27 fall och transdural i 3 fall. Den postoperativa perioden komplicerades av sårsepsis hos 1 patient och urinvägsinfektion hos 3 patienter. Efter en inledande period av blåskateterisering fick patienterna intermittent självkateterisering. Smärtlindring efter operationen konstaterades i alla fall, men tidig neurologisk återhämtning av sfinkterfunktionen sågs endast hos 6 patienter.

Alla patienter följdes upp efter 3 månader, 24 patienter efter 6 månader och 18 efter 1 år. Ultraljudsundersökningen visade inte på några baktryckseffekter på de övre trakterna, men varierande mängd residualurin efter void hittades hos patienter med nedsatt sfinkterfunktion. Njurbiokemin förblev normal i alla fall. Urodynamisk undersökning kunde göras i 5 fall efter 6 månader. 2 visade areflexisk detrusor, 3 hyporeflexisk detrusor, alla hade förlorat känslan av att fylla blåsan, lågt uretraltryck hittades hos 3 och högt hos 2 patienter med högt uretraltryck hade mer än 50 ml residualurin och de med lågt tryck hade mindre än 50 ml.

6 patienter återhämtade sig helt efter 3 månader. 4 hade partiell sfinkterpåverkan och 2 med fullständig. 7 uppvisade partiell återhämtning och 17 uppvisade ingen signifikant återhämtning. Vid 6:e månaden återhämtade sig ytterligare 6 patienter helt och 4 var i gruppen med partiell återhämtning, 14 patienter förblev oförändrade. Vid ett år hade ytterligare 3 patienter återhämtat sig delvis, men 11 patienter förblev i gruppen med dålig återhämtning. Efter ett år hade endast 12 patienter återhämtat sig helt och hållet, 7 delvis och 11 hade inte återhämtat sig. Det motoriska och sensoriska underskottet i de nedre extremiteterna förbättrades inte heller hos 6 av dem. Fyra av dessa patienter genomgick en förnyad myelografi som visade en blockering. Den kirurgiska undersökningen visade att det inte fanns något diskbråck, men vid durotomi upptäcktes en arachnoidit som bevisades vid histopatologisk undersökning.