I Dr Wohlgemuts kommentar ”The ’direct’ dilemma. Oral anticoagulants and the parameters of public prescribing”, som publicerades i novembernumret av Canadian Family Physician, är hans synpunkt om att vara skattemässigt ansvarstagande och erkänna läkares ansvar att hjälpa politiker att vara goda förvaltare av de offentliga finanserna väl tagen1; vi som läkare och som samhälle måste dock vara mycket försiktiga så att vi inte är klåfingriga och dumma. Den rapport från det kanadensiska läkemedelsverket som citeras i Wohlgemuts artikel visar att öppenvårdsbehandling av förmaksflimmer med warfarin är billigare än användning av direkta orala antikoagulantia (DOAC).2 Detta är inte förvånande med tanke på att DOAC är många gånger dyrare. Vi måste dock erkänna att effektiv primärvård, liksom interventioner som potentiellt förbättrar resultaten vid kroniska sjukdomar som förmaksflimmer, i slutändan sparar pengar åt hälso- och sjukvårdssystemet på lång sikt genom att minska användningen av akutvård. Det kanadensiska institutet för hälsoinformation rapporterade att år 2019 skulle 26,6 % av hälso- och sjukvårdsutgifterna gå till sjukhusen, vilket också är den enskilt största kostnaden.3 Faktum är att den kombinerade kostnaden för läkare och läkemedel utgör 30,4 % av hälso- och sjukvårdsutgifterna, medan sjukhusen står för 26,6 % ensamma. Det är också värt att notera att kostnaden för läkartjänster ökar för patienter som läggs in på sjukhus jämfört med patienter som ses i öppenvården. Det är ett komplicerat scenario, men andra har på senare tid försökt besvara denna fråga när det gäller DOACs: Ortiz-Cartagena och medarbetare4 genomförde en studie av patienter som var inskrivna på antikoagulationskliniker och som hade sjukhusinläggningar i samband med antikoagulationsbehandling. Deras resultat återspeglade resultaten från den tidigare nämnda granskningen från Canadian Institute for Health Information3 , i det avseendet att kostnaden för enbart öppenvård var lägre för warfarin, men när man även beaktade behandling i slutenvården var warfarin faktiskt mindre kostnadseffektivt, eftersom vistelsetiden för warfarinpatienterna var betydligt längre.
Även om resultaten från en studie inte på något sätt är ett slutgiltigt bevis för att det finns överlägsen kostnadseffektivitet i det kanadensiska systemet, är det värt att notera dessa resultat. I slutändan väcker det också ett annat problem med dessa diskussioner: vårt hälso- och sjukvårdssystem tenderar att vara ”siloed” i Kanada. Vi talar om kostnader för primärvård eller kostnader för akutvård, men vi tittar inte alltid på dessa system tillsammans och hur de interagerar med varandra. Om vi vill ge våra patienter den bästa vården och vara de bästa möjliga förvaltarna av hälso- och sjukvårdsresurserna kan vi inte längre fortsätta att göra det.