INLEDNING
Inguinal-, buk- och bäckenbottenfasciedefekter orsakar smärta hos många patienter, både män och kvinnor. Smärtmönstren är mycket specifika för platsen och bråktypen. Kvinnor drabbas dock av försenad diagnos och behandling eftersom de kan komma till sina gynekologer med kronisk bäckensmärta på grund av ett tillstånd som tidigare var hänvisat till disciplinen allmän kirurgi. Läkare som behandlar patienter med kronisk bäckensmärta bör ha kunskap om diagnos och kirurgisk behandling av dessa kvinnor.
Ett bråck är en onormal öppning eller defekt genom vilken organ eller vävnad kan sticka ut. Den faktiska mekanism genom vilken dessa defekter ger upphov till smärta är omdiskuterad. Trots inkarceration och ischemi producerar majoriteten av smärtsamma bråck smärta genom mekanisk distorsion som omvandlas till en elektrokemisk impuls som överförs av perifera nerver till det centrala nervsystemet där den uppfattas.1 Symtom som produceras av bråck är vanligen värkande, skarpa, skjutande och utstrålande. Smärtans lokalisering är specifik för platsen för bråckdefekten och dess neuralgi. Alla bråck är inte symtomatiska. I en studie gav 4 av 54 (7 %) inguinalbråck hos kvinnor som diagnostiserats laparoskopiskt inga symtom.2
Hernior klassificeras efter anatomiskt läge: ventral, inguinal och bäckenbotten. Ventrala bråck kan vara antingen spontana eller incisionella. Mittlinjen, epigastriska bråck och navelbråck är vanligtvis lätta att upptäcka. Ett spigeliskt bråck är medfött och uppstår vid rektus abdominismuskelns sidokant och strax under den bakre rektusfascians semilunära linje. Smärta och ömhet över området kan åtföljas av en palpabel massa. Patienter med symtomatiska ventrala bråck klagar över skarp intermittent smärta som förvärras av aktivitet och minskar när de ligger ner. Ömheten vid undersökning förvärras om patienten lyfter huvudet. Ett incisionsbråck beror vanligen på mittlinjesnitt, men kan också bero på en Pfannenstiel. Diagnosen av dessa tvärgående incisionsbråck kan vara svårare. Ilioinguinal neuralgi på grund av inringning ger liknande anamnes och fysiska fynd.3
Inguinalbråck är mycket svårare att diagnostisera hos kvinnor än hos män. Det är typiskt för kvinnor att ha icke-palpabla eller ockulta inguinalbråck. Dessa kan endast utvärderas adekvat laparoskopiskt.4,5 Diagnosen misstänks genom smärtfördelning och ömhet över den inre ringen. Symtomen omfattar smärta i underlivet eller ljumsken vid lyft, hosta och nysningar med utstrålning till de stora blygdläpparna och främre låren. De neurologiska nociceptorerna omfattar den genitala grenen av den genitofemorala nerven, den ilioinguinala nerven, den femorala nerven eller alla dessa. Patienterna kan ha indirekt, direkt, femoral eller en kombination av någon av dessa tre.
Indirekt inguinalbråck är det vanligaste bråcket hos kvinnor. Det är medfött och beror på att processus vaginalis inte är stängd. Vävnad sticker ut genom den inre ringen och passerar ner i inguinalkanalen en varierande sträcka med det runda ligamentet. Direkt inguinalbråck är förvärvat och är det näst vanligaste inguinalbråcket hos kvinnor. Femoralbråck förekommer oftare hos kvinnor än hos män. De uppstår genom en protrusion av preperitonealt fett eller viscus genom en svag fascia transversalis och in i femoralringen och femoralkanalen.6
Bäckenbottenbråck omfattar ischiasbråck, obturatoriska bråck, paravesikala bråck och perineala bråck. Alla bäckenbottenbråck är vanligare hos kvinnor på grund av det bredare bäckenintaget och de påfrestningar som graviditet, arbete och förlossning innebär. Ischiasbråck beror på att en bukhinna tränger ut genom den större eller mindre ischiasforamen. Dessa patienter kommer att ha typisk ischias med negativ MRT för diskbråck. Vid laparoskopi kan man se en säck i det laterala bäckenet som avviker uretern medialt mot eller på det uterosakrala ligamentet. Ovarieinkarceration kan förekomma i dessa defekter.7
Obturatorbråck beror på att preperitonealt fett eller en tarmslinga har trängt ut genom foramen obturatoria längs med obturatoriska kärl och nerv. Det anses sällsynt (0,07 % av alla bråck), men det kan vara det vanligaste i bäckenbotten. Dessa patienter presenterar sig med smärta i nedre delen av bäckenet och insidan av låret, som strålar ut i höften och bakom knät. Smärtan ökar när man står, lyfter och korsar benen. Tre typer av obturatoriska bråck beskrivs utifrån den anatomiska defekt som föreligger. Typ I uppstår när preperitonealt fett och bindväv (pilottag) tränger in i kanalens bäckenöppning. Typ II orsakar en fördjupning av peritoneum över kanalen som leder till att det bildas en tom peritonealsäck. Typ III uppstår vid ingången till ett organ (tarm, äggstock eller urinblåsa) som så småningom inte lyckas reducera sig spontant. En partiell eller fullständig tunntarmsobstruktion har historiskt sett varit ansvarig för diagnosen av de flesta obturatoriska bråck (88 %). Incidensen av dessa bråck är betydligt högre hos kvinnor (6:1) och kan bero på deras större foraminala diameter. Tarmobstruktioner till följd av obturatoriska bråck förekommer vanligen hos äldre (genomsnittsålder 70 år), smala patienter. Med CT och MRT kan diagnosen av dessa typ III-bråck ställas innan tarmobstruktionen börjar. En liten andel av patienterna kan endast uppvisa kronisk bäckensmärta och neuralgi i lårets insida. Diagnosen ställs genom vaginal palpation av foramen obturatoricus som reproducerar symtomen till följd av kompression av nerverna obturatoricus i dess tunnel (Howship-Romberg-tecken).6
Ett paravesikalt bråck kan passera genom den främre bukväggens supravesikala fossa eller in i utrymmen runt urinblåsan. Ökat tryck i nedre delen av bäckenet kan vara det enda symtomet. Dessa bråck diagnostiseras lätt laparoskopiskt.6
Perineala bråck är extremt sällsynta och kan vara antingen främre eller bakre till den ytliga transversala perinealmuskeln. De kan vara spontana eller uppstå efter abdominoperineal resektion.6
Behandlingen av kronisk bäckensmärta på grund av bråck är kirurgisk. Den kan utföras med öppen eller laparoskopisk teknik. Den laparoskopiska metoden är antingen transabdominal eller extraperitoneal. Vi föredrar starkt det laparoskopiska tillvägagångssättet på grund av dess minimalt invasiva karaktär och dess diagnostiska möjligheter. För de flesta patienter med kronisk bäckensmärta ökar kirurgiskt trauma uppregleringen av ryggmärgen och förstärker deras associerade neuropatier och reflexmyalgier. Många patienter har flera smärtgeneratorer och den transabdominella metoden möjliggör samtidig diagnos och kirurgisk behandling. Den tekniska lättheten och den förbättrade synligheten av den extraperitoneala åtkomsten till obturatorrummet gör dock att denna teknik är att föredra för obturatoriska bråckreparationer.
Nyligen har vår preferens för laparoskopisk behandling av ljumskbråck hos kvinnor utmanats av en stor randomiserad, kontrollerad studie på manliga patienter.8 Genom att jämföra recidiv- och komplikationsfrekvenser vid öppna och laparoskopiska reparationer var slutsatsen att den öppna tekniken ger bättre resultat. I studien betonades dock att resultaten är erfarenhetsberoende. Efter att en kirurg hade utfört ett stort antal laparoskopiskt fanns det ingen signifikant skillnad i återfall eller komplikationer.
En fråga som inte togs upp i denna studie var skillnaden mellan patienter med akut smärta och patienter med kronisk smärta. Kronisk smärta orsakar komplex neuroplasticitet, centralisering och neuroreglering som kanske inte ses hos den vanliga bråckpatienten. De flesta av våra patienter har flera viscerala smärtgeneratorer utöver bråck. Dessa inkluderar endometrios eller patologier i äggstockar och rör, som kräver behandling tillsammans med deras bråck. Därför kan denna studie med enbart män ha ett begränsat värde för dem som behandlar kronisk bäckensmärta hos kvinnor.
För att testa vår hypotes att bråcksmärta kan behandlas effektivt genom laparoskopisk reparation hos kvinnor med kronisk bäckensmärta, genomförde vi denna retrospektiva studie. Man försökte identifiera alla smärtgeneratorer preoperativt, viscerala och somatiska, och specifikt utvärdera resultaten av den kirurgiska behandlingen baserat på den del av patientens symtom som producerades av bråckdefekten. Lindring av platsspecifik ljumsk-, ischias-, buk- och obturatorsmärta var slutpunkten för framgångsrik kirurgisk behandling. Lindring av samtidig dysmenorré, dyspareunia, myalgi med spänningar i bäckenbotten, irritabelt tarmsyndrom, vulvära vestibulit, smärtsam urinblåsa, spasmer i iliopsoas- och quadratus lumborum-musklerna, triggerpunkter och en mängd andra patologier utvärderades och behandlades oberoende av varandra enligt indikation.