Alai

Suprakondylärt lårben och knä

I den andra änden av lårbenet, i den suprakondylära regionen, finns det en ansenlig mängd spongiöst ben. Gastrocnemius drar det distala fragmentet bakåt. Nerver och kärl ligger nära benets bakre kant och kan skadas vid skadetillfället. Behandling av suprakondylära femurfrakturer kräver en reduktion i två plan vid dåligt benmaterial.

Implantat som kan användas för denna fraktur inkluderar både antegrada och retrograda spikar. Ett flertal plattor har använts, bland annat bladplattor, dynamiska kompressionsplattor, periartikulära plattor, låsta periartikulära plattor och dubbla plattor. Oavsett vilket implantat som används är fixering av dessa frakturer svårt och tekniskt krävande. Extern fixering kan användas, antingen som initial spännfixering eller långtidsfixering.

Intertrokantära och komminerade suprakondylära frakturer med ledutvidgning kan behandlas med patienten i traktion. Den intertrokantära delen av frakturen fixeras provisoriskt och spiken förs ner till nivån för den distala femurfrakturen. Fräsningen fortsätter till nivån för den suprakondylära frakturen. Själva kondylerna fixeras sedan med kanaliserade skruvar med minsta möjliga dissektion. Spiken placeras så nära en central punkt i lårbenskondylerna som möjligt och frakturen reduceras med hjälp av ”joy sticks”. Upprätthållandet av reduktionen kan kräva två anteriora till posteriora blockeringsskruvar och en posteriora blockeringsskruv när spiken avancerar. Om noggrann uppmärksamhet ägnas åt spikens längd kan den avanceras direkt till ledens subkortikala ben. Vid varje fraktur görs en testreducering innan spiken borras upp eller avanceras.

Blockeringsskruvar används för att rikta in spikar i frakturer med långa ben när den normala kortikalkanalen inte hjälper till att centralisera spiken (Fig. (Fig.5).5). Blockerande skruvar eller Poller-skruvar beskrevs för första gången av Krettek et al. 1999.29 Biewener et al.30 beskrev en ”palisadmetod” där Kirschner-trådar användes på ett liknande sätt. Vi föredrar att använda skruvar i stället för trådar eftersom sen migration av spiken är mindre sannolik när skruvarna sitter kvar. Målet med blockerande skruvar är att erhålla trepunktsfixering genom att skapa en smal, styv kanal för att centralisera spiken i både anteroposterior och, vid behov, laterala dimensioner.

I femur kan blockerande skruvar användas i distala femur i både det anteroposterior och laterala planet. De har även rapporterats i proximala femur för att hindra spiken från att gå ut inferiört i skaftet. I tibia används de för att styra spiken ner i skaftet genom att placeras i det laterala planet nära instickshålet. Distalt i tibia används de i det anteroposteriora och laterala planet för att centralisera spiken i distala tibia.31

Användningen av blockerande skruvar kräver noggrann övervakning av reduktionen med spikplacering. Om spiken börjar migrera från sida till sida kan anteroposteriora blockeringsskruvar placeras antingen genom att först använda en gängad styrstift och sedan konvertera till en vanlig blockeringsskruv eller genom att använda själva blockeringsskruven. Spiken ska sedan framskrida medan reduktionen bibehålls med hjälp av skruven. Blockerande skruvar bör inte användas efter det att spiken har placerats eftersom det då är mycket svårare att korrigera deformationen. Därför bör varje förlust av reduktion motverkas med en lämplig blockeringsskruv efter det att den felställda spiken avlägsnats från fragmentet i fråga.

När beslutet att använda en låst intramedullär anordning har fattats bestäms valet av implantat av den mängd ben som är tillgänglig för fixering (Fig. (Fig.6).6). Antegrada spikar och retrograda spikar kräver minst 3-5 cm sidovägg som är fäst vid den distala leden för fixering. Andra indikationer är mild komminution med minimal främre eller bakre komminution i det distala segmentet. Femurkondylär involvering i ett sagittalt eller koronalt plan kan förekomma så länge skruvfixeringen av kondylärerna inte interfererar med spiken eller låsskruvarna. Låsta intramedullära spikar är att föredra för patienter där mindre blodförlust önskas och där små snitt är att föredra. Låsta intramedullära spikar kan även användas för att överbrygga klyftor där det finns en betydande benförlust.

Kontraindikationer för antegrad spikning är bland annat patienter som är så sjuka att de inte kan genomgå ett 2-3 timmars ingrepp, allvarlig komminution som sträcker sig 5 cm ovanför femoralkanalen, koronala frakturer och frakturer i linjen för låsnings- eller blockeringsskruvarna.

Moed och Watson32 redogjorde för indikationer och kontraindikationer för retrograd femurspikning i sin översikt 1999. Dessa indikationer har inte ändrats sedan dess. De noterade att de bästa användningsområdena för denna teknik inkluderar periprotestiska frakturer hos patienter med total knäartroplastik (förutsatt att spiken passerar genom protesen) och fixering med proximala kompressionshöftskruvar. Ett annat viktigt område för användning av dessa spikar är flytande knäskador. Detta gäller särskilt hos patienter som är i dåligt medicinskt tillstånd, eftersom det möjliggör potentiellt snabb reduktion och fixering av både lårbenet och skenbenet genom samma incision. Vi använder denna spik hos patienter som har acetabulär- eller Pipkinfrakturer som kräver ett posteriort tillvägagångssätt vid ett senare tillfälle för att undvika risken för infektion från det tidigare såret för antegrad spikplacering. Vi har också funnit den användbar vid frakturer med ipsilateral kärlskada, eftersom ingreppet kan göras antingen före eller efter kärlreparation utan betydande risk för skada på kärlreparation. Det är också användbart hos gravida kvinnor när strålningsexponering av barnet ska hållas på ett absolut minimum.

Andra specialsituationer för användning av en retrograd femorala spik är fetma, periprotestiska frakturer och benförlust, där retrograda spikar kan användas för att överbrygga stora luckor samtidigt som man förbereder sig för en interkalär allogransplantation (Fig. (Fig. 77).33

Kontraindikationer för retrograd spikning är bl.a. markerad distal comminution, inom 4-5 cm från leden, frakturer av proximala femur 5 cm eller mindre från lesser trochanter, skelettets omognad, sepsis i knäet eller markerad kontaminering från ett öppet sår och knäflexion på mindre än 45°, vilket försvårar placering genom knäet. Spiken behöver minst två skruvar för placering, och de kräver minst 4 cm lateral benvägg ovanför femursprickan. Blockerande skruvar är till hjälp för att undvika posterior angulering av det distala fragmentet. Ytterligare blockerande skruvar kan också användas för att hjälpa till att rikta in spiken när den placeras för att undvika en varus- eller valgusinställning, men det krävs tillräckligt med främre och bakre ben för att hålla fast skruvarna.

De rapporterade komplikationerna vid retrograd spikning omfattar en malunionfrekvens på 16 % eller mer. Den vanligaste typen av malunion är förkortning i AO typ C frakturer. Frekvensen nonunion är 5 %-14 %, och knästyvhet rapporteras hos 0 %-10 % av patienterna. Ledpenetration (Fig. (Fig.8)8) är ett tekniskt undvikbart problem. Nerv- och kärlskador, djup ventrombos, lungemboli och infektioner har också rapporterats i lägre grad och är troligen inte implantatrelaterade.

Detta ingrepp bör troligen inte göras om adekvat fixering inte kan erhållas för att möjliggöra tidig kontinuerlig passiv rörelse. Det finns en risk för nerv- och kärlskador under ingreppet. Själva spikarna kan tränga in i knäet genom sättning eller om patienten bär vikt, vilket kan resultera i rillning vid patella eller till och med låsning av patella när knäet når 110° flexion.32

Den retrograda tekniken kan utföras med patienten i eller utan traktion. När patienten inte är i traktion måste man vara försiktig och skaffa ytterligare hjälp för att bibehålla längd och rotation. Vår erfarenhet är att när en retrograd spik väl har placerats är det omöjligt att dra ut benet på längden; i stället måste spiken dras ut, frakturen hållas på längden och spiken sättas in igen.

Då spiken sätts in när patienten ligger på rygg är rotationsfelinställning ett annat problem som måste undvikas noggrant. På samma sätt kan varus- och valgusfelställning utvecklas på grund av felaktig placering av spiken. Alla dessa potentiella problem kan undvikas med noggrann uppmärksamhet på detaljerna. Detta förfarande görs bäst över en triangel eller med patienten i dragning över en horisontell stång (Fig. (Fig.9).9). Vi föredrar att använda tibial skelettdragning över en tvärgående stång för AO typ C-frakturer. Detta gör det möjligt att kontrollera inriktning och reduktion före drapering. Den öppna delen av ingreppet minimeras när frakturen hålls reducerad på detta sätt. Detta gör också den proximala låsningen enkel eftersom benet är fixerat. Om man upptäcker att en spik inte kan sättas in är det lätt att konvertera till en låst lateralplatta utan att ändra patientens position eller drapering.

Komplikationer med antingen antegrad eller retrograd fixering kan undvikas genom att tillämpa skelettdrag på femur eller tibia med hjälp av en femurdistraktor eller extern fixator för att bibehålla femur på längden, minimera snittet för att undvika blödning och ärrbildning, placera benet så att det blir lättast att reducera med så få personer som möjligt och använda joy sticks som består av gängade styrtrådar eller skruvar för att underlätta reduktionen av fragmenten.

T-kondylära frakturer kräver reduktion av leden med kanaliserade skruvar först. Mediala, laterala och transpatellära tillvägagångssätt har alla beskrivits. Jag föredrar en transpatellär senansats snarare än en medial eller lateral ansats (Fig. (Fig.10),10), eftersom den kan göras med ett mindre snitt och det krävs mindre kraft för att upprätthålla spikens centrala inriktning. Valet av tillvägagångssätt för både femoral- och tibialspik är kontroversiellt. En nyligen publicerad artikel av Toivanen et al.34 som jämförde båda metoderna vid tibiafrakturer visade att det inte fanns någon skillnad i knäsmärta med någon av teknikerna.

Inträdeshålet görs vid korsningen mellan de femorala kondylerna och femursprickan. Detta placerar hålet på en punkt som bör påverka patella endast vid 100°-120° flexion. När spiken är inbäddad i benet täcks hålet med fibrös vävnad. Det är först när spiken lämnas stolt som det uppstår problem. Detta visar sig genom knäsmärta och låsning när knät böjs mer än 120°. Patienten kan till och med konstatera att han eller hon måste ”slå” på knäet för att släppa det.

Låsskruvar kan användas om ett medialis eller lateralt tillvägagångssätt är nödvändigt för att hjälpa till att rikta in spiken under införandet. Spiken ska avancera till nivån för den mindre trochanter, och låsskruven ska placeras vid detta område. Detta har av Riina al. visats vara den säkraste positionen för att undvika axiella skador på femoral- eller ischiasnerven och femoralartären.35 Den proximala eller distala positionen har en större risk för skador på dessa strukturer. Vi föredrar att exponera femur helt för den proximala låsskruven i stället för att använda en perkutan teknik på grund av risken för att linda in lårbensnervens grenar i borren vid låsningstillfället.

Som vid alla femorala spikningar kontrollerar vi i slutet av ingreppet inriktning, i första hand längd och rotation. Vi tar en röntgenbild i full längd för att försäkra oss om att frakturen har reducerats helt och hållet och att vi inte har blivit lurade av den lilla bildvyn. Vi roterar sedan höften externt och tar antingen en standardfilm eller en bildförstärkarbild av lårbenshalsen under levande rotation för att kontrollera om det finns dolda frakturer. Knäet belastas för att kontrollera om det finns skador på ligamenten. Muskelspänningen känns eller mäts för att kontrollera om trycket i kammaren är förhöjt. Samma protokoll följs för alla tibialspikningsprocedurer.

Markmiller et al.36 jämförde resultatet av suprakondylära frakturer som behandlats med LISS-plattor och retrograda femorala spikar och fann ingen signifikant skillnad. Detta var en prospektiv studie av flera traumapatienter, varav 20 behandlades med LISS-plattor och 19 med spikar. Det fanns inga signifikanta skillnader i resultatet med avseende på rörelseomfång, nonunion, malunion, tid till union eller Lysholm-Gillquist knäpoäng vid 12 månader. Eftersom studien var begränsad till 1 år noterades inte graden av avlägsnande av hårdvara, och det fanns ingen anteckning om operationstiden.