Discussion
Serrated polyps are common and are detected in 20% of all colonoscopies in average-risk subjects . SPS som enhet skiljer sig dock från SP genom antalet, storleken och placeringen av dessa polyper. En patient diagnostiseras med SPS om något av Världshälsoorganisationens (WHO) kriterier uppfylls. I de nyligen uppdaterade 2019 års WHO-kriterierna för SPS erkänns två typer av syndromet: SP proximalt i rektum, som alla är ≥5 mm stora, varav minst två är ≥10 mm stora (kriterium I 2019), och en mer distal fenotyp som uppvisar mer än 20 SP av alla storlekar i hela tjocktarmen (kriterium II 2019) . Viktigt är att alla subtyper av serrated polyp ingår i polypräkningen, som är kumulativ över flera koloskopier.
Serrated polyp är ett paraplybegrepp som hänvisar till en polyp med ”sågtandliknande” utseende på histologin . Den delas vidare in i tre subtyper: HP, sessil serrated lesion (SSL) och traditionellt serrated adenom (TSA). Även om de har många gemensamma histologiska egenskaper har varje subtyp ett distinkt endoskopiskt utseende, molekylära egenskaper och en särskild lokalisering. HP är den vanligaste subtypen och står för ~70 % av alla SP. De tenderar att förekomma i den distala tjocktarmen. Histologiskt delas HPs vidare in i två subtyper baserat på morfologi: gobletcellsrika och mikrovesikulära typer. SSL, som tenderar att förekomma i proximala kolon, identifieras genom arkitektonisk distorsion, främst kryptodilatation och distorsion i olika former . TSA är mindre vanliga än HP eller SSL och förekommer i allmänhet i sigmoid och rektum. De är relativt sett större än HP och SSL och identifieras histologiskt genom hyperserration med ektopisk kryptbildning, eosinofil cytoplasma och villamönster på histologin. I allmänhet anses HP vara godartade medan SSL och TSA har en högre risk att utveckla dysplasi och så småningom utvecklas till CRC på grund av ackumulering av molekylära förändringar .
Det uppskattas att 25-70 % av SPS-patienterna utvecklar CRC . Det finns dock inga fastställda riktlinjer för både screening och terapeutisk hantering av SPS. I en nyligen genomförd konsensusuppdatering av US Multi-Society Task Force 2020 erkänns nu betydelsen av SP i patogenesen för tjocktarmscancer. Riktlinjerna rekommenderar att man erbjuder en uppföljande koloskopi till patienter med genomsnittlig risk enbart på grundval av antalet och storleken på SSL, men diagnosen SPS utesluter patienter från patienter med genomsnittlig risk . Det finns belägg för att SPS representerar en rad olika tillstånd med varierande fenotyper och därmed varierande risk att utvecklas till CRC . Majoriteten av de tidigare studierna om övervakning av SPS har varit retrospektiva, med ett fåtal prospektiva kohortstudier som begränsats av den korta uppföljningstiden . Att låta alla patienter med SPS genomgå en årlig koloskopiövervakning, vilket rekommenderas i många internationella riktlinjer, kan tyckas vara överbehandling för vissa patienter, medan en mindre rigorös strategi medför det motsatta problemet med intervallcancer. En nyligen genomförd kohortstudie av 142 patienter med SPS följdes prospektivt i över 10 år, med övervakning vartannat år. I upp till nio övervakningsrundor observerades ingen uppåtgående eller nedåtgående trend i polypåterfall. Författarna förespråkar därför en livslång följsamhet till personliga övervakningsriktlinjer och avråder från att avdramatisera övervakningsintervallerna. Kliniker som ställer diagnosen SPS måste därför ta hänsyn till andra aspekter av patienten, t.ex. den enskilda polypens storlek, läge, molekylär patologi, familjehistoria och andra riskfaktorer, för att anta ett mer personligt tillvägagångssätt. Det är viktigt att betona att kriterierna gäller det kumulativa antalet polyper under individens livstid. Detta understryker behovet av att erhålla tidigare koloskopi och patologirapporter för varje patient.
Detta fall understryker de utmaningar som kliniker som diagnostiserar SPS står inför samt ett behov av fler studier för att undersöka riskfaktorer så att ett mer personligt tillvägagångssätt för att hantera individuella SPS kan utvecklas.