DISCUSSION
Magens lipom är mycket sällsynt och utgör mindre än 3 % av alla godartade tumörer i magsäcken. Även om de i allmänhet är enstaka kan de också vara multipla. Subserosala gastriska lipom är ytterst sällan symtomatiska. Förmodligen på grund av detta finns det ingen rapport om behandling av subserosala gastriska lipom i den engelska medicinska litteraturen. I vårt fall orsakade subserosalt lipom lokaliserat i antrum symtom som övre buksmärta, dyspeptiska besvär och kräkningar. Denna lokalisering är huvudsakligen ansvarig för dyspeptiska och obstruktiva symtom. Storleken på lesionen är korrelerad med uppkomsten av bukstörningar.
Diagnos av gastriska lipom, förr i tiden, före den moderna diagnostiska teknikens era, gjordes i allmänhet efter en operation. Vanligtvis visar extramucosala tumörer, inklusive lipom, på bariumstudier en slät fyllnadsdefekt med ett ”bull’s eye”-utseende som inte går att skilja från andra mesenkymala tumörer. Datortomografi är ett mycket specifikt bilddiagnostiskt verktyg för lipom. I vårt fall visade bariumundersökningar ingen fyllnadsdefekt, medan abdominal datortomografi visade en homogen väldefinierad oval massa med negativa densitometrivärden på -50 och -60 Hounsfield-enheter som motsvarar ett lipom (Figur (Figur1).1). CT-scanning är dock inte exakt när det gäller att bestämma lagret för lokaliseringen i magsäcksväggen. Även om endoskopisk sonografi (EUS) ger mer exakta fynd av submukosala tumörer när det gäller deras form, storlek och läge inuti magsäcksväggarna, är denna teknik inte tillgänglig på grund av begränsade resurser på vårt sjukhus. Endoskopi av övre gastrointestinala kanalen och biopsier utfördes två gånger för vårt fall. De spelade dock en kompletterande roll för att ge en beskrivning av en mjuk submukosal ovalformad massa i magsäcken, normal överliggande slemhinna och histopatologiska fynd. En tydlig endoskopisk differentiering mellan gastriska lipom och andra submucosala neoplasier är inte möjlig, eftersom rutinmässiga endoskopiska gastriska biopsier inte når det submucosala skiktet. I det subserosala läget var det dessutom omöjligt att nå neoplasman endoskopiskt. Trots att datortomografi är mycket patognomonisk finns det rapporter som tyder på att det är nödvändigt att verifiera specificiteten och känsligheten hos icke-strålningsbaserade avbildningssystem, t.ex. högupplöst transabdominellt ultraljud (TAUS) och magnetisk resonanstomografi (MRI) i buken.
Behandlingsmodaliteterna för gastriska lipom har ändrats parallellt med framstegen inom endoskopiska tekniker och avbildningstekniker. Valet av behandling av gastriska lipom är fortfarande kontroversiellt. Det rapporterades att olika kirurgiska och endoskopiska förfaranden har använts vid behandling av submucosala lipom, men en mer exakt diagnos preoperativt gör det möjligt att ersätta tidigare använda resektionsmetoder med begränsade förfaranden som t.ex. enucleation av tumören, partiell resektion eller andra endoskopiska och minimalt invasiva förfaranden. Även om det inte finns några maligna omvandlingar av ett gastriskt lipom har sammanfallande separerade maligna lesioner rapporterats. Som det diskuterades av Yamamoto et al 2004 kan submukosala lipom som har sträckt sig in i magsäckens lumen provocera upprepade erosioner eller lokal inflammation av magsäckens epitel, vilket tros främja magsäckscancer. Därför behövs en fullständig diagnostisk utvärdering före behandling. Hos vår patient fann man vid den preoperativa utvärderingen ingen morfologisk och histologisk patologi i magsäcksepitelet. Eftersom hans lipom var symtomatiskt och dess placering i magväggen inte diagnostiserades preoperativt, behandlades patienten med öppen laparotomi. Intraoperativt hittades ett subserosalt lipom som enucleerades genom ett snitt i magsäcken. För att utesluta den underliggande samtidiga patologin genomfördes explorativ gastrotomi och kantresektion av magväggen.
Sammanfattningsvis rapporterar vi här ett mycket sällsynt fall av subserosalt symtomatiskt gastriskt lipom som framgångsrikt behandlats med enukleation. Subserosala gastriska lipom, även om de är extremt sällsynta, kan vara orsaken till buksmärtor och dyspeptiska besvär som kräver kirurgisk behandling. En noggrann diagnos av gastriskt lipom, som kan uppnås med en kombination av endoskopiska och bilddiagnostiska tekniker, är en mycket användbar förutsättning för att välja lämpliga, mindre stympande behandlingsmetoder.