Det är märkligt att mer än 100 år efter den första beskrivningen av behandlingen av hypotyreos och den nuvarande tillgången till förfinade diagnostiska tester, fortsätter diskussionen om diagnostik och behandling av hypotyreos. Symtomen på sköldkörtelsvikt är ofta ospecifika, t.ex. viktökning, dåligt humör och trötthet. Vissa patienter som söker en förklaring till att de känner sig ”undermåliga” blir besvikna när sköldkörtelfunktionstesterna är normala. Eftersom de inte kan acceptera att det kan finnas psykosociala orsaker till deras symtom anser en högljudd minoritet att hypotyreos kan förekomma med normala serumkoncentrationer av både tyroxin (T4) och sköldkörtelstimulerande hormon (TSH).
Din hypotes är att en läkare inte kan veta om en koncentration av fritt T4 eller TSH inom breda referensintervall är normal för den individen. Ett sådant argument, som stöds av vissa vilseledda läkare för att rättfärdiga förskrivning av olika kombinationer av sköldkörtelhormoner, uppskattar inte känsligheten hos hypofysens tyreotrofa, som ändrar syntesen och utsöndringen av TSH som svar på små förändringar i koncentrationerna av sköldkörtelhormon inom deras referensintervall. En minskning av fritt T4 från 20 pmol/l till 15 pmol/l kommer t.ex. sannolikt att leda till en ökning av serum-TSH till över den övre gränsen för referensintervallet, och en liknande stegvis ökning av fritt T4 för att undertrycka sekretionen av tyreotropin, med en resulterande serum-TSH-koncentration på mindre än 0,05 mU/l.1 I själva verket kommer varje signifikant avvikelse från inställningsvärdet för serumsköldkörtelhormonkoncentrationer, som är anmärkningsvärt konstant från dag till dag hos friska människor, att utlösa förändringar i serum-TSH.
Fyndet av förhöjt eller odetekterbart serum-TSH med sköldkörtelhormonkoncentrationer inom sina referensområden är vanligtvis inte förknippat med symtom, därav grunden för de otillfredsställande termerna subklinisk hypotyreoidism och hypertyreoidism. Det är bättre att betrakta dem som de mildaste formerna av sköldkörtelsvikt respektive tyreotoxikos, särskilt eftersom en varierande andel av patienterna med subklinisk hypotyreos gynnas av ersättningsbehandling med tyroxin,2 och endogen subklinisk hypertyreos är en erkänd riskfaktor för förmaksflimmer och osteoporos.3
Patienter med ospecifika symtom på hypotyreos och otvetydigt normala T4- och TSH-koncentrationer har däremot ingen nytta av behandling med tyroxin.4 I artikeln av Meier et al i detta nummer påminns vi om att vid svår primär hypotyreos med serum-TSH större än 20 mU/l är korrelationen mellan TSH-koncentrationer och andra slutorgans reaktioner på ett lågt serum-T4 dålig (s 311).5 Detta får inte tolkas som att thyrotrofen är okänslig, utan som att den är utmattad efter långvarig stimulering6; en liknande uppenbar förlust av känslighet inträffar efter behandling av hypertyreoidism, eftersom den undertryckta thyrotrofen behöver flera veckor för att återfå sin reaktionsförmåga på fallande serumkoncentrationer av sköldkörtelhormon.
Det är thyrotronets utsökta känslighet som ledde till att man använde TSH-mätningar i serum som ett första linjetest av sköldkörtelfunktionen; ett normalt TSH indikerar eutyreoidism medan endast en förhöjd eller undertryckt koncentration föranledde mätning av T3 eller T4 eller båda, för att bedöma graden av hypotyreoidism eller hypertyreoidism.7 Detta tillvägagångssätt har starkt förespråkats av vissa laboratorier för att begränsa kostnaderna, men de kan ge vilseledande information. Till exempel kan ett normalt TSH registreras hos patienter med djup hypotyreos sekundärt till hypofys- eller hypotalamussjukdom,8 ett tillstånd som kan åtgärdas men som kan få allvarliga konsekvenser om det inte uppmärksammas, och i sällsynta fall kan hypertyreos associeras med ett normalt TSH på grund av en hypofysetumör, resistens mot sköldkörtelhormoner eller interferens i analysen.9
Det finns också en svårighet med att tolka en serumkoncentration av TSH i isolering. En koncentration vid eller nära den övre gränsen för referensintervallet, särskilt om den är förknippad med ett normalt fritt T4, kan tyda på en underliggande autoimmun sköldkörtelsjukdom. Det finns ett samförstånd om att tidigt behandla sådana patienter med tyroxin om antikroppar mot sköldkörtelperoxidas finns i serum, inte för att man kan förvänta sig någon omedelbar nytta, utan för att risken för öppen sköldkörtelsvikt under kommande år är hög,10 och att det är vettigt att förutse sjuklighet snarare än att riskera att man går miste om uppföljning.
Den andra svårigheten när det gäller att tolka TSH-koncentrationer i serum är att avgöra vilket värde som bör eftersträvas hos patienter som får tyroxinersättning. Det räcker inte att uppfylla rekommendationerna från American Thyroid Association11 genom att helt enkelt återställa både T4- och TSH-koncentrationerna i serum till det normala, eftersom det är vår erfarenhet att de flesta patienter mår bra endast med en dos som resulterar i en hög normal fri T4- och låg normal TSH-koncentration, och de patienter som har fortsatta symtom trots ”adekvata” doser av tyroxin12 kan vara något underreplacerade. Vissa patienter uppnår en känsla av välbefinnande endast om fritt T4 är något förhöjt och TSH lågt eller odetekterbart13 . Bevisen för att denna exogena form av subklinisk hypertyreoidism är skadlig saknas i jämförelse med den endogena varianten som förknippas med nodulär struma,3 och det är inte orimligt att låta dessa patienter ta en högre dos om T3 otvetydigt är normalt.
Och även om den potentiella förbättringen av välbefinnandet hos patienter med hypotyreos när de tar en kombination av T3 och T4 är av stort intresse,14 kommer den största fördelen att vara tryggheten av ett normalt TSH när de tar fysiologisk ersättning, vilket undanröjer oron för om lite för mycket enbart tyroxin är skadligt. Naturligtvis är vi kanske naiva om vi tror att patienter med autoimmun sköldkörtelsjukdom som fortsätter att klaga på ospecifika symtom trots att TSH- och T4-koncentrationerna återställts till det normala kan förbättras genom att mixtra med dosen och formen av det sköldkörtelhormon som används för behandlingen. Det är fullt möjligt att dessa symtom beror på den kroniska inflammatoriska grunden för den underliggande sköldkörtelsjukdomen, men den historien är i stort sett oskriven.