Diskussion
PALM-COEIN-klassificeringen har den fördelen att den tar hänsyn till hela spektrumet av möjliga etiologier, men den bör följas upp av ytterligare undersökningar för att komma fram till en mer exakt och konsekvent diagnos hos kvinnor i perimenopausal ålder, så att organiska sjukdomar, i synnerhet precancerösa lesioner och cancer, kan uteslutas. Den demografiska profilen och mönstret av menstruationsbesvär stämde överens med andra forskare. Kronisk anovulation är ett dominerande fenomen i perimenopausen som är förknippat med ett oregelbundet och oförutsägbart blödningsmönster som varierar i mängd, varaktighet och karaktär. I vår studie bidrog PALM- och COEIN-komponenterna nästan lika mycket till AUB när de bedömdes kliniskt med AUB-L som den största bidragande faktorn i PALM-gruppen. Det är känt att leiomyom är dominerande i den åldersgrupp som nu studeras. Dessutom var 9,3 % av kvinnorna överviktiga. Fetma ökar förekomsten av polyper, leiomyom och endometriecancer (relativ risk 3-10 %) genom att öka den totala livstidsexponeringen för östrogen genom perifer aromatisering av binjure-androgener. Risken för leiomyom ses öka med 21 % för varje ökning av kroppsvikten med 10 kg. Fetma har visat sig vara en viktig predisponerande faktor för AUB.
Och även om hysteroskopi och riktad biopsi är den gyllene standarden vid diagnostik av AUB, är endometrialprovtagning fortfarande den vanligaste metoden på offentliga sjukhus. Det histopatologiska mönstret i endometriet hos kvinnor med AUB är ganska varierande beroende på ålder, paritet och etnicitet. Endometriehyperplasi förekom i 8,9 % av våra fall, varav de flesta var enkel adenomatös hyperplasi utan atypi (91,3 % fall av endometriehyperplasi) Incidensen av endometriehyperplasi är grovt varierande, men incidensen av endometriekarcinom är liten i alla citerade studier .
Leiomyom som den främsta orsaken till AUB i perimenopausen noteras också av olika forskare . Ålder är den viktigaste riskfaktorn, och livstidsrisken för kvinnor över 45 år är mer än 60 %. Högre association av AUB ses med submucosal typ, jämfört med intramural och subserös typ .
I perimenopausala år är ägglossningsstörningar vanliga på grund av störningar i hypotalamo-hypofysen-ovariska axeln som resulterar i störningar av follikelmognad, ägglossning eller bildning av corpus luteum, och anovulatoriska cykler är vanligast, och kronisk anovulation är förknippad med ett oregelbundet och oförutsägbart blödningsmönster. Detta förklarar varför ägglossningsstörningar befanns vara den näst vanligaste orsaken till AUB i denna studie och de flesta andra studier.
Den andra viktiga orsaken till AUB var AUB-M, dvs. malignitet och hyperplasi. Den oörogena verkan utan motstånd på endometriet i de anovulära cykler som finns hos perimenopausala kvinnor predisponerar dem för att utveckla hyperplasi och så småningom endometriekarcinom. I den aktuella studien stod endometriehyperplasi för 8,9 % av fallen och adenokarcinom för 1,2 % av fallen. Genomsnittsåldern för kvinnor med endometriekarcinom är 61 år, men 5-30 % av fallen förekommer hos premenopausala kvinnor .
Klinisk-patologisk korrelation av olika komponenter av PALM-sidan och AUB-O tillsammans med AUB-E-kategorierna i COEIN avslöjade att signifikant fler fall hade strukturella orsaker (PALM) till AUB på histopatologisk grund i jämförelse med den kliniska tilldelningen av PALM-komponenten.
Vid analys av olika kategorier var skillnaden i AUB-P (polyp) mellan den kliniska och histopatologiska diagnosen inte signifikant (p > .05). De flesta fallen var cervikala polyper i föreliggande studie som kunde diagnostiseras kliniskt genom per speculumundersökning. Denna observation skiljer sig från andra som fann att skillnaden var mycket signifikant när det gällde polyper. Variationen kan tillskrivas ett större antal endometriella polyper i den senare studien. Även i den aktuella studien identifierade histopatologin ett högre antal polyper, även om det inte var signifikant.
I AUB-A (adenomyos) var skillnaden i klinisk och histopatologisk diagnos signifikant, (p < .05). Detta beror på att symtom och tecken på adenomyos och leiomyom kan vara så lika att det kan vara omöjligt att skilja dem åt kliniskt . Just detta förklarar skillnaden i klinisk och histopatologisk diagnos av en kombination av AUB-A;L (adenomyos och leiomyom) som var mycket signifikant (p < .01). Detta resultat understryker vikten av histologisk undersökning som ett kompletterande diagnostiskt verktyg i PALM-komponenten av AUB. Vår observation stämmer överens med andra .
I AUB-L (leiomyom) var skillnaden i klinisk och histopatologisk diagnos inte signifikant (p > .05). Förklaringen kan vara att de flesta symtomatiska fibromer lätt kan diagnostiseras genom anamnes och klinisk bäckenundersökning.
I AUB-M (malignitet och hyperplasi) var skillnaden i klinisk och histopatologisk diagnos högst signifikant (p < .01). Detta beror på att den kliniska bilden inklusive menstruationshistoria inte är specifik och att den bimanuella undersökningen avslöjar en vanlig liten livmoder som i de flesta fall inte visar några uppenbara avvikelser från den normala seniliteten. Liknande observationer gjordes även av andra . Även om de kliniskt sett inte kan särskiljas från icke-maligna orsaker har de genitala maligniteterna ett långvarigt förlopp och en dyster prognos. Tidig upptäckt och snabb behandling kan leda till ett bättre resultat för alla dessa kvinnor. Den betydande skillnaden i klinisk och histopatologisk diagnos i fall av genitala maligniteter och hyperplasi upprepar den kompletterande roll som de två metoderna spelar, där ett fall av AUB preliminärt klassificeras i en kategori, men efter histopatologi kan det omklassificeras, och i processen ställs en korrekt diagnos så att kvinnan gynnas. När klinikerns erfarenhet förbättras i samband med PALM-COEIN-klassificeringssystemet, både när det gäller kliniska och histopatologiska diagnoser, kommer det att leda till bättre resultat i kvinnors hälso- och sjukvårdssystem.
I AUB-O (ägglossningsstörningar) var skillnaden i klinisk och histopatologisk diagnos inte signifikant (p > .05). Detta beror på att perimenopausala kvinnor har fler anovulatoriska cykler. Hos majoriteten av kvinnor med verkliga anovulatoriska blödningar kan enbart menstruationshistoriken fastställa diagnosen med tillräcklig säkerhet för att behandlingen ska kunna påbörjas utan ytterligare laboratorieutvärdering eller bilddiagnostik. Vid frekventa, oregelbundna, oförutsägbara menstruationsblödningar som varierar i mängd, varaktighet och karaktär och som inte föregås av något igenkännbart eller konsekvent mönster av premenstruell molimina eller åtföljs av någon synlig eller palpabel abnormitet i könsorganen är det inte svårt att tolka. Omvänt är regelbundna månatliga menstruationer som är kraftiga eller långvariga mer sannolikt relaterade till en anatomisk orsak eller en blödningsstörning än till anovulation.
I AUB-E (endometriella störningar) var skillnaden i klinisk och histopatologisk diagnos signifikant (p < .05), där de kliniskt tilldelade fallen var fler än de som upptäcktes genom histopatologi. Detta kan bero på att de flesta kvinnor i denna kategori tenderar att inte ha någon definierbar orsak till AUB. AUB-E är för närvarande reserverad som en uteslutningsdiagnos bland andra orsaker till AUB och kan utgöra en primär endometriell sjukdom. De flesta fall av AUB-E verkar bero på störningar i metaboliska molekylära vägar, t.ex. de som involverar fibrinolytisk aktivitet i vävnaden, prostaglandiner och andra inflammatoriska eller vasoaktiva mediatorer. De specifika rutinmässiga vävnadsanalyser som för närvarande inte finns tillgängliga kan i vissa fall leda till negativ histopatologi. Om de finns tillgängliga kan dessa sofistikerade tester ha en potential för att fastställa en tydligare diagnos i framtiden. Hittills finns inga sådana validerade tester tillgängliga för klinisk användning för att fastställa att AUB-E är den primära orsaken till en kvinnas symtom, så man måste utesluta alla andra orsaker till AUB vid klinisk undersökning följt av en histologisk bekräftelse. I den aktuella studien var det betydligt fler fall som tilldelades AUB-E på klinisk grund som kan motiveras av detta godtyckliga tillvägagångssätt. Om den histologiska bekräftelsen saknas kan den slutliga klassificeringen enligt den patologiska diagnosen vara vilken annan kategori som helst.