DISCUSSION
Akut diarré är en vanlig biverkning som observeras under eller strax efter antibiotikabehandling. Det finns studier om AAHC utan C. difficile, en särskild form av antibiotikaassocierad kolit (AAC). K. oxytoca visade sig vara en orsakande faktor i dessa studier . De kliniska särdragen för AAHC skiljer sig från dem för AAC. Hemorragisk diarré orsakad av K. oxytoca observerades främst hos unga och polikliniska patienter efter kortvarig behandling med antibiotika som amoxicillin-klavulanat, amoxicillin, penicilliner och ampicillin. Men diarré i samband med C. difficile förekom främst hos äldre, sjukhusvårdade patienter.
AAHC kan diagnostiseras utifrån en klinisk historia av antibiotikaintag och endoskopiska fynd av segmentell hemorragisk kolit. AAHC kännetecknas av ett plötsligt insättande av blodig diarré efter 2 till 7 dagars behandling med orala antibiotika som amoxicillin-klavulanat, amoxicillin, penicilliner och ampicillin . Den presenteras också som högersidig hemorragisk kolit vid koloskopi och åtföljs av bukkramper .
I de flesta fall försvinner AAHC-relaterad buksmärta och endoskopiska lesioner spontant inom 2 till 3 dagar efter det att det orsakande antibiotikumet avbrutits . Det är en självlimiterande sjukdom och löses enbart genom intravenös hydrering utan någon särskild behandling. Koloskopiska fynd hos patienter med AAHC omfattar segmentell kolit såsom slemhinneödem och slemhinneblödning med erosion eller longitudinell ulceration. Histologiska fynd omfattar slemhinneinflammation, huvudsakligen med infiltration av lamina propria av neutrofiler, och epitelskador . Den viktigaste punkten är dock att identifiera K. oxytoca i provet av blodiga diarréer i avföringen, som uppstår plötsligt under antibiotikabehandling .
Mekanismerna genom vilka K. oxytoca inducerar kolit har nyligen identifierats. Hittills har K. oxytoca-stammar som producerar cytotoxin kallat tilivallin identifierats som orsakssamband till AAHC . Den cytotoxiska effekten kan bedömas med hjälp av mikroskopi och bygger på cellrundning och celldöd. Förutom endoskopi är därför mikrobiologiska tester viktiga för differentialdiagnoser av AAHC relaterade till K. oxytoca . En annan mekanism har föreslagits för mukosal allergisk reaktion, mukosal ischemi och infektion orsakad av K. oxytoca .
Hittills finns det flera studier av AAHC orsakad av K. oxytoca hos vuxna, men detta tillstånd är sällsynt hos barn. Vanligtvis när ett barn utvecklar blodig diarré misstänker vi först gastroenterit orsakad av bakterier som de vanligaste Salmonella, Shigella, Campylobacter eller Enterobacter. Om barnet tidigare har tagit antibiotika misstänker vi psedomembranös kolit orsakad av C. difficile. Men när ett barn presenterar sig med en stor mängd blodig diarré bör vi misstänka bakteriell enterit liksom de andra orsakerna . Därför är det nödvändigt att utföra bildundersökningar som CT av buken, USG av buken osv. och vi bör också misstänka AAHC orsakad av K. oxytoca.
I fall 1 togs patienten, som tog amoxicillin- clavulanat, in med svår buksmärta och 6 till 7 gånger färsk blodig diarré på två timmar och undersöktes via abdominell CT och koloskopi. K. oxytoca identifierades i tarmvätskekulturen under koloskopin. Avföringen och kolonvävnadskulturen var negativa. Vid den tidpunkten utfördes endast rutinmässiga avföringskulturer, och vi sökte inte bekräftelse på K. oxytoca-infektion. I fall 2, patienten som togs in med klagomål på blodig diarré som förekom mer än tio gånger om cirka 100 g åt gången. I fall 2 var tarmvätskekulturer och vävnadskulturer normala. Men vi hade tidigare erfarenhet där K. oxytoca odlades i tarmvätska i fall 1 med liknande symtom. Så vi kunde på särskild begäran påvisa K. oxytoca i avföringskultur. Båda fallen togs in med en stor mängd blodig diarré, men de uppvisade ingen hypotoni eller anemi. Detta tros bero på den relativt korta varaktigheten av den blodiga diarrén fram till intagningen eller på att symtomen snabbt förbättrades efter utsättande av det orsakande antibiotikumet. Det är också tänkbart att uttorkning på grund av ihållande diarré kan ha resulterat i högre hemoglobinnivåer än de faktiska värdena. Nya studier har rapporterat att biopsiprover och tarmvätska vid koloskopi hos patienter med akut diarré är viktiga utöver avföringskultur . Därför bör avföringskulturer, biopsiprover och odling av tarmvätska utföras under en koloskopi för att identifiera K. oxytoca.
För närvarande ingår inte K. oxytoca i den rutinmässiga analysen av avföringskulturer . Amoxicillin-klavulanat, amoxicillin, penicilliner och ampicillin, som är orsakerna till AAHC, används oftast vid behandling av en rad olika infektionssjukdomar hos barn. Om ett barn har en stor mängd blodig diarré bör man därför fråga efter en historia av användning av dessa antibiotika. En nyligen genomförd studie visar att Sydkorea har en relativt hög användning av antibiotika. Med tanke på den höga antibiotikaanvändningen i Sydkorea bör vi därför försöka identifiera K. oxytoca-infektion i avföringsprov eller i odlingar av vävnad och tarmvätska i kolonin på särskild begäran. Vi hoppas också att ett test för att identifiera det cytotoxin som produceras av K. oxytoca kommer att utföras i framtiden.