Alai

Postvasectomy Scrotal Pain and Hematospermia, a Possible Harbinger for Vasectomy Failure and Recanalization: A Case Report

Tyler Kern, MD1; Daniel Artenstein, MD1; Charles Shapiro, MD1

Perm J 2020;24:19.068

https://doi.org/10.7812/TPP/19.068

E-pub: 11/08/2019

ABSTRACT

Introduktion: Vasektomi är den vanligaste och mest effektiva metoden för att uppnå permanent manlig sterilitet. Det finns dock en låg risk för att vasektomi misslyckas. Såvitt vi vet finns det inget symtomkomplex som har identifierats och beskrivits som är prediktivt för tidig rekanalisering och misslyckande vid vasektomi.
Fallpresentation: En 44-årig man genomgick en rutinmässig bilateral vasektomi utan komplikation. Två månader efter ingreppet fick patienten ett akut insjuknande i scrotal smärta och hematospermi. Flera spermaanalyser utfördes under de följande månaderna, vars resultat visade progressivt ökande antal motila spermier och indikerade vasal rekanalisering. Patienten genomgick upprepad vasektomi, under vilken han konstaterades ha höger vasal rekanalisering vilket ledde till att vasektomin misslyckades.
Diskussion: Fördröjd postvasektomi skrotal smärta i samband med hematospermi kan vara ett tecken på vasal rekanalisering. Vi föreslår att detta symtomkomplex bör föranleda en utredning för vasal rekanalisering, under vilken patienten bör instrueras att avstå från samlag utan att använda en ytterligare preventivmetod.

INLEDNING

Vasektomi är den vanligaste och effektivaste metoden för att uppnå permanent manlig sterilitet. År 2002 utfördes uppskattningsvis 526 501 vasektomier i USA.1 År 2004 genomgick nästan 43 miljoner män världen över vasektomi.2 Vasektomier utförs rutinmässigt i öppenvården under lokalbedövning. Vasektomier utförs vanligtvis av urologer, men kan också utföras av familjeläkare eller allmänkirurgiska läkare. Även om det finns olika vasektomitekniker förblir det ett mycket effektivt förfarande oavsett vilken teknik som utförs, med graviditetsfrekvenser på 0,10 % till 0,15 % inom det första året efter vasektomi.3 Vasektomikomplikationer är relativt ovanliga och omfattar infektion, epididymit, blödning och spermagranulom. Var och en av dessa komplikationer förekommer i mindre än 5 % av fallen.2,4

En vasektomi resulterar inte i omedelbar sterilitet eftersom kvarvarande spermier finns i hela sädesledaren och sädesblåsorna. Patienterna instrueras att använda en ytterligare preventivmetod vid samlag tills en spermaanalys efter vasektomi visar att det inte finns några rörliga spermier. Männen instrueras vanligtvis att lämna in en spermaanalys 3 månader efter operationen. Om spermier finns på spermaanalysen kommer en serie upprepade undersökningar att utföras för att trendera spermiernas antal.

) Nyckelord: hematospermi, postvasektomi, postvasektomi, postvasektomi scrotal smärta, postvasektomi scrotal smärta, vasal rekanalisering, vasektomi, vasektomi misslyckande ” width=”364″ height=”340″ align=”left”>Läkare bör informera patienter som är intresserade av vasektomi om att även om ingreppet vanligtvis resulterar i permanent sterilisering finns det en risk för vasektomi misslyckande. Vasektomi misslyckande kan bero på att man inte lyckats dela vas deferens bilateralt (dvs. delning av en felaktig struktur, ofullständig transektion av vas), vasal rekanalisering eller anatomiska variationer som inte uppmärksammats vid tidpunkten för vasektomi (dvs. vasal duplikation). Misslyckande kan definieras genom förekomst av rörliga spermier vid spermaanalys efter vasektomi eller oväntad graviditet efter vasektomi. Tidigt misslyckande eller rekanalisering av vas deferens efter vasektomi förekommer i cirka 0,3-0,6 % av fallen.5 Detta misslyckande inträffar när ett betydande antal spermatozoer eller några rörliga spermatozoer identifieras minst 4 månader efter vasektomi. Såvitt vi vet finns det inget symtomkomplex som har identifierats eller beskrivits som är prediktivt för tidig rekanalisering efter vasektomi. Vi rapporterar ett fall av misslyckad vasektomi där patienten uppvisade möjliga tidiga tecken på vasal rekanalisering.

FALL PRESENTATION

Presenting Concerns

En 44-årig man utan någon anmärkningsvärd sjukdomshistoria valde att genomgå en bilateral vasektomi av en urologisk kirurg med hög volym som har utfört cirka 5000 vasektomier. Det rutinmässiga klinikförfarandet utfördes på följande sätt: Bilaterala tvärgående scrotala snitt, excision av en del av varje vas, mucosal cauterisering av alla fyra vasala ändar och ligering med nylonsutur utan fasciell interposition. De två exciderade proverna skickades för patologisk analys, och resultaten visade helt transekterade segment av bilaterala vas deferens. Det fanns inga signifikanta histopatologiska avvikelser, och längden på de exciderade vas deferens från vänster och höger var 0,5 cm respektive 0,6 cm.

Två månader efter ingreppet presenterade sig patienten med en 6-dagars historia av akut, högersidig scrotal smärta och hematospermi. Patienten rapporterade att smärtan var mest framträdande över den högra testikeln och i den högersidiga inguinalregionen. Han förnekade tidigare episoder av hematospermi, hematuri och dysuri. Vid undersökningen uppvisade patienten ömhet över det högra vasektomiområdet, som vid palpation återgav den smärta som han beskrev. Spermaanalysen 13 dagar efter smärtan och hematospermian visade 4 till 20 icke-motila spermier per högkraftigt fält (tabell 1). Två månader senare visade ett upprepat resultat av en spermaanalys mer än 20 motila spermier per högkraftigt fält, vilket tyder på misslyckad vasektomi (tabell 1).

Resultat av 2 efterföljande spermaanalyser är också dokumenterade i tabell 1. Normalisering av spermaparametrar (tabell 1) indikerade vasal rekanalisering.

Therapeutisk intervention och behandling

Beslutet fattades att fullfölja en upprepad vasektomi eftersom resultaten av spermaanalysen indikerade vasal rekanalisering och patienten fortfarande önskade permanent sterilisering. En upprepad vasektomi utfördes på operationssalen 8 månader efter den första vasektomin (6 månader efter episoden med smärta och hematospermi). Under operationen identifierades de tidigare vasal excisionsställena och exciderades försiktigt, tillsammans med en del av proximala och distala vas deferens. Intraoperativ inspektion av det exciderade högersidiga provet avslöjade ett öppet lumen, genom vilket en 3-0 sond för gräsrotsgången (figur 1) kunde föras in. Det exciderade vänstersidiga provet sonderades men var patenterat i endast 2 mm på vardera sidan, vilket tyder på att det inte fanns något patenterat lumen.

Patologiska fynd av proverna från den upprepade vasektomiplatsen avslöjade bilaterala kompletta tvärsnitt av vas deferens med ett spermagranulom och en lymfohistiocytär reaktion.

Följning och resultat

Efter den upprepade bilaterala vasektomin förekom det inga komplikationer. Patienten genomförde flera spermaanalyser, vars resultat bekräftade att inga rörliga spermier fanns (tabell 2). Sju månader efter den upprepade vasektomin ansågs patienten vara steril. En tidslinje för fallet visas i tabell 3.

DISKUSSION

Vår patient drabbades av misslyckad vasektomi på grund av tidig rekanalisering av höger vas deferens. Hans misslyckade vasektomi berodde inte på anatomisk variation eller ett misslyckande att fullständigt transektera varje vas deferen vid tidpunkten för den första vasektomin. Denna patients tidiga vasektomisvikt definierades av ett progressivt ökande antal rörliga spermier vid spermaanalys 4 månader efter vasektomi. Tidig rekanalisering tros vara ett resultat av epitelial mikrotubuliproliferation genom ett granulom på vasektomiplatsen, vilket resulterar i en fistel som underlättar spermapassagen.6 I vårt fall antog vi att patienten hade ett spermagranulom, vilket ledde till rekanalisering. Slutliga patologiska fynd av den högra vas deferens som exciderades under den upprepade vasektomin bekräftade förekomsten av ett spermagranulom.

Såvitt vi vet har symtomkomplexet med fördröjd postvasektomisk skrotal smärta och hematospermi inte beskrivits som en förebådande faktor för rekanalisation av vas deferens. Initial scrotal smärta är en erkänd biverkning av ingreppet, men den är i allmänhet självbegränsad och anses inte vara en potentiell riskfaktor för rekanalisering eller misslyckad vasektomi. Initial hematospermi, även om den är mindre vanlig än skrotal smärta, anses självbegränsad och kliniskt obetydlig under de första två månaderna efter vasektomi.7 I vårt fall verkar det som om patientens episod av akut skrotal smärta och hematospermi var ett tecken på rekanalisation. Dessutom är det troligt att fistelbanan mognade under månaderna efter denna episod, vilket framgår av det ökande antalet rörliga spermier vid spermaanalyser. Eftersom detta är det första rapporterade fallet av vasal rekanalisering efter scrotal smärta och hematospermi är det dock också möjligt att dessa händelser var tillfälliga. Framtida rapporter om liknande fall kan stärka detta föreslagna samband.

KONKLUSION

Försenad postvasektomi hematospermi med skrotal smärta kan vara ett tecken på vasal rekanalisering. Vi föreslår att detta symtomkomplex bör föranleda en utredning för vasal rekanalisering, under vilken patienten bör instrueras att avstå från samlag utan att använda en ytterligare preventivmetod.

Oppenbarhetsförklaring

Författaren/författarna har inga intressekonflikter att avslöja.

Acknowledgments

Kathleen Louden, ELS, från Louden Health Communications utförde en primär copy edit.

Hur man citerar den här artikeln

Kern T, Artenstein D, Shapiro C. Postvasektomi scrotal smärta och hematospermi, en möjlig förebådande faktor för misslyckad vasektomi och rekanalisering: En fallrapport. Perm J 2020;24:19.068. DOI: https://doi.org/10.7812/TPP/19.068

Författare Anslutningar

1 Department of Urology, Kaiser Permanente Los Angeles Medical Center, CA

Korresponderande författare

Tyler Kern, MD ()

1. Barone MA, Hutchinson PL, Johnson CH, Hsia J, Wheeler J. Vasektomi i USA 2002. J Urol 2006 Jul;176(1):232-6. DOI: https://doi.org/10.1016/S0022-5347(06)00507-6.
2. Peterson HB, Curtis KM. Klinisk praxis. Långverkande preventivmetoder. N Engl J Med 2005 Nov 17;353(20):2169-75. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMcp044148.
3. Trussell J. Contraceptive failure in the United States. Contraception 2004 Aug;70(2):89-96. DOI: https://doi.org/10.1016/j.contraception.2004.03.009.
4. Alderman PM. Komplikationer i en serie på 1224 vasektomier. J Fam Pract 1991 Dec;33(6):579-84.
5. Schwingl PJ, Guess HA. Säkerhet och effektivitet vid vasektomi. Fertil Steril 2000 May;73(5):923-36. DOI: https://doi.org/10.1016/s0015-0282(00)00482-9.
6. Labrecque M, Hays M, Chen-Mok M, Barone MA, Sokal D; American Urological Association. Frekvens och mönster av tidig rekanalisering efter vasektomi. BMC Urol 2006 Sep 19;6:25. DOI: https://doi.org/10.1186/1471-2490-6-25.
7. Sharlip ID, Belker AM, Honig S, et al. Vasektomi: AUA guideline. J Urol 2012 Dec;188(6 Suppl):2482-91. DOI: https://doi.org/10.1016/j.juro.2012.09.080.

Nyckelord: hematospermi, postvasektomi, postvasektomi, postvasektomi scrotal smärta, postvasektomi scrotal smärta, vasal rekanalisering, vasektomi, vasektomi, misslyckad vasektomi

.