Alai

Image : ”Medical appointment” by
DarkoStojanovic. Licens: CC0

Generell observation av patienten

1. Var patienten systematiskt ohälsosam? Har han eller hon feber?
2. Vad är patientens medvetandenivå?
3. Har patienten svårt att andas i vila? Titta efter följande:
   • Abnormala andningsmönster
   • Användning av accessoriska muskler
   • Pursierad läppandning
   • Intercostal recession
4. Är det några synliga bröstkorgsväggar/generella avvikelser?

Några onormala typer av andningsmönster

Långvarig expiratorisk fas: tyder på obstruktion av luftvägarna

Cheyne-Stokes andning: omväxlande långsam/ snabb andningsfrekvens förekommer vid lungödem och hjärnstamslesioner

Kussmauls andning: snabb suckande andning som orsakas av metabolisk acidos

Orgelbundet andningsmönster: Indikator för överhängande kardiorespiratoriskt stopp

Audible stridor: en inspiratorisk väsande andning som tyder på betydande obstruktion av de stora luftvägarna

Överdriven bukrörelse vid inspiration:

Paradoxiska bukarörelser: indragning av buken vid inandning, indikerar svaghet i diafragma

Vissa synliga allmänna/bröstväggsavvikelser

Kaklexi: En av de största avvikelser som finns i de stora luftvägarna: Förekommer vid cancer, svår KOL och kronisk infektion

Fetma: Ökad risk för astma, obstruktiv sömnapné, fetma och hypoventilation

Skrumplever: Synligt mindre hemithorax och tillplattning av övre främre bröstkorgen

Kirurgiska ärr: Thorakotomi, pleuradränage, mediastinoskopi och sternotomi

Hyperexpanderad bröstkorg – svår luftvägsobstruktion: Ökad främre/posterior diameter och horisontella revben

Kyfoskolios: främre och lateral krökning av ryggraden, påverkar ventilationsmekaniken

Bröstväggsmassor: Lipom är vanligt; tumörer kan ibland erodera

Inspektion

Följande kan studeras enbart genom att titta på en patient:

• Takypné (> 20/min), stridor, hosta, heshet och dyspné
• Aandningsmönster: Kussmauls andning, Cheyne-Stokes andning och Biots andning
• Accessoriska andningsmuskler och tillbakadragande
• Thoraxens symmetri
• Thoraxens form: Tunnbröst, kyfoskolios, gibbus, pectus excavatum och pectus carinatum

Bild: Respiratoriska avvikelser: Onormala andningsmönster som kan hjälpa till att diagnostisera eller upptäcka den underliggande orsaken till patologisk andning. Av Sav vas. Licens: CC BY-SA 3.0.

Palpation

• Placering av luftstrupen (i mitten)
• Ryggraden/ribborna: smärta vid percussion, fraktur, Tietze-syndrom och rachitis
• Hudemfysem
• Symmetrisk exkursion
• Smärta vid kompression

Vad var det nu igen…?

Vokal fremitus: Placera händerna lateralt på patientens thorax och be patienten säga talet ”99” (högt och klingande). Palpabla vibrationer under infiltration av lungan (lunginfiltration, bronkiektasi och lungkongestion) är patologiskt intensifierade. En försvagad fremitus kan kännas i fall där luft eller vätskor är instängda i pleurahålan (pneumothorax, pleurautgjutning).

Perkussion

1. Dålig teknik (t.ex, upphöjt finger på bröstväggen)
2. Pleuralutgjutning: Klassiskt mycket tråkig och beskrivs som ”stony dull”
3. Lobar/total lungkollaps
4. Förra pneumonektomi eller lobektomi
5. Uttrycklig konsolidering på grund av lunginflammation
6. Pleural förtjockning/mesoteliom
7. Fetma (relativ, falskt matt)
8. Höjt hemidiaphragma (på grund av förlust av lungvolym eller phrenisk paralys)
9. Normalt över levern och hjärtat

Kvalitet på percussionsljudet:

Auskultation

• Respiratoriska ljud: Trakeal, bronkial, bronkovesikulär och vesikulär (normala fynd är kända från många kliniska rapporter: vesikulära andningsljud)
• Varierade/missade andningsljud: emfysem, status asthmaticus, pneumothorax, utgjutning, pleurafibros och tumör
• Andningsljud från bronkierna: Konsolidering (vid lunginflammation, blödningar och ödem)
• Pleuralrubbning (pleurit)
• Adventiella andningsljud:
  • Kontinuerlig väsande andning och brummande
  • Diskontinuerlig: Fina bubblande rallar är vanligtvis högfrekventa och uppstår på grund av en öppning av de små luftvägarna, vilket tyder på lungfibros eller begynnande lungödem. Grova bubblande rallar är vanligtvis lågfrekventa och uppstår på grund av instängd vätska i de små luftvägarna, vilket tyder på bronkit eller lungödem.
• Bronkofoni: Undersökning av vidarebefordran av högre toner. Be patienten säga talet ”66” med hög (något väsande) röst. Siffran kan höras bättre via infiltrerade områden (pneumoni) på grund av bättre vidarebefordran. Vid pneumothorax eller pleurautgjutning kan lite eller ingenting höras.

Inspiratoriska/expiratoriska andningsljud

• Beräkna förhållandet mellan inandning och utandning vid andning.
• Normalt är inandningen något längre än utandningen.

Aandningsljud: Ljud som läggs till och deras vanliga orsaker

Systemisk undersökning

Lungan är inte det enda organ som kan ge indikationer på lungsjukdomar.

Händer: De typiska tecknen på kronisk hypoxi är hippokratiska fingrar och hippokratiska naglar. Var uppmärksam på venös fyllning och hjärtfrekvens!

Bild: Exempel på klubbing sekundärt till pulmonell hypertension hos en patient med Eisenmengers syndrom. Av Ann McGrath. Licens: Licens: Public Domain.

Huvud: Färg avslöjar mycket: Finns det anemi, gulsot eller cyanos på läpparna? Hur ser venerna på tungbasen och munslemhinnan ut?

Extremiteter: Sarkoidos eller hypertrofisk osteoartropati är exempel på sjukdomar som kan ge symtom på frekventa lungmanifestationer i andra delar av kroppen. Finns det tecken på trombos på underbenet? En lungemboli kan förekomma. Ödem skulle vara ett tecken på högerkammarinsufficiens med blodstockning och andra problem med lungorna.

Hud:

• Erythema multiforme: Mycoplasma pneumoniae
• Erythema nodosum: tuberkulos, sarkoidos och histoplasmos
• Purpura: Vaskulit
• Lupus pernio: sarkoidos
• Lupus vulgaris: tuberkulos

För fickan i din läkarrock: Allt viktigt på en gång

Fixerad luftvägsobstruktion: KOL

Observation

• Ökad andningsfrekvens
• Användning av accessoriska muskler: sternokleidomastoider, trapezius osv.
• Överdriven bukrörelse vid inspiration
• Påverkad läppandning

Auskultation i båda lungorna

• Stilla andningsljud
• Långvarig exspiratorisk fas
• +/-. Exspiratorisk pipning

Hyperexpanderade lungor (hyperexpansion)

• Horisontell vinkel på revbenen
• ”Barrel chest”: Ökad anterior-posterior diameter
• Trakeal lung
• Bilateral minskad bröstkorgsexpansion
• Trakea centralt

Perkussionsnoter: Resonans över lever och hjärta och under T10

Svår sjukdom: central cyanos, tecken på cor pulmonale