Uvean, en starkt vaskulariserad del av ögat som ligger under sklera, förser de flesta okulära strukturer med näring via de främre och bakre grenarna av den oftalmiska artären.
Uvean består av iris, ciliarkroppen och aorta. Iris kontrollerar hur mycket ljus som kommer in i ögat, medan ciliarkroppen producerar kammarvatten och kontrollerar dess utflöde genom att dra ihop och vidga trabekelverket. Ciliarkroppen kontrollerar också ackommodationen genom att dra ihop och slappna av.
Den tredje beståndsdelen, aderhinnan, är en starkt vaskulariserad och pigmenterad vävnad som ger näring till de yttre näthinneskikten och absorberar överflödigt ljus. Inflammation av någon av dessa strukturer kallas uveit.
En synonym till uveit är irit, och även om irit är mer tekniskt och anatomiskt specifik använder kliniker ofta termerna synonymt. Den vanligaste formen av denna sjukdom är icke-kranulomatös främre uveit, som kan uppträda unilateralt eller bilateralt; kroniskt eller akut; och idiopatisk, infektiös, immunologisk eller neoplastisk.
Klassiska symtom är rodnad, fotofobi och smärta som ofta beskrivs som en matt värk; vid kroniska former av sjukdomen kan dock dessa symtom vara helt frånvarande. Ofta kan en tillräcklig medicinsk och okulär anamnes avslöja den utlösande orsaken, även om inte ens laboratorietester kan avslöja den underliggande etiologin i alla fall.
Oavsett detta är det viktigt att korrekt klassificera uveit för att korrekt diagnostisera och behandla patienten och därmed eliminera risken för ytterligare komplikationer, inklusive blindhet. Denna artikel kommer att gå igenom typiska tecken och symtom på främre uveit samt diskutera viktiga behandlingsöverväganden.
4. Posterior synechia delvis bruten efter instillation av fenylefrin 10% och atropin 1%.
Sjukdomsklassificering, utredning och diagnos
När man ställer diagnosen främre uveit måste man ta hänsyn till en mängd olika tecken och associerade egenskaper. Som tidigare nämnts omfattar karakteristiska symtom smärta i form av en matt värk, rodnad och fotofobi. Visuellt ses ofta den sedvanliga ciliary flush (circumlimbal flush) och pupillen kan vara halvt dilaterad. För att en officiell diagnos ska kunna ställas måste dock celler ses i den främre kammaren, och en flare kan förekomma eller inte. Det är viktigt att notera att flare ibland kan ses i främre kammaren när ingen aktiv inflammation föreligger, eftersom långvarig, kronisk uveit skadar irisens och ciliarkroppens kärlintegritet.1
För att korrekt diagnostisera och behandla uveit måste man först kategorisera den. Framre inflammation som är begränsad till iris och främre kammaren benämns irit. När inflammationen även omfattar ciliarkroppen, vilket framgår av förekomsten av främre glaskroppsceller, kallas den iridocyklitis. När endast ciliarkroppen är inflammerad kallas det dock helt enkelt för cyklit (även om detta vanligtvis inte är en kliniskt betydelsefull term). Intermediär uveit, eller pars planitis, innebär att pars plana, den mellersta delen av ciliarkroppen, är inflammerad. Aggregat av vita blodkroppar, eller snöbollsopaciteter, som ackumuleras nära den nedre näthinnan ses vanligen vid pars planitis.1
Posteriör uveit innebär inflammation i det bakre segmentet, inklusive näthinnan, aderhinnan, glaskroppen och ibland sklera, medan pan-uveit innebär att alla strukturer i uvean utöver angränsande vävnader är involverade. Det bör noteras att ju längre bakåt i ögat uveitis fortskrider, desto större är risken för associerad systemsjukdom, desto svårare blir det att behandla och desto större är risken för komplikationer. I vilket fall som helst hjälper skillnaden mellan de specifika semantikerna läkaren med den kliniska diagnosen och riktar uppmärksamheten mot lämpliga problemområden.
En strategi för ”namnmaskning” (se ”Name Meshing System for Uveitis Diagnosis.”) är ett verktyg som kan användas för att fokusera det kliniska tänkandet och ge en skräddarsydd, kostnadseffektiv utvärdering och behandling av patientens sjukdom.2-4 Den uveitiska entiteten bör delas upp efter plats, varaktighet, patologi och lateralitet.1-4
Med hänvisning till ögoninflammation avser ”granulomatös” vanligen en allvarligare form av uveit, med utmärkande drag som irisgranulom, Koeppe-noduler på pupillgränsen, Busacca-noduler i irisstroma och keratiska utfällningar (KPs) på hornhinnans endotel som är stora, globulära och feta, så kallade mutton-fat KPs (figur 1).1-3,5 En hypopyon kan bildas i den främre kammaren om inflammationen inte kontrolleras.
Sommar vanliga granulomatösa uveitider är bland annat tuberkulos, sarkoidos och borrelia.2 Icke-granulomatös ögoninflammation är å andra sidan mindre allvarlig och kännetecknas av mindre KPs (figur 2), färre (om ens några) noduli och minskad sannolikhet för synekiabildning (figurerna 3 och 4).2,3 Sammantaget är granulomatös uveit mer sannolikt förknippad med systemisk sjukdom och svårare att behandla med större risk för komplikationer än icke-granulomatös uveit.
Frekvent kan en specifik okulär anamnes – tillsammans med en noggrann spaltlampsundersökning – leda till den korrekta etiologin för uveit utan ytterligare tester eller laboratorieundersökningar. (Se ”Derivation of Uveitis Etiology from Ocular History”, sidan 60.)1
Det så kallade ”Nine I-systemet”, som kategoriserar inflammation av okulära vävnader i en specifik rubrik, är ett annat användbart klassificeringsinstrument (se ”The Nine ’I’ System.”) Alla nio ”I” kan vara grundorsaken till uveit, och upp till 38 % av fallen är idiopatiska.6
Blodiga tecken
Akut nongranulomatös uveit kan associeras med det humana leukocytantigenet B27 (HLA-B27). Ytterligare entiteter som kan kopplas till HLA-B27 är Reiters syndrom, inflammatorisk skålsjukdom (dvs. ulcerös kolit eller Crohns sjukdom), ankyloserande spondylit, Behçets sjukdom och psoriasisartrit.1,6,7 Dessa entiteter är vanligtvis främre och unilaterala. Andra akuta icke-ongranulomatösa uveitider är bl.a. borrelia och trauma. Vanliga kroniska icke-kranulomatösa enheter är bland annat juvenil reumatoid artrit och Fuchs’ heterokroma iridocyklitis.3,4,6
Kronisk uveit är vanligtvis mindre symtomatisk än akuta presentationer. Även om syfilis vanligtvis klumpas in i kronisk granulomatös uveit tillsammans med sarkoidos och tuberkulos, kan den uppträda i någon av kategorierna som en maskerad.4,6
Posteriora uveitider inkluderar tuberkulos, toxoplasmos, histoplasmos, sarkoidos och herpes – även om herpes ofta också är främre.3,6 Även om den vanligen är posteriort, kan någon form av posteriort uveit sällan uppträda främre. En entitet som kan missklassificeras som idiopatisk främre uveit är glaukomatocyklitisk kris (dvs. Posner-Schlossman-syndromet).1 Detta är klassiskt sett ett vitt öga med en mild främre kammarreaktion och kraftigt förhöjt IOP (30 mm Hg till 60 mm Hg). Den tenderar att vara unilateral, återkommande och relativt symtomfri.1,5
Blodundersökningar måste ofta beställas i fall där anamnesen och den fysiska undersökningen inte leder till en definitiv diagnos – särskilt i närvaro av bilateral, granulomatös eller återkommande uveit.6 ”Shotgun”-metoden är kostsam, ospecifik och kan lätt undvikas med skarpsinniga kliniska färdigheter.
Här är några av de vanligaste laboratorietesterna som används för att hjälpa till att lokalisera etiologin för uveit:6-8
– Fullständig blodstatus (CBC) med differential hjälper till att fastställa patientens allmänna hälsostatus och kan hjälpa till att diagnostisera en mängd olika sjukdomar, till exempel anemi, infektion och leukemi.
– C-reaktivt protein (CRP) är en markör för inflammation och fungerar som en monitor för behandlingssvar.2,4 CPR-testerna kan dock inte fastställa orsaken till eller platsen för inflammationen i kroppen.
– Erytrocytsedimentationshastighet (ESR) beställs vanligtvis i samband med ett CRP-test. En ESR hjälper till att upptäcka inflammation och fungerar som en monitor för den underliggande etiologin.
– Testning av antinukleära antikroppar (ANA) screenar för vissa autoimmuna sjukdomar som systemisk lupus erythematosus, sklerodermi, juvenil artrit, polymyostis, inflammatorisk tarmsjukdom och psoriasis.
– Testning av reumatoid faktor (RF) kan hjälpa dig att diagnostisera reumatoid artrit och Sjögrens syndrom, bland andra som ibland överlappar med ANA-testning.
– Rapid plasma regain (RPR), venereal disease research laboratory (VDRL) och fluorescent treponemal antibody absorption test (FTA-ABS) används för att screena för syfilis. FTA-ABS är ett 24-timmarstest som används för att upptäcka antikroppar mot bakterien Treponema pallidum och bekräfta förekomsten av syfilis. FTA-ABS visar dock inte om sjukdomen är aktiv eller inaktiv och administreras vanligtvis efter ett screeningtest för aktiv sjukdom, RPR eller VDRL. Andra treponemala tester finns tillgängliga, t.ex. mikrohemagglutination-Treponema pallidum (MHA-TP), Treponema pallidum particle agglutination assay (TP-PA) och Treponema pallidum hemaglutination assay (TPHA), men de är inte lika allmänt kända inom ögonvården som FTA-ABS.
|
Både RPR och VDRL registrerar vanligen positivt vid primär och sekundär syfilis och negativt vid tertiär (latent) syfilis och efter framgångsrik behandling av sjukdomen.4 RPR väljs vanligen framför VDRL eftersom det är både lättare att administrera och billigare. Falskt positiva resultat kan dock förekomma med båda testerna. Enheter som kan störa resultatens noggrannhet är bland annat tuberkulos, malaria, lymfom, lupus, borrelia, virusinfektioner, bindvävssjukdomar, droganvändning och graviditet.
– Angiotensin-converting enzyme (ACE) stöder en sarkoidosdiagnos och hjälper till att övervaka sjukdomsaktiviteten under behandling. Ett serumlysozymtest kan också användas för att testa sarkoidos.
– Lungröntgen (CXR) eller datortomografi (CT) är också till hjälp när man undersöker om det finns tuberkulos eller sarkoidknutor i lungorna.6 När jag beställer en CXR för att utesluta sarkoid begär jag normalt sett posterior-anterior- och lateralbilder (PA/LAT). I vilket fall som helst är det viktigt att anteckna vad du letar efter (dvs. utesluta sarkoidknölar i samband med bilateral uveit) för att hjälpa till att styra radiologen i hans eller hennes undersökning. På sjukhus är det också av största vikt att vid beställning av dessa tester involvera patientens primärvårdsläkare (PCP) eller lämplig specialist om avvikelser upptäcks.
För ögonläkare som inte har tillgång till laboratorier eller bilddiagnostik kan det underlätta för patienten att skicka patienten till sin läkare med exakta rekommendationer om vilka prover som ska beställas och varför. Detta underlättar för patienten och hjälper till att vägleda den läkare som förlitar sig på din expertis när det gäller ögonsjukdomar.
– Humant leukocytantigen B27 (HLA-B27) finns på ytan av vita blodkroppar och är förknippat med ett antal autoimmuna sjukdomar, t.ex. ankyloserande spondylit och Reiters syndrom. Det är dock inte nödvändigtvis en specifik markör för någon sjukdom och kan faktiskt vara den enda avgörande faktorn i vissa fall av irit.4
– Test med renat proteinderivat (PPD) för latent tuberkulos.
– Lymetiter och enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), tillsammans med anti-Borrelia burgdorferi-immunglobuliner M och G (IgM/IgG), används för att påvisa förekomst av borrelia. ELISA kan också användas för att påvisa hiv, liksom Western Blot-testet.2,7
Andra ovanliga tester för uveit som kan ha relevans i vissa patientpresentationer är bland annat en profil av Sjögren-antikroppar (SS-A, SS-B), urinanalys och en sökning efter virala entiteter som IgG/IgM-antikroppar mot cytomegalovirus (CMV). Minns från immunologin att IgG representerar tidigare exponering eller immunitet mot en sjukdom och IgM representerar nyligen inträffad exponering eller trolig aktiv infektion.
Hantering av icke-traumatisk uveit
De första episoderna av mild, unilateral irit är ofta idiopatiska och förknippade med en virus- eller bihåleinflammation, eller traumatisk händelse. Ytterligare diagnostisk testning kan vanligtvis begränsas, eftersom observation och behandling av symtom vanligtvis är tillräckligt i dessa lågriskfall.2 Beroende på hur allvarlig inflammationen är vid traumatisk irit kan antiinflammatoriska läkemedel ibland hållas inne. Ett sunt kliniskt omdöme måste dock utövas när man avgör om och när läkemedelsanvändning är nödvändig.
För varje terapeutisk strävan är ett specifikt behandlingsmål avgörande. Det är uppenbart att ökad patientkomfort är av största vikt inom uveitvården. Det grundläggande syftet med uveitbehandlingen hänger samman med att minska inflammationen och därmed minska morbiditeten och sannolikheten för andra, allvarligare komplikationer, t.ex. synförlust och glaukom.
I ljuset av dessa mål bör fyra huvudmål beaktas vid behandling av en iritpatient:
– Minska smärtan.
– Förhindra posteriora synechier och därmed pupillblockering.
– Förhindra perifera främre synechier (PAS) och därmed vinkelstängning.
– Återskapa blod-vattenbarriären.
Atropin och andra liknande cykloplegiska/mydriatika spelar en viktig roll för alla fyra målen.4 Cykloplegiska medel verkar på kärlsystemet för att hjälpa till att stabilisera blod-vattenbarriären och förhindra ytterligare läckage. Genom att immobilisera iris, tillsammans med deras verkan vid pares i ciliarmuskeln, hjälper cykloplegika inte bara till med smärtkontroll, utan deras dilaterande effekt är lika viktig för att motverka vinkelstängning och pupillblockering genom att avvärja vidhäftning mellan iris och lins. Kortikosteroider (vanligen topiska för de flesta fall av främre uveit) minskar kroppens inflammatoriska reaktion och är en grundpelare i behandlingen av irit. De bidrar också till att minska kapillärpermeabiliteten och vasodilatationen.4,7,13
Andra behandlingsalternativ inkluderar icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), immunosuppressiva/immunmodulerande medel och kirurgiska alternativ (t.ex. perifer iridotomi med laser eller periokulärt implantat).2,3,9,12 Användning av kortikosteroider vid uveit måste normalt sett minskas för att förhindra återkommande inflammation.
Främre, frekvent steroidadministrering förskrivs klassiskt för att garantera en lämplig laddningsdos för att aggressivt kväva inflammationen. En lämplig nedtrappning, i enlighet med det kliniska svaret, säkerställer en korrekt remission av uveit utan återkomst av inflammation.3 Om en steroid förskrivs vid traumatisk uveit är det dock i allmänhet under en kort tidsperiod, vilket eliminerar behovet av nedtrappning av medicineringen – i synnerhet eftersom den inflammatoriska stimulansen (traumat) är borta.
Ökat IOP och posterior subkapsulär katarakt (PSC) är två primära farhågor i samband med kortikosteroidanvändning; dessa komplikationer ses dock inte rutinmässigt efter kortvarig användning. På samma sätt innebär ökat IOP vid samtidig kortikosteroidanvändning inte alltid att steroiden är orsaken till förhöjningen. Vid uveit är IOP i allmänhet lägre än normalt – även om det i vissa fall kan vara högre än normalt, beroende på när i sjukdomsförloppet patienten presenterar sig för vård.1,4,11 Två möjliga orsaker till sänkt IOP är:1,4
– En ökad frisättning av endogena prostaglandiner förstärker det uveosklerala utflödet.
– En minskad produktion av vattenhumör från den inflammerade ciliarkroppen.1,4
Potentiella förklaringar till ökat IOP är:
– Tilltäppning av det trabekulära meshwork med inflammatoriska celler och protein.
– Trabekulit, eller inflammerade, svullna meshworkfibrer.
– Posteriora synechier.
– Perifera anteriora synechier.
– Steroidinducerad IOP-förhöjning.
– Det faktum att det ”sjuka” ögat återgår till det normala.
En IOP-förhöjning kan förekomma under kortikosteroidbehandlingsperioden, men den är inte alltid sekundär till biverkningarna av själva kortikosteroiden. Som sådan tillskrivs termen ”steroidresponder” ibland felaktigt till det läkande ögats normalisering av vattenproduktionen innan trabekelverket helt har fagocyterat de vita blodkropparna och de fibrinösa proteinresterna från dräneringsvinkeln.4 Att i förtid avbryta steroidbehandlingen före fullständig inflammatorisk upplösning kan i själva verket göra mer skada än nytta; i stället bör steroidbehandlingen bibehållas och ett IOP-sänkande läkemedel (dvs. kammarvattendämpande medel), t.ex. en betablockerare eller kolsyreanhydrashämmare, bör läggas till.
Det är viktigt att notera att prostaglandinanaloger och miotika bör undvikas vid uveit, eftersom de kan öka inflammationen.8,10-12 Miotika ökar också risken för bildning av posteriora synechier.1 Adrenerga agonister, såsom brimonidin och apraklonidin, är generellt sett säkra att använda hos uveitpatienter med ökat IOP.
När det gäller främre uveit är det exakta doseringsschemat mer konst än vetenskap, eftersom varje fall kan presentera sig på olika sätt och något nyanserade strategier kan ge liknande, positiva resultat. Ett typiskt behandlingsprotokoll omfattar administrering av en droppe prednisolonacetat 1,0 % varje timme i två till tre dagar, eller tills milda celler (< grad 2) ses. Därefter kan planerad nedtrappning av steroiden åstadkommas genom att kontinuerligt halvera administreringsfrekvensen var tredje dag.
För mildare presentationer kan loteprednol etabonat gel 0,5 % administrerad med ett mindre frekvent doseringsschema vara bäst. För svårare eller motsträviga fall kan dock difluprednate oftalmisk emulsion 0,05 % QID eller Q2H vara lämpligt. Vissa patienter kan till och med behöva orala kortikosteroider; ett vanligt val är prednison, som vanligtvis doseras mellan 20 mg och 40 mg med en frekvens på BID till QID under flera dagar. Vid förskrivning av orala kortikosteroider ska man notera eventuella systemiska sjukdomar samt andra läkemedel som patienten använder, i händelse av biverkningar eller interaktioner mellan de olika läkemedlen.
Som sådan kan du vilja samråda med patientens PCP innan du förskriver orala kortikosteroider. Man bör också överväga att förskriva ett antihistamin som verkar för att hämma produktionen av magsyra, till exempel ranitidin (Zantac, GlaxoSmithKline), för att förhindra gastrointestinala störningar. Se åtminstone till att patienten tar den orala kortikosteroiden tillsammans med mat eller mjölk.
Som tidigare nämnts är cykloplegika, såsom homatropin 5,0 % eller atropin 1,0 %, nödvändiga för en korrekt behandling av uveit. Ett vanligt tillvägagångssätt kan omfatta en droppe homatropin 5 % TID i tre dagar, BID i två dagar och QD i en dag; en förlängd period över flera veckor kan dock behöva användas för svårare fall. Kom ihåg att eftersom ögat är inflammerat behövs en doseringsstrategi som är större än läkemedlets halveringstid. Detta beror på att läkemedlet metaboliseras i mycket snabbare takt i ett sjukt öga. Beroende på svårighetsgrad bör patienten återkomma för ett uppföljningsbesök om två till fem dagar till en början, sedan vid behov.
Hantering av traumatisk uveit
Frekvensen av uveit i USA stämmer överens med de internationella siffrorna på cirka 15 fall per 100 000 personer.6,7 Trauma är den tredje vanligaste orsaken till främre uveit.6,7 Morbiditet beror i allmänhet på symtom, bakre synekier, cystoidt makulaödem, ökat IOP med resulterande glaukom, kataraktbildning och retinopati.4,6,9 Andra komplikationer i samband med traumatisk irit är hyphema, iridodialys, iridoschisis, linsdislokation och/eller opakifiering, commotio retinae, optisk neuropati, posteriort glaskroppsavlossning, retinala tårar och avlossningar, choroidal ruptur, hornhinneödem och vinkelrecession.5,9-11
Hyphema, om det förekommer, är ett allvarligt tillstånd som kräver noggrann övervakning. Patienterna är vanligen sängliggande med begränsad aktivitet, där huvudet bör höjas minst 30° och en sköld placeras över ögat för ökat skydd. Patienterna bör undvika aspirin, men kan vid behov ta paracetamol mot smärta.
Atropin 1,0 % ska in-stillas QD till TID och prednisolonacetat 1,0 % doseras Q2H till QID. Oral aminokapronsyra, ett antifibrinolytiskt medel, bör också administreras, beroende på hyphemaets storlek.10-12
Laboratoriska studier bör också övervägas vid hyphemafall. Typiska laboratorier som beställs är fullständig blodstatus (CBC) med differential, protrombintid (PT), partiell tromboplastintid (PTT), blodureakväve (BUN), kreatinin, elektrolyter, sickle prep- och hemoglobinundersökningar. IOP-läkemedel (dvs. betablockerare) bör också sättas in om IOP är kraftigt förhöjt. Prostaglandiner och miotika bör undvikas eftersom de kan förstärka den inflammatoriska effekten.8,10-12
Angle recession noteras om det finns en ojämn irisinsats bakåt, vilket gör att ett större band av ciliarkroppen än normalt kan ses.8 Detta kan bekräftas om det kontralaterala ögats gonioskopiska fynd är normala. Vinkelrecession förekommer inte alltid vid trubbigt trauma och – om den finns – ger den inte alltid upphov till ett förhöjt IOP i början. Mikroskopiska skador på endotelcellerna i trabekelverket är dock möjliga, med resulterande IOP-höjning flera år efter det första traumat.8,10 Regelbundna ögonundersökningar behövs för att övervaka dessa patienter med avseende på framtida komplikationer.
Uveit kan uppträda samtidigt med andra sjukligheter. Därför är det klokt att vara noggrann när man undersöker en patient med inflammation i främre segmentet. En metodisk anamnes kan ofta fastställa orsaken till inflammationen. Dessutom är det viktigt att veta vad man ska leta efter under spaltlampsutvärderingen, så att rätt behandling och ytterligare diagnostisk testning, om det behövs, kan sättas in på ett snabbt sätt.
Inflammation kan variera från mild till svår, med synförlust och till och med blindhet som följd om den inte behandlas. De flesta fall av irit som presenteras för den primära ögonläkaren är lokaliserade framifrån, milda till måttliga i svårighetsgrad och relativt enkla att hantera. Prognosen är i allmänhet gynnsam med lämplig behandling och uppföljning. Kortikosteroider och cykloplegika utgör grundpelarna för en korrekt behandling. Bilaterala och återkommande fall kan kräva ytterligare utredning av etiologin. Sammantaget är det viktigt att utbilda patienterna om symtomen och vikten av framtida regelbundna ögonundersökningar för att övervaka komplikationer.
Dr Dohm är avdelningschef för optometri och biträdande chef för medicinska tjänster vid Naval Hospital Oak Harbor på Naval Air Station Whidbey Island i Oak Harbor, Wash. Han har inga direkta ekonomiska intressen i någon av de produkter som nämns.
1. Yanoff M, Duker JS (red.). Ophthalmology, 2nd ed. St: Mosby; 2004.
2. Medscape. Klassificering av uveit. Tillgänglig på: http://emedicine.medscape.com/article/1208936-overview. Tillgänglig den 8 november 2012.
3. Smith RE, Nozik RM. Uveitis: A Clinical Approach to Diagnosis and Management. Baltimore: Williams & Wilkins; 1983.
4. Harkins TJ. Personlig kommunikation. Kansas City Veterans Administration Medical Center; Kansas City, MO. Aug-Dec 2005.
5. Gold DH. Clinical Eye Atlas. Chicago: AMA Press; 2002.
6. Medscape. Irit och Uveit. Tillgänglig på: http://emedicine.medscape.com/article/798323-overview. Tillgänglig den 10 november 2012.
7. Medscape. Utvärdering och behandling av uveit. Tillgänglig på: http://emedicine.medscape.com/article/1209123-overview. Tillgänglig den 10 november 2012.
8. Kunimoto DY. Wills Eye Manual: Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004.
9. Kanski JJ. Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach. 5th ed. London: Butterworth Heinemann; 2003.
10. Shingleton BJ, Hersh PS, Kenyon KR (red.). Eye Trauma. St. Louis: Mosby; 1991.
11. Keil J, Chen S. Contusion injuries and their ocular effects. Clin Exp Optom 2001;84(1):19-25.
12. Kaiser PK, Friedman NJ, Pineda R. The Massachusetts Eye and Ear Infirmary Illustrated Manual of Ophthalmology, 2nd ed. Philadelphia: Saunders; 2004.
13. Pavan-Langston D. Manual of Ocular Diagnosis and Therapy, 4th ed. Boston: Little, Brown and Company; 1996.