Alai

De återställer den vaskulära volymen, stabiliserar den cirkulatoriska hemodynamiken och upprätthåller vävnadsperfusionen. Två allmänna kategorier av expanderare används: kristalloider eller kolloider, eller en blandning av båda (Baskett, 1994; Astiz och Rackow, 1999).

De kristalloider som oftast används är normal koksaltlösning (0,9 % NaCl) eller laktatriktad Ringerlösning. Kolloider inkluderar Haemaccel, Gelofusin och de naturligt förekommande plasmasubstanserna (albumin, plasmaproteinfraktion). Debatten om vilken typ av volymexpander som är att föredra pågår (Holt och Dolan, 2000).

Albumin finns normalt i blodet och utgör 50-60 % av plasmaproteinerna och 80-85 % av det onkotiska trycket. Plasmaproteinfraktionen består av 88 % albumin och 12 % globuliner. Plasmaproteinfraktionen är effektiv för att upprätthålla blodvolymen men ökar inte det onkotiska trycket.

Hur fungerar plasmavolymexpansionsmedel?

Plasmavolymexpansionsmedel ökar det onkotiska trycket i det intravaskulära rummet. Vatten rör sig från de interstitiella utrymmena till det intravaskulära utrymmet, vilket ökar den cirkulerande blodvolymen. Denna ökade volym leder till en ökning av centralt venöst tryck, hjärtminutvolym, slagvolym, blodtryck, urinproduktion och kapillärperfusion samt en minskning av hjärtfrekvens, perifer resistens och blodviskositet.

Nyckelfunktioner

Administreringen av en volym 25-procentig albuminlösning leder till att tre och en halv gånger den administrerade volymen dras in i cirkulationen inom 15 minuter. En enda infusion av dextran 40 ökar den cirkulerande blodvolymen till ett maximum inom några minuter, men effekten avtar eftersom det bryts ner snabbare än dextran 70 eller 75, som når maximal volym inom en timme men bibehåller den längre. Hetastarch (eterifierad stärkelse) ger en volymexpansion som är något större än den administrerade mängden, med maximal expansion inom några minuter. Med alla dessa produkter varar volymexpansionen ungefär 24 timmar.

Dextran 40, till skillnad från dextranprodukter med högre molekylvikt, förbättrar också mikrocirkulationen oberoende av dess volymexpanderande effekter. Den exakta mekanismen för denna aktivitet är okänd, men man tror att den sker genom att minimera erytrocytaggregation och/eller minska blodets viskositet.

Dextran används kliniskt i profylax av venös trombos och lungemboli hos patienter som genomgår kirurgiska ingrepp som innebär en hög risk för tromboemboliska komplikationer.

De viktigaste egenskaperna hos kristalloider är att de har en intravaskulär halveringstid på mellan 30 och 60 minuter och måste ges i mängder som motsvarar tre gånger den förlorade volymen. Kolloider som Haemaccel håller i flera timmar och ersätter den förlorade blodvolymen i förhållandet en till en.

Vilken plasmavolymutvidgare är bäst?

Vissa kliniker har starka åsikter om fördelarna och nackdelarna med att använda en kristalloid kontra en kolloid plasmautvidgare. I en studie av 26 A&E-patienter med hypovolemi och septisk chock jämfördes de hemodynamiska och respiratoriska effekterna av normal koksaltlösning (NS), albumin och hetastärkelse (Rackow et al, 1983). Patienterna fick tillräckligt med plasmaexpander för att nå ett målvärde för det centrala venösa trycket.

Omkring två till fyra gånger större vätskevolym behövdes vid användning av NS jämfört med albumin och hetastärkelse. De enda hemodynamiska skillnaderna omfattade en större ökning av hjärtminutvolymen i albumin- och hetastarkgrupperna jämfört med NS-gruppen.

Det kolloida osmotiska trycket minskade under baslinjen i NS-gruppen, vilket är intressant eftersom det kan orsaka allvarliga problem, särskilt om någon av funktionerna är nedsatt, vilket resulterade i en högre incidens av lungödem i NS-gruppen jämfört med de andra grupperna.

Båda albumin- och hetastärkegrupperna bibehöll eller ökade det kolloida osmotiska trycket jämfört med baslinjen. I allmänhet fanns det inga signifikanta skillnader mellan albumin- och hetastärkegrupperna.

Möjliga komplikationer

Sjuksköterskor som övervakar en infusion av plasmaexpander måste vara medvetna om de möjliga komplikationerna. Anafylaxireaktioner kan förekomma med hetastark, albumin eller något av dextranpreparaten. Dextran produceras av en bakterie, Leuconostoc mesenteroides, vilket bidrar till dess antigenicitet. Förbättrade beredningsmetoder har dock lett till att förekomsten av överkänslighetsreaktioner har minskat. Av dextranprodukterna har dextran 40 mindre potential att orsaka biverkningar. Risken för antigenicitet är lägre med hetastärkelse än med dextran. Med albumin är det mer sannolikt att anafylaktiska reaktioner uppstår vid höga doser eller upprepad administrering än vid låga doser.

Med alla produkter bör patienten observeras noga under de första minuterna efter administrering. Allergiska reaktioner inkluderar urtikaria, nästäppa, väsande andning, trånghet i bröstet, illamående och kräkningar, periorbitalt ödem och hypotoni, som kan vara lindriga eller allvarliga. Behandling med volymexpander ska avbrytas vid första tecknet på en allergisk reaktion.

Substanser med en molekylvikt på 50 000 dalton eller mindre kan filtreras av glomerulus, så dextran 40 kan orsaka njurskada om det tubulära flödet minskas. Dextran 40 genomgår en snabb urinutsöndring, vilket ökar viskositeten och den specifika vikten i urinen. Patienter med minskat urinflöde är särskilt känsliga för tubulär stasis och blockering, så det är viktigt att bibehålla vätsketillförseln. Njursvikt uppstår inte med dextran 70 eller 75, men in- och utflöde måste övervakas eftersom volymöverbelastning kan leda till kardiovaskulära effekter, liksom vätskeöverbelastning med en kristalloid.

Överdriven administrering av albumin, dextran eller hetastärkelse kan påskynda hjärtsvikt, lungödem och perifert ödem i de nedre extremiteterna, hypertoni eller takykardi. Koncentrationer i plasmaproteinfraktionen kan orsaka en högre incidens av hypotoni. Sjuksköterskor måste övervaka patienternas hemodynamiska tillstånd.

I akut sjuka patienter kan andra mätningar än centralvenöst tryck, t.ex. studier av hjärtminutvolym, behöva utföras. Vätskebalansen kan behöva upprätthållas i samband med inotropisk/kardiosupportiv läkemedelsbehandling.

Blödning är ett allvarligt problem vid hetastarkbehandling. Hetastark verkar påverka det totala antalet trombocyter och hemodilution kan förvärra detta. En förlängd blödningstid, partiell tromboplastintid och protrombintid kan uppstå som en tillfällig biverkning. Vid volymer mindre än 1 500 ml är dock effekterna på koagulationen små.

Slutsats

För att kunna administrera intravenösa terapier måste sjuksköterskan ha en grundlig kunskap om principerna och deras tillämpningar. Intravenösa läkemedel bör aldrig ges utan full kunskap om omedelbara och sena effekter, toxicitet och omvårdnadsimplikationer (UKCC, 1992). Endast genom att kontinuerligt uppdatera och granska sin praxis kan sjuksköterskan utvecklas till en säker utövare.