Alai

Infektioner i hud och mjuka vävnader (SSTI) står för mer än 14 miljoner öppenvårdsbesök i USA varje år, vilket gör dem till en vanlig orsak till att patienter söker vård. Även om meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) får de flesta rubrikerna, får AT-läkare träffa patienter med en mängd olika tillstånd som sträcker sig från okomplicerade, ytliga lesioner till allvarliga, potentiellt livshotande djupa vävnadsinfektioner.

Den mångfald av skador och organismer som är ansvariga för dessa infektioner utgör en diagnostisk utmaning, men AT-läkare kan bespara många av sina patienter tid och kostnader för ett besök på akutmottagningen (ED) genom att screena för allvarlighetsgrad.

På grund av SSTI:s ”mix and match”-karaktär bör förhöret inledas på telefon, när patienten först ringer för att boka en tid. Sjukdomar som nekrotiserande fasciit kan vara dödliga utan omedelbar behandling, och att vänta på ett besök på kontoret kan vara dödligt.

Enligt Lawrence J. Eron, MD, FACP, docent i medicin vid University of Hawaiis John A. Burns School of Medicine i Honolulu och medförfattare till ACP:s Physicians’ Information and Education Resource (PIER)-modul om cellulit och infektioner i mjuka vävnader, är det flera symtom som är röda flaggor som motiverar en remiss till närmaste akutmottagning.

”Om det finns feber, snabbt spridd rodnad, snabb hjärtfrekvens eller extraordinär smärta som är oproportionerlig i förhållande till såret eller skadan är det då man säger till patienten att besöka sjukhuset”, säger han. ”Man vill inte vara lättsinnig när det gäller vad som kan vara köttätande streptokocker eller nekrotiserande fasciit, eftersom de kan orsaka allvarliga problem på några timmar, inklusive multiorgansvikt.”

På samma sätt bör AT-läkare vara försiktiga när de talar med patienter med nedsatt immunförsvar, t.ex. patienter som genomgår kemoterapi, har genomgått en transplantation eller har hiv, säger Thomas Rebbecchi, MD, docent i akutsjukvård vid Cooper Medical Center i Camden, N.J.

”Det är inte bara så att det är troligare att de får infektioner, utan det är också mer troligt att de får komplikationer och drabbas av dåliga resultat”, säger han. ”Infektioner bör behandlas mer aggressivt hos dessa patienter från början.”

Vikten av anamnesen

Internister som träffar patienter för potentiella SSTI bör börja med att ta en grundlig anamnes av symtomen och eventuella händelser som föregått dem, säger Dennis L. Stevens, MD, PhD, FACP, chef för sektionen för infektionssjukdomar vid Veterans Administration Medical Center i Boise, Idaho, och en av medförfattarna till PIER-modulen.

”Fokusera på akuteness”, sade han. ”Hur länge sedan började det här? Utvecklades det av sig självt eller fanns det någon komplicerande situation som ett nyligen genomfört kirurgiskt ingrepp, ett djurbett, ett nyligen inträffat trauma, vadning i Mexikanska golfen, exponering för sötvatten eller resor och skador utomlands?”

Svaren på dessa frågor kommer att hjälpa till att hitta den skyldige, tillade han. Katt- och hundbett är till exempel förknippade med infektion av Pasteurella multocida. Hundbett medför också risk för infektion med Capnocytophaga canimorsus. Exponering för havsvatten kan tyda på Vibrio vulnificus eller Mycobacterium marinum.

Patientens allmänna hälsa är ett annat bekymmer, eftersom vissa tillstånd kan maskera en infektion, säger dr Stevens.

”Om patienten har neutropeni i samband med kemoterapi kanske de inte upplever den rodnad, svullnad och smärta som normalt förknippas med infektion”, sade han. ”Patienter med diabetisk neuropati kanske inte känner smärta av att utveckla sår, som ofta fungerar som en ingångsportal för ovanliga organismer som kan orsaka förlust av en lem.”

En betydande mängd forskning tyder på att vissa tillstånd ökar risken för infektion av särskilda organismer. I en översikt från 2008 av forskare vid McMaster University i Hamilton, Ontario, och Toronto General Hospital konstaterades att diabetes är förknippat med anaeroba bakterier, gramnegativa bakterier, Staphylococcus aureus och streptokocker av grupp B. Skrumplever är förknippat med högre risk för Campylobacter fetus, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, C. canimorsus, V. vulnificus och olika gramnegativa bakterier, och neutropeni ökar risken för infektion med Pseudomonas aeruginosa.

Dr Stevens påpekade också att subkutan injektion av svart tjärheroin också har förknippats med olika Clostridium-infektioner, inklusive infektioner orsakade av C. perfringens, C. novyi och C. sordellii. I granskningen noterades också forskning som visar att patienter som missbrukar intravenösa droger löper större risk för MRSA och infektion med P. aeruginosa, medan de som ägnar sig åt subkutant missbruk av droger löper större risk för infektion med Eikenella corrodens.

Slutningsvis, enligt granskningen, ska man komma ihåg att vissa tillstånd har symtom som kan efterlikna symtom på SSTI, bland annat gikt, tromboflebit, djup venös trombos, kontaktdermatit, karcinom erysipeloides och allergiska reaktioner.

Undersökningen

Efter en grundlig anamnes är nästa steg den fysiska undersökningen. Enligt riktlinjer som publicerades i januari 2012 i Cleveland Clinic Journal of Medicine ska läkare leta efter flera viktiga symtom:

• crepitus, som kan tyda på en gasbildande infektion;
• nekros, som kan härröra från streptokockinfektioner av grupp A, bett av bruna enkluse-spindlar eller bett av giftiga ormar;
• fluktuation, som tyder på en abscess;
• purpura, som kan tyda på sepsis och disseminerad intravaskulär koagulation, särskilt från streptokockinfektion och
• bullae, som kan orsakas av stafylokocker, V. vulnificus eller Streptococcus pyogenes.

Och även om många infektioner kommer in i huden genom ett sår är inte alla ingångsportaler uppenbara, särskilt inte på de nedre extremiteterna, säger Dr Eron. ”En som ofta förbises är sprucken hud mellan tårna som orsakas av fotröta. Om du misstänker streptokockcellulit i benen ska du titta mellan tårna”, påpekade han.

Det är dessutom så att dr Stevens antydde att återkommande cellulit också förekommer på platsen för donatorplatsen för vena saphena saphena hos patienter som genomgått koronar bypass

Den djupa vävnadsinfektionen kan dock förekomma utan att det finns några sprickor i huden. Enligt riktlinjer från 2005 från Infectious Diseases Society of America (IDSA) som publicerades i Clinical Infectious Diseases finns det i 50 % av fallen av allvarlig streptokockinfektion av grupp A ingen ingångsportal.

”Detta kan inträffa när streptokocker eller en annan organism som har koloniserat andra delar av kroppen, t.ex. svalget, når djup vävnad som har traumatiserats”, säger dr Stevens. ”Dessa patienter får ofta dåliga resultat eftersom de kanske bara har en historia av trauma och svår smärta som inte står i proportion till skadan, utan några omedelbart synliga symtom.”

Om man ska beställa laboratorietester för att skräddarsy behandlingen beror på infektionens komplexitet. IDSA:s riktlinjer noterar att enkla, lokaliserade SSTI vanligtvis inte kräver testning, och blododlingar för fall av misstänkt cellulit tenderar att inte vara kostnadseffektiva eftersom de är positiva i mindre än 5 % av fallen.

I riktlinjerna anges likaså att odlingar av nålsaspirationer av inflammerad hud eller abscesser är ”förbryllande varierande” och avslöjar en skyldig i endast 5-40 % av de rapporterade serierna för cellulit.

Behandling

IDSA:s riktlinjer, som kommer att uppdateras senare i år, innehåller en ingående diskussion om vilka antibiotika som är lämpliga att använda för olika patogener. Flera strategier kan dock hjälpa internister att med större säkerhet diagnostisera och behandla SSTI:er.

För det första bör man ta hänsyn till det inflammatoriska svaret när man bedömer en behandlings effektivitet, säger dr Eron.

”De flesta infektioner i hud och mjuka vävnader orsakas av streptokocker, vilket ger upphov till en kraftig inflammation”, sade han. ”När man påbörjar en antibiotikabehandling expanderar erytemet ofta utanför den ursprungliga gränsen i 24 timmar. Detta beror på att bakterierna, även om de är döda, fortfarande främjar inflammation.”

Han föreslår att man använder NSAID eller andra antiinflammatoriska medel som prednison i samband med antibiotikabehandling och hänvisar till en studie från 2005 av forskare vid University of Missouri School of Medicine och en studie från 1997 från Helsingborgs sjukhus i Sverige, där man fann att cellulit försvann snabbare hos patienter som fick antiinflammatorisk behandling än hos dem som inte fick det.

Dr Stevens föreslog dock en försiktighet när det gäller denna rekommendation. ”NSAID kan maskera smärta, svullnad och feber i samband med infektioner i hud och mjuka vävnader och kan vilseleda läkaren som utvärderar patienter med SSTI, särskilt de med allvarligare underliggande infektioner”, sade han. Dessutom, påpekade han, har NSAID och steroider inte studerats utförligt i denna population och befintlig forskning har uteslutit patienter med allvarliga SSTI, diabetespatienter och de som är yngre än 18 år.

För det andra kan återkommande infektioner med stafylokockbakterier kräva insatser för att avkolonisera patientens vävnader, sade Dr Eron. ”Det är till hjälp att försöka utrota en reservoar på patienten. Vanligtvis finns koloniseringen i ljumsken nasofarynx, axillae och perineum”, sade han.

Behandlingar inkluderar mupirocinsalva i näsborrarna, utspädda blekmedelbad och tvätt med klorhexidin. Ihållande återkolonisering tyder på att patientens familj eller nära kontakter kan vara smittkällor. ”Det är bättre att behandla hela familjen vid återkommande stafylokocker och låta dem vidta samma försiktighetsåtgärder med utspädda blekbad och så vidare”, säger dr Eron.

För det tredje bör AT-läkare bli bekväma med att dränera abscesser, säger dr Rebbecchi: ”Det är inte tekniskt svårt, och du kan spara dina patienter de sex timmar de skulle tillbringa i väntrummet på sjukhuset”.

Det som är tveksamt är storleken och platsen, sade han. ”Abscesser bör vara lika stora som en golfboll eller mindre. Om de är större, eller om de dyker upp i ansiktet, i ljumskarna eller på halsen, bör du hänvisa patienten till akuten.”

(Abscessutbildningssimulatorer är billiga och lätta att tillverka. Om du vill veta hur man gör, se ACP Internist’s steg-för-steg-undervisningsmodul, som är baserad på tekniker som presenterades av Herbert S. Waxman Clinical Skills Center vid ACP:s årliga vetenskapliga möte).

När behandlingen påbörjats föreslår dr Rebbecchi att AT-läkare använder moderna kommunikationsmetoder för uppföljning. ”Be patienten ta ett bra och tydligt foto av såret 24 timmar senare och skicka det till dig via e-post. Det är en multimedial värld, så varför inte använda samma resurser som vi använder i våra icke-medicinska liv?”.

Dr Eron uppmuntrar AT-läkare att inte skygga för att behandla SSTI:er.

”Det underbara med att behandla dessa är att de flesta av dem inte är livshotande nödsituationer”, säger han. ”Du har en buffert som gör att du kan påbörja en effektiv behandling även om patienten har dröjt med att komma till kliniken i 24 timmar.”

Dr Rebbecchi höll med. ”Det är inte heller som ett pågående tillstånd som hypertoni”, sade han. ”Du kommer att se att dina patienter förbättras på en dag eller två. Dessutom är det praktisk medicin för dig.”