Alai

ORIGINAL ARTICLE

Year : 2019 | Volume : 3 | Issue : 2 | Page : 115-120

Nailfold capillaries in connective tissue diseases in skin of color: A dermoscopic view
Balachandra S Ankad, Priyanka S Jaju
Department of Dermatology, S. Nijalingappa Medical College, Bagalkot, Karnataka, India

Korrespondensadress:
Balachandra S Ankad
Avdelningen för dermatologi, S. Nijalingappa Medical College, Navanagar, Bagalkot – 587 102, Karnataka
Indien

Källa till stöd: Ingen, Intressekonflikt: Inga

Check

DOI: 10.4103/CDR.CDR_15_18

Introduktion: Dermoskopi har fått en enorm betydelse på senare tid. Den hjälper till att visualisera strukturer under ytan, varvid detaljer i hudlesioner studeras på djupet. Nagelveckskapillärer är involverade tidigt i sjukdomsförloppet vid bindvävssjukdomar. Videokapillaroskopi används för att undersöka mönstren i nagelveckskapillärerna. Utbildning, kostnader och kvalificerad teknik begränsar dock användningen av den. Dermoskopi, som är handhållen och lätt att utföra, är det bästa alternativet till videokapillaroskopi. Författarna utvärderade nyttan av dermoskopi vid undersökning av nagelfalskapillärer vid bindvävssjukdomar hos patienter med färgad hud. Såvitt författarna vet är detta den första studien från den indiska subkontinenten. Material och metoder: Studien genomfördes på ett tertiärt sjukhus från januari 2017 till juni 2017. Det var en tvärsnittspilotstudie. Sexton konsekutiva patienter med bindvävssjukdomar ingick i studien. Bindvävssjukdomar bestod av systemisk skleros, lupus erythematosus, blandad bindvävssjukdom, dermatomyosit och reumatoid artrit. DermLite 3 dermoskop med Sony-kamera användes. Polariserat läge och ultraljudsgel användes. Resultat: Av 16 patienter hade tre, två och tre systemisk skleros, systemisk lupus erythematosus respektive discoid lupus erythematosus. Blandad bindvävssjukdom, dermatomyosit och reumatoid artrit sågs hos en, en respektive fem patienter. En patient hade Rowells syndrom. Sklerodermi och ospecifika sklerodermamönster observerades hos 75 % respektive 12,5 % av patienterna. Hos två patienter verkade nagelveckskapillärerna normala. Slutsats: Dermoskopi är en kostnadseffektiv in vivo metod för att studera nagelveckskapillärer vid bindvävssjukdomar. De resultat som erhölls med hjälp av handhållet dermoskop var jämförbara med resultaten från ett videokapilläroskop. Författarna rekommenderar ytterligare studier med ett stort urval av befolkningen med färgad hud för att bekräfta det mönster av nagelveckskapillärer som observerades i denna studie.

Nyckelord:

Nyckelord:

Hur citerar man denna artikel:
Ankad BS, Jaju PS. Nailfold capillaries in connective tissue diseases in skin of colour: A dermoscopic view. Clin Dermatol Rev 2019;3:115-20

How to cite this URL:
Ankad BS, Jaju PS. Nailfold capillaries in connective tissue diseases in skin of color: A dermoscopic view. Clin Dermatol Rev 2019 ;3:115-20. Available from: https://www.cdriadvlkn.org/text.asp?2019/3/2/115/262771

Introduktion

Dermoskopi är en icke-invasiv diagnostisk teknik där man använder infallande ljus för att belysa underliggande strukturer i huden, vilket gör den tillgänglig för visuell undersökning. Dermoskopi hjälper klinikern att titta in i de ytliga hudlagren och möjliggör därmed en mer detaljerad studie av det underliggande kärlsystemet.
Nagelfalsens kapillärer beskrevs för första gången på 1600-talet med hjälp av en primitiv förstoringslins, och korrelation mellan inflammation och kapillära förändringar gjordes i början av 1800-talet. På 2000-talet, efter införandet av modern digital utrustning och evidensbaserad medicin, fick den kapillaroskopiska tekniken en betydande popularitet.
I systemiska sjukdomar med skador på mikrovaskulaturen som ett framträdande kännetecken kan avvikelser i nagelveckets kapillärer uppskattas innan den kliniska sjukdomen börjar. Hos patienter med sådana kliniskt manifesta sjukdomar kan förändringar i nagelveckskapillärerna återspegla engagemang i inre organ och hjälpa klinikern att fastställa sjukdomsstadiet. Därefter blir spikveckskapillaroskopi ett viktigt diagnostiskt verktyg för att diagnostisera progressiva bindvävssjukdomar som systemisk skleros, blandad bindvävssjukdom, lupus erythematosus, dermatomyosit och polymyosit, och även hos patienter med Raynauds fenomen.
Spikveckskapillaroskopi är dock en icke bärbar anordning, och den kräver avsevärda tekniska färdigheter och utbildning av personalen. Dessa faktorer begränsar dess användning i klinisk praxis. Nyligen har dermoskopi visat sig vara ett effektivt verktyg för att bedöma det kapillära nätverket i nagelfalsen. I den här artikeln har författarna studerat precisionen hos ett dermoskop som kapilläroskopi vid utvärdering av nagelfalskapillärer vid olika bindvävssjukdomar i färgad hud.

Material och metoder

Subjekt
Denna studie genomfördes på ett tertiärt sjukhus i södra Indien från januari 2017 till juni 2017. Institutets etiska godkännande erhölls och informerat skriftligt samtycke togs från patienterna. Det var en tvärsnitts pilotstudie. Sexton konsekutiva patienter med bindvävssjukdomar ingick i studien. Bindvävssjukdomar bestod av systemisk skleros, lupus erythematosus, blandad bindvävssjukdom, dermatomyosit och reumatoid artrit. Studien omfattade både nydiagnostiserade och kända fall på eller utan behandling. Patienter med överlappningssyndrom, historia av diabetes mellitus, hypertoni, malignitet, atopisk dermatit, psoriasis och patienter som var rökare uteslöts från studien. Patienter med någon typ av hudlesioner på nagelenheten är uteslutna från studien. Systemisk undersökning gjordes och relevanta blodundersökningar och inklusive hudbiopsi utfördes för att bekräfta diagnosen. Statistisk analys av insamlade data gjordes och presenterades i procent.

Dermoskopisk undersökning
Ett manuellt dermoskop DermLite 3 (3Gen, San Juan Capistrano, CA, USA) som var kopplat till en Sony-kamera (Cyber-Shot DSC-W800, Sony Electronics Inc., San Diego, Kalifornien, USA, digital, 14 megapixel) användes. Alla deltagare ombads att undvika koffeinintag minst 5 timmar före testet. Före den kapillaroskopiska undersökningen ombads patienterna att rengöra sina naglar med en mjuk borste för att avlägsna eventuella dammpartiklar. Patienten ombads sedan att vila i en miljö med en temperatur på 23 °C-25 °C i minst 15-20 minuter innan proceduren påbörjades. Polariserad version användes för undersökning av nagelveckets kapillärer. Ultraljudsgel sattes på det proximala nagelfalsen och ansiktsplattan hölls försiktigt så att blodkärlen inte bleknade. Ring- och långfinger valdes ut för undersökningen. Alternativt undersöktes även andra fingrar. Fingrarna placerades i nivå med hjärtat medan man undersökte genom dermoskopin. Mönstren dokumenterades med hjälp av digitalkamera.
Följande mönster togs som referenser för att utvärdera nagelveckets kapillärmönster under dermoskopi, (i) normalt mönster (homogent anpassat kapillärplexus, med en genomsnittlig linjär täthet på 30 kapillärer per 5 mm, utan morfologiska förändringar), (ii) ospecifikt sklerodermamönster, och (iii) sklerodermamönster som innefattar två eller flera av följande: förstorade kapillärer, blödningar (mer än två punktformiga blödningar per finger eller sammanhängande blödningsområden), oordning av den normala kapillärfördelningen, måttlig eller omfattande kapillärförlust (i.e., avaskulära områden), och slingrande, korsade och/eller förgrenade kapillärer.

Resultat

Av 16 (14 kvinnor och 2 män) hade tre (18 %) systemisk skleros, 2 (12.5 %) hade systemisk lupus erythematosus och tre (18 %) patienter hade discoid lupus erythematosus. Blandad bindvävssjukdom, dermatomyosit och reumatoid artrit observerades hos 1 (6 %), 1 (6 %) respektive 5 (31 %) patienter. En patient fick diagnosen Rowells syndrom. Åldern hos studiepopulationen varierade mellan 19 och 55 år. Bland de 16 patienterna observerades sklerodermamönstret hos 12 (75 %) av patienterna, 2 (12,5 %) patienter hade ospecifikt sklerodermamönster och 2 (12,5 %) patienter hade normala nagelveckskapillärförändringar.
Det vanligaste mönstret som observerades var jättekapillärer som sågs hos 13 (81.25 %), desorganisering av kapillärfördelningen sågs hos 12 (75 %), snirkliga kapillärer sågs hos 11 (68,75 %); följt av mikroblödningar som sågs hos 7 (43,75 %) och minskning av antalet kapillärer sågs hos 6 (37,5 %) patienter.

I systemisk skleros observerades avaskulära områden och dilaterade slingor. I tidiga stadier fanns det dessutom ingen större förändring förutom dilatation av slingor. Vid lupus erythematosus var antalet kapillärer normalt, men för slingorna fanns det enormt förstorade. Bristande antal kapillärer och förstorade och snirkliga kapillärer noterades vid blandad bindvävssjukdom. Vid dermatomyosit var kapillärerna förstorade och snirkliga med tromboserade slingor och färre synliga kapillärer. Vid Rowells syndrom noterades knapphet på kapillärer med mikroblödningar. Vid reumatoid artrit var kapillärerna normala i antal men oregelbundna och något förstorade. Dermoskopiska mönster av nagelveckskapillärer vid olika bindvävssjukdomar avbildas i .

Tabell 1: Dermoskopi av nagelfalskapillärer i bindväv Klicka här för att visa

Diskussion

Kapilläroskopi är en icke-invasiv diagnostisk teknik vid sängkanten som är utformad för att utvärdera de små kärlens morfologi. Under årens lopp har förstoringsglas till mikroskop med olika styrka använts för att observera kapillära förändringar. Videokapilläroskopet, som anses vara det bästa instrumentet, har en förstoring på 100-200 grader och är försett med en bildskärm som gör det möjligt för läkaren att lagra bilden med en specifik algoritmisk bearbetning som ger detaljerade observationer av enskilda kapillärer. Dermoskopet har utformats för att studera hudtumörer, men har på senare tid vunnit popularitet för alla tillstånd inom det dermatologiska spektrumet. Dessutom är dermoskopin snabbare att utföra och det lätta instrumentet gör den till en välsignelse för läkaren.
Normala individer
I normala individer uppvisar nagelfalskapillärer ett regelbundet, hårnåls- eller U-format arrangemang med homogen form, storlek och fördelning .

Figur 1: Nagelfalskapilläroskopi hos friska individer: hårnålsformade eller U-formade kapillärer ses löpa från det proximala nagelfalsen. Notera regelbundenheten i form, storlek och fördelning av kapillärer (×10, DermLite 3, polariserat läge) Klicka här för att visa

Systemisk skleros
Systemisk skleros är en sällsynt bindvävssjukdom som uppvisar diffus fibros och dysfunktion av inre organ på grund av mikroangiopati. Dessutom förekommer förstörelse av nagelveckets kapillarmönster på grund av vaskulopati.
Mönstren som beskrivs vid systemisk skleros är:

1. I tidig sklerodermi ses oregelbundet förstorade kapillärer med några få jättekapillärer och blödningar, och den regelbundna kapillära arkitekturen bibehålls
2. I aktiv sklerodermi ses frekventa jättekapillärer och blödningar med mild förlust av kapillärer. Desorganisering av kapillärarkitekturen noteras också
3. I sen eller utvecklad sklerodermi ses allvarlig förlust av kapillärer med få jättekapillärer, avaskulära områden med desorganisering av kapillärarkitekturen och förgrenade kapillärer

I tre patienter med systemisk skleros hade den första patienten mycket få förstorade kapillärer och en välbevarad kapillärdistribution, vilket tyder på tidigt sklerodermamönster . Den andra hade frekventa jättekapillärer, frekventa blödningar, med måttlig förlust av kapillärer och mild desorganisering av kapillärarkitekturen vilket tyder på aktivt sklerodermamönster av sjukdomen . Den tredje visade dessutom få eller inga jättekapillärer och blödningar, svår förlust av kapillärer med omfattande avaskulära områden och desorganiserad kapillärarkitektur som indikerade sent sklerodermamönster av systemisk skleros och . Dessa mönster överensstämde med det tidiga, aktiva och sena mönstret som beskrivs av Cutolo et al. och i den här studien bevisades sjukdomsstadiet med hjälp av serologiska profiler. Detta mönster är 76,9 % känsligt och 90,9 % specifikt. Specificiteten ökar när den kombineras med serologi som antinukleära antikroppar.

Figur 2: Dermoskopi av nagelfalskapillärer vid systemisk skleros: (a) Förstorade kapillärer (svarta cirklar), bevarade kapillärplexus noteras; (b) Notera desorganisering av nagelns kapillärplexus och avaskulära områden (svarta stjärnor); (c) Jättelika kapillärer (gula cirklar), få hemorragiska fläckar (blå pilar) noteras; (d) Många avaskulära områden (svarta stjärnor), få hemorragiska fläckar (gula pilar), buskiga kapillärer (svarta pilar) och desorganisering av arkitekturen och förlust av kapillär plexus uppskattas väl (×10, DermLite 3, polariserat läge) Klicka här för att visa

Figur 3: Dermoskopi av nagelveckskapillärer vid systemisk lupus erythematosus: framträdande subpapillära med snirkliga kapillärer (svarta pilar) uppskattas väl. Notera de meandrande kapillärerna (gula pilar) (×10, DermLite 3, polariserat läge) Klicka här för att visa

Figur 4: Dermoskopi av kapillärer i nagelfalsen vid blandad bindvävssjukdom: Den visar ett sklerodermamönster bestående av dilaterade och förstorade kapillärslingor (cirklar) med avaskulära områden (stjärnor) (×10, DermLite 3, polariserat läge) Klicka här för att se

Figur 5: Dermoskopi av nagelveckskapillärer vid dermatomyosit: Paneler (”a” och ”b”) avslöjar avaskulära områden (svart stjärna) och buskiga (svarta cirklar). Notera de förlängda kapillärerna och hemorragiska fläckarna (gula pilar) (×10, DermLite 3, polariserat läge) Klicka här för att se

Det visas att sklerodermatösa förändringar kan ses så tidigt som 6 månader innan kliniska symtom uppkommer. Därför är nagelveckskapillärer en användbar metod för prognostisering och hjälper till vid tidig diagnos av sklerodermi. Eftersom författarna inte fann någon skillnad i närfältskommunikationsmönstren i färgad hud jämfört med Fitzpatrick-hudtyperna I-III, anser de att dermoskopiska nagelfalskapillärmönster skulle kunna betraktas som ytterligare diagnostiska kriterier för systemisk skleros.

Lupus erythematosus
Av de fem patienterna (två patienter med systemisk lupus erythematosus och tre med discoid lupus erythematosus) uppvisade tre patienter ett normalt mönster av nagelveckskapillärerna, medan man hos de övriga två patienterna observerade slingrande kapillärer med ett framträdande subpapillärt plexus, vilket benämns som ”systemisk lupus erythematosus kapilläroskopiskt mönster”. Meandring av kapillärer sågs typiskt hos en patient . Författarna kunde dock inte hitta det klassiska sklerodermamönstret hos någon av patienterna i denna studie. Vid systemisk lupus erythematosus är alltså nagelveckets kapillärmönster ofta normalt. Bergman et al. observerade sklerodermamönster hos 1 av 22 patienter med systemisk lupus erythematosus. Sklerodermamönster är alltså ovanligt vid lupus erythematosus, och icke-diagnostiska mönster med meandrande kapillärer är ganska karakteristiska för lupus erythematosus. Det bör noteras att mönster av nagelveckskapillärer var omöjliga att urskilja i hud av färgform hudtyper 1-3.

Figur 6: Dermoskopi av nagelveckskapillärer vid Rowells syndrom: Multipla hemorragiska fläckar (pilar) och mikroblödningar (cirklar) ses (×10, DermLite 3, polariserat läge) Klicka här för att se

Blandad bindvävssjukdom
Blandad bindvävssjukdom är en klinisk diagnos som består av systemisk skleros, dermatomyosit, reumatoid artrit och systemisk lupus erythematosus. Dermoskopi visade ett mönster som liknar sklerodermi med ett sparsamt antal kapillärer med dilaterade och förstorade kapillärslingor . Sklerodermamönstret var vanligast, upp till 50 % av patienterna i en studie. I denna studie uppvisade en enda patient sklerodermamönster. Trots detta hade hudfärgen ingen påverkan och författarna kunde inte märka någon skillnad mellan olika hudtyper i mönstret av nagelveckskapillärer vid blandad bindvävssjukdom.

Figur 7: Dermoskopi av nagelveckskapillärer vid reumatoid artrit: Den visar ökad kapillär tortuositet (gula pilar) och utvidgning (svarta pilar) av kapillärerna (×10, DermLite 3, polariserat läge) Klicka här för att se

Dermatomyosit
I dermatomyosit visade nagelveckskapillärerna grovt förstorade och tortuösa kapillärslingor med multipla blödande fläckar. Detta mönster är inte specifikt för dermatomyosit eftersom det kan ses även vid systemisk skleros. Det har dock ett stort prognostiskt värde vid dermatomyosit. Ökade mikroblödningar och förlängda kapillärer är väl korrelerade med myalgi respektive arthralgi. Avaskulära områden och knoppande eller buskiga kapillärer som tyder på ischemi och revaskularisering sågs också. Dessa observeras oftast vid dermatomyosit. De ses dock även vid systemisk skleros. Det bekräftas att homogent förstorade kapillärer är ett typiskt och karakteristiskt mönster för blandad bindvävssjukdom, sklerodermi och dermatomyosit.

Det bör noteras att dermatomyosit och polymyosit kan särskiljas baserat på fynd av nagelveckskapillärer. Vid polymyosit är kapillärförändringarna minimala och jämförbara med den friska befolkningen. Detta är i enlighet med den patogena mekanismen med ett autoimmun svar från cytotoxiska T-celler och på grund av blotta frånvaron av mikroangiopati som är karakteristisk för dermatomyosit.
På grund av liten urvalsstorlek hittades inte avaskulära områden i den här studien. Därför kunde sjukdomsaktivitet och förändringar i nagelfalsens kapillärer inte korreleras. Det fanns ingen skillnad i nagelfalskapillärernas mönster mellan färgad hud och andra hudtyper.
Rowells syndrom
Rowells syndrom är en sällsynt autoimmun sjukdom med systemisk lupus erythematosus, erythema multiforme-liknande lesioner och immunologiska serumavvikelser såsom speckled antinuclear antibody pattern.
Patienten med Rowells syndrom i denna studie uppvisade dilaterade kapillärslingor med signifikanta multipla hemorragiska fläckar vid nagelkapilloskopi.
Såvitt vi vet är det ett första försök att beskriva nagelkapillärförändringar vid Rowells syndrom med hjälp av ett dermoskop.
Rheumatoid artrit
Rheumatoid artrit är en kronisk inflammatorisk autoimmun sjukdom med omfattande extraartikulärt engagemang. Reumatoid artrit, särskilt den seronegativa typen, och psoriasisartrit presenterar sig på liknande sätt och utgör en diagnostisk utmaning. I denna studie observerades en hög frekvens av ökad kapillär tortuositet med dilaterade slingor. Antalet kapillärer förblev dock normalt utan hemorragiska fläckar. Det subpapillära venösa plexuset var signifikant och framträdande synligt i alla fall av reumatoid artrit.
Fyndet i denna studie liknade det i en studie av Altomonte m.fl. där ökad tortuositet och förlängda kapillärslingor var de viktigaste förändringarna vid reumatoid artrit på nagelkapilloskopi. Angiogenes noterades utöver ökad tortuositet hos kapillärerna i en studie av Rajaei et al. Detta särskilda mönster observerades inte i denna studie. Detta beror troligen på en liten urvalsstorlek. Kapillaroskopi är också ett användbart verktyg för att förutsäga utvecklingen av viscerala komplikationer och digital ulceration vid systemiska sjukdomar. Det fanns ingen skillnad i nagelfalskapillärernas mönster vid reumatoid artrit mellan olika hudtyper.

Slutsats

Dermoskopi är en icke-invasiv, snabb, enkel och kostnadseffektiv metod för att studera nagelfalskapillärer vid olika bindvävssjukdomar. I den här studien var de resultat som erhölls med hjälp av handhållen manuell dermoskopisk nagelveckskapillaroskopi kvalitativt tillfredsställande för tydlig avgränsning av nagelveckskapillärernas egenskaper. Författarna anser därför att nagelfalsdermoskopi är ett bra kostnadseffektivt alternativ till videokapelaroskopi. Den underlättar identifiering av förändringar i nagelveckets kapillärer, vilket gör det möjligt att ställa en tidig diagnos av bindvävssjukdomar och på så sätt förebygga sjuklighet och följder av bindvävssjukdomar. Viktigt är att hudfärgen inte hade något inflytande på nagelveckskapillärernas mönster i den här studien. Därför kan dermoskopiska mönster av nagelveckskapillärer vid olika bindvävssjukdomar beaktas i de nuvarande diagnostiska kriterierna. Författarna rekommenderar ytterligare studier med ett stort urval av befolkningen med hudfärg för att bekräfta det mönster av nagelfalskapillärer som observerats i denna studie. Begränsningarna i denna studie var liten provstorlek, subjektiv tolkning av observatören och ingen uppföljning under sjukdom.

Finansiellt stöd och sponsring
Noll.
Intressekonflikter
Det finns inga intressekonflikter.

	Kittler H, Pehamberger H, Wolff K, Binder M. Diagnostisk noggrannhet vid dermoskopi. Lancet Oncol 2002;3:159-65.
	Chojnowski MM, Felis-Giemza A, Olesińska M. Capillaroscopy – A role in modern rheumatology. Reumatologia 2016;54:67-72.
	Herrick AL, Cutolo M. Kliniska implikationer från kapilläroskopisk analys hos patienter med Raynauds fenomen och systemisk skleros. Arthritis Rheum 2010;62:2595-604.
	Etehad Tavakol M, Fatemi A, Karbalaie A, Emrani Z, Erlandsson BE. Nailfold capillaroscopy vid reumatiska sjukdomar: Vilka parametrar bör utvärderas? Biomed Res Int 2015;2015:974530.
	Grassi W, De Angelis R. Capillaroscopy: Frågor och svar. Clin Rheumatol 2007;26:2009.
	Moore TL, Roberts C, Murray AK, Helbling I, Herrick AL. Tillförlitlighet av dermoskopi vid bedömning av patienter med Raynauds fenomen. Rheumatology (Oxford) 2010;49:542-7.
	Hasegawa M. Dermoscopy findings of nail fold capillaries in connective tissue diseases. J Dermatol 2011;38:66-70.
	Cutolo M, Sulli A, Pizzorni C, Accardo S. Nailfold videocapillaroscopy assessment of microvascular damage in systemic sclerosis. J Rheumatol 2000;27:155-60.
	McGill NW, Gow PJ. Spikveckskapillaroskopi: En blindad studie av dess diskriminerande värde vid sklerodermi, systemisk lupus erythematosus och reumatoid artrit. Aust N Z J Med 1986;16:457-60.
	Bergman R, Sharony L, Schapira D, Nahir MA, Balbir-Gurman A. Det handhållna dermatoskopet som ett nagelfalskapilläroskopiskt instrument. Arch Dermatol 2003;139:1027-30.
	Tani C, Carli L, Vagnani S, Talarico R, Baldini C, Mosca M, et al. Diagnos och klassificering av blandad bindvävssjukdom. J Autoimmun 2014;48-49:46-9.
	Shenavandeh S, Zarei Nezhad M. Association of nailfold capillary changes with disease activity, clinical and laboratory findings in patients with dermatomyositis. Med J Islam Repub Iran 2015;29:233.
	Lee P, Leung FY, Alderdice C, Armstrong SK. Nagelfalskapillärmikroskopi vid bindvävssjukdomar: En semikvantitativ bedömning. J Rheumatol 1983;10:930-8.
	Manfredi A, Sebastiani M, Cassone G, Pipitone N, Giuggioli D, Colaci M, et al. Nailfold capillaroscopic changes in dermatomyositis and polymyositis. Clin Rheumatol 2015;34:279-84.
	Altomonte L, Zoli A, Galossi A, Mirone L, Tulli A, Martone FR, et al. Mikrovaskulära kapilläroskopiska avvikelser hos patienter med reumatoid artrit. Clin Exp Rheumatol 1995;13:83-6.
	Rajaei A, Dehghan P, Amiri A. Nailfold capillaroscopy in 430 patients with rheumatoid arthritis. Caspian J Intern Med 2017;8:269-74.

Figurer

, , , , , , ,
.