Diskussion
Subakut tyreoidit, eller de Quervain-tyreoidit, är den vanligaste orsaken till smärtsam tyreoidit.1 Sjukdomen är en självlimiterande tyreoidit som antas ha viral etiologi. Flera möjliga patogener har beskrivits, bland annat påssjukevirus, Epstein-Barr-virus, Coxsackie-virus, adenovirus och influensavirus.2
Kliniskt sett uppvisar patienterna en konstant smärta i främre delen av nacken som vanligen strålar ut till käken eller örat och som kan förvärras av att svälja.2,3 Patienterna har ofta en tidigare historia av en infektion i de övre luftvägarna med en prodromal fas med låg feber och illamående.1-3 Sköldkörteln är känslig vid palpation, och en liten diffus struma kan förekomma.4 Ibland kan subakut sköldkörtelinflammation uppvisa en icke-sårbar knöl.3,5 Det kliniska förloppet innefattar tre karakteristiska faser. Det finns en tidig hypertyreoid fas som orsakas av läckage av follikelinnehåll och förbildat sköldkörtelhormon och som varar 3 till 6 veckor.2 Denna fas följs av en hypotyreoid fas hos 30 % av patienterna, som orsakas av utarmning av förbildat sköldkörtelhormon och som kan pågå i flera månader. Därefter sker vanligtvis en eventuell återhämtning och patienterna återgår till sitt eutyroida tillstånd.2 Dessutom förekommer en förhöjd erytrocytsedimentationshastighet och en förhöjd nivå av C-reaktivt protein. Leukocytantalet kan vara normalt eller lätt förhöjt.1
Subakut tyreoidit diagnostiseras vanligen kliniskt, med stöd av biokemiska undersökningar. Bilddiagnostik och cytologisk analys krävs sällan.2 Subakut tyreoidit ger ett karakteristiskt sonografiskt fynd av dåligt definierade hypoechoiska områden med ett heterogent ekomönster,6-8 vilket är svårt att skilja från malignitet. Flera forskare har undersökt egenskaperna hos de hypoekoiska områdena som potentiella diskriminatorer mellan subakut tyreoidit och malignitet. Park et al6 rapporterade att dåligt definierade hypoechoiska avaskulära områden utan rund eller ovoid massbildning på flera bildplan var kännetecken för godartad sjukdom. I sådana fall rekommenderas uppföljande sonografi i stället för biopsi. Biopsi behövs dock för att utesluta malignitet i de lesioner som uppträder som fokala massor.6 I en nyligen genomförd studie rapporterade Pan et al9 att sonografiska kännetecken som med större sannolikhet skulle förutsäga atypisk subakut tyreoidit snarare än malignitet omfattade dåligt definierade marginaler och en centripetal minskning av ekogeniciteten. Medan den diagnostiska sensitiviteten och specificiteten hos dåligt definierade marginaler för atypisk subakut tyreoidit var 87 % respektive 81 %, gav en centripetal minskning av ekogeniteten 100 % specificitet för atypisk subakut tyreoidit. Rutinbiopsi av lesioner med den sistnämnda egenskapen kanske därför inte behövs.9
Andra sonografiska kännetecken för subakut tyreoidit har beskrivits. Det finns ett frånvarande vaskulärt flöde på färgdopplersonografi i det akuta stadiet och en något ökad vaskularitet i återhämtningsstadiet.7 I synnerhet är intern vaskularitet i motsats till perifer eller blandad vaskularitet en användbar diskriminator för att utesluta subakut tyreoidit.9 I vår serie på 3 patienter visade de hypoekoiska regionerna på en frånvarande intern vaskularitet. Subakut tyreoidit som endast omfattar en av sköldkörtelloberna kan ge utseendet av en nodul på sonografi. I återhämtningsfasen normaliseras både ekogeniciteten och sköldkörtelns storlek.8 Femtio procent av patienterna med subakut tyreoidit som har ensidig nacksmärta har spridning av de hypoekoiska områdena till den kontralaterala körteln inom sju dagar efter insjuknandet.10 Den sistnämnda egenskapen exemplifieras i fall 1 och 2, där patienterna genomgick uppföljande sonografi. I synnerhet den karakteristiska återhämtningen av den drabbade loben och utvecklingen av nya hypoekoiska områden i den kontralaterala loben i fall 2 bidrog till att stärka diagnosen subakut tyreoidit, trots avsaknaden av typiska drag vid cytologisk analys. Det har rapporterats att finnålsaspiration som utförs under den akuta fasen av subakut tyreoidit också kan innebära utmaningar för cytopatologen på grund av avsaknaden av vissa karakteristiska egenskaper som follikulära celler med intravakuolära granuler, epitelioida granulom och multinukleerade jätteceller.11,12
I våra 3 patienter var diagnosen till en början svårfångad på grund av deras atypiska kliniska presentationer. Indikationerna för sköldkörtelsonografi hos dessa patienter var att utvärdera sköldkörtelknutor som till synes inte hade något samband med den primära diagnosen. Hos alla 3 patienterna visade sonografin dåligt definierade hypoekoiska områden med frånvarande inre vaskularitet. Eftersom malignitet inte kunde uteslutas enbart på grundval av dessa fynd, genomgick patienterna en finnålsaspirationsbiopsi. Patientjournalerna visade dock på nyligen diagnostiserad hypertyreoidism, vilket kunde ha fått sonologerna att med större säkerhet uppmärksamma klinikerna på diagnosen subakut tyreoidit. Dessutom hade våra patienter scintigram som visade ett dåligt upptag av Tc99m pertechnetat i sköldkörteln. En skanning av sköldkörteln med Tc99m pertechnetat är användbar vid hypertyreoidism för att skilja mellan differentialdiagnoserna Graves sjukdom, en autonom toxisk nodul och subakut tyreoidit.13 Graves sjukdom kommer att visa diffust ökat isotopupptag i körteln, medan subakut tyreoidit kommer att visa diffust minskat isotopupptag. Å andra sidan kommer en autonom toxisk nodul att visa fokalt ökat upptag i nodulen med undertryckande av isotopupptag i resten av körteln. Denna differentiering är viktig, eftersom behandlingen skiljer sig mycket åt. Graves sjukdom och autonoma noduli kan behandlas med antithyreoidala läkemedel eller radiojodbehandling, medan subakut tyreoidit vanligtvis är självlimiterande.
Slutsatsen är att sköldkörtelns sonografiska utseende under den akuta fasen av subakut tyreoidit kan efterlikna sköldkörtelkarcinom eller lymfom. Sonologer som stöter på en heterogen hypoekoisk nodul, särskilt i avsaknad av adenopati som skulle vara misstänkt för malignitet, kan finna det användbart att hänvisa till patienternas kliniska presentation, biokemiska resultat och sköldkörtelscintigrafi. Om sköldkörtelfunktionstestet visar ett lågt TSH-resultat hos en patient utan anamnes på hypertyreoidism, tillsammans med ett dåligt upptag av radiotracer i sköldkörteln, är det mycket troligt att det rör sig om subakut tyreoidit. Istället för att rekommendera en biopsi av de hypoekoiska områdena skulle det vara klokt att boka in uppföljande sonografi för att dokumentera normalisering av ekogeniciteten och för att avslöja eventuella misstänkta sköldkörtelknutor som kan ha skymts av de inflammatoriska förändringarna.