Alai

Nyckelord

Hourly rounding, Nurse perceptions, Nurse experiences, Nursing documentation

Introduktion

Sjuksköterskor är centrala vårdgivare i sjukhuskontexter. De har en central roll i vården, för att garantera patientsäkerheten och för att diagnostisera förändringar i hälsotillståndet och ingripa för att förhindra försämring. Vårdpersonalens meningsfulla engagemang i patienterna gör det möjligt för vårdpersonalen att bedöma fysiologiskt och känslomässigt välbefinnande och ingripa när och om det är lämpligt. En omvårdnadspraxis som syftar till att förbättra sjuksköterskornas interaktion med patienterna och förbättra patientresultaten är timvisa ronderingar . Rundvandring innebär regelbunden övervakning av patienter och deras närmaste omgivning för att identifiera potentiella risker och övervaka patientens hälsotillstånd för att öka sannolikheten för att en försämring ska identifieras och insatser initieras.

Det finns belägg för att strukturerade rundvandringar för sjuksköterskor är förknippade med positiva resultat. Patienterna känner sig trygga och har förtroende för sin vård, det finns en minskning av patienternas användning av ringklockor och negativa händelser som fall, medicineringsfel och försämring av patienten förebyggs .

Det har dock rapporterats om ett antal hinder för en effektiv timvis rondering. I en systematisk genomgång rapporterades att konkurrerande uppgifter och prioriteringar, begränsad tid och arbetsbelastningen på medicinskt-kirurgiska avdelningar ansågs störa en konsekvent timvis rondering. Vidare ansåg personalen att dokumentationen i samband med ronden var irrelevant och slöseri med tid. Bristande engagemang från personalens sida i processen, utmaningar med att tillgodose specifika patientbehov och bristande utbildning av personalen före genomförandet identifierades också som hinder.

Många forskare har kommenterat att en betydande utmaning som rapporterats av sjuksköterskor som har använt timvis rondering är den extra belastningen på deras tid . Att lyssna på sjuksköterskors oro och ge möjlighet till kommentarer och rekommendationer är ett allmänt förespråkat steg i alla förändringsprocesser, inklusive införandet av nya tillvägagångssätt för sjuksköterskearbete såsom rondering .

I 2014 infördes ronderingspraxis på en medicinsk/kirurgisk avdelning på ett katolskt privat akutvårdssjukhus med regional inriktning i Victoria, Australien, i syfte att minska risken för fallolyckor hos patienterna och förbättra patientupplevelsen. Den här studien syftade till att förstå sjuksköterskornas erfarenheter och uppfattningar om rondering efter denna implementering, med hjälp av en kvalitativ explorativ deskriptiv single case study design.

Metodik

I Australien finns det två nivåer av reglerade sjuksköterskor: Registrerade sjuksköterskor (RNs), som är utbildade och utgör den största gruppen, och inskrivna sjuksköterskor (ENs), som är utbildade på examensnivå. Det sjukhus och den avdelning som ingår i den här studien använder sig av en teamvårdmodell för omvårdnad . I teamet ingick oftast två sjuksköterskor som i allmänhet var legitimerade sjuksköterskor. Teamen tilldelades patienter som de gav total omvårdnad.

En kvalitativ, explorativ, deskriptiv och beskrivande fallstudie med ett enda fall användes. Alla registrerade och inskrivna sjuksköterskor som arbetade på sjukhuset och som införde timvis rondning, under en 12-månaders genomförandeperiod, var berättigade att delta i studien. Deltagandet i studien var frivilligt och tid för frigörelse från arbetet för studien tillgodosågs.

Konfidentiella enskilda intervjuer genomfördes, med hjälp av en Heideggeriansk hermeneutisk fenomenologisk intervjuansats, under en femveckorsperiod i slutet av 2015. De baserades på en uppsättning frågor (tabell 1) som vid behov kompletterades med sonderingar för att ytterligare utforska deltagarnas svar eller söka förtydliganden.

Alla intervjuer spelades in digitalt och transkriberades därefter ordagrant. De textdata som genererades från intervjuerna undersöktes med hjälp av tekniker för innehållsanalys och tematisk analys. Varje utskrift lästes flera gånger för att läsaren skulle bli bekant med texten, följt av en innehållsanalys, som gav en översikt över utskriften, och en tematisk analys rad för rad. Detta tillvägagångssätt ledde till att man kunde urskilja nyckelfraser och/eller konceptualiseringar (koder) som avspeglade deltagarnas erfarenheter. Dessa förhördes ytterligare och liknande koder grupperades och gavs beskrivande titlar som återspeglade temat. Slutligen jämfördes alla analyser och liknande idéer grupperades under en befintlig kod eller en ny kod som bättre återspeglade det centrala temat. Implicita och explicita idéer som var inbäddade i texterna isolerades, vilket gjorde det möjligt att förklara det intressanta fenomenet: Sjuksköterskornas erfarenheter och uppfattningar om timvisa ronderingar.

Denna studie har godkänts av organisationens etiska kommitté för humanforskning.

Resultat

En tillfredsställande nivå av deltagande uppnåddes i studien med 40 % av de sjuksköterskor som var anställda på avdelningen som deltog. Femton (15) sjuksköterskor intervjuades. Fjorton (14) av intervjuerna genomfördes ansikte mot ansikte, på plats på sjukhuset, i ett lugnt privat utrymme på avdelningen där sjuksköterskorna arbetade. Av logistiska skäl genomfördes en (1) intervju via telefon. Vid åtta (8) intervjuer deltog två forskare och sju (7) intervjuer genomfördes av en forskare. Intervjuerna varade i genomsnitt 17 minuter (medelvärde = 16,44, SD = 5,04).

Deltagarnas egenskaper visas i tabell 2.

Det visade sig att erfarenheterna och uppfattningarna hos de sjuksköterskor som deltog i studien var centrerade kring följande teman och underteman:

1.Support for rounding practice

2.Hinder för rondningspraxis

a)Hög arbetsbelastning och tidspress

b)Dokumentation

Stöd för rondningspraxis

Majoriteten av deltagarna ansåg att timvis rondning kompletterade och stödde kvalitativ sjuksköterskevård:

… införandet av verktyget var bra på så sätt att det, på sätt och vis, uppmanade folk att vara mer vaksamma med vad de gör med sina patienter. (RN1)

Vissa deltagare rapporterade att patienterna uppskattade den extra tid som sjuksköterskorna tillbringade med dem. När de fick veta att det skulle bli timvisa ronderingar svarade vissa patienter:

”Åh wow, det är bra”… ”Åh wow, det har jag aldrig fått veta förut – jag trodde att ni bara kom in när vi ringde”

För de flesta deltagarna betraktades timvisa ronderingar som en teamprocess. Att känna patienterna och dela information med sjukskötersketeamet under varje skift och mellan skift uppskattades. Att genomföra rondering på prov ansågs vara en användbar process.

Rondering ansågs också ge sjuksköterskorna både sinnesro och bevis på omvårdnad:

Jag försöker ta mig runt och presentera mig själv och kontrollera varje patient under hela skiftet, men det är trevligt att faktiskt ha den sinnesro att varje patient ses till åtminstone varje timme.

Så att det inte är möjligt för dem att säga: ”Jag har inte haft någon som kommit in till mig de senaste fyra timmarna, jag har suttit i den här sängen och ingen har varit inne och tittat till mig. (RN1)

Hinder för rondningspraxis

Hög arbetsbelastning och tidspress

Avdelningens hektiska karaktär lyftes fram som en faktor som påverkade deltagarnas förmåga att följa protokollet för timvis rondning. Deltagarna förklarade att konkurrerande prioriteringar, t.ex. att förbereda patienterna för operation eller övervaka patienterna när de återvänder från operation, fick företräde framför andra aktiviteter:

… en hektisk dag på operationsavdelningen, och att se att jag har missat fyra eller fem ronderingar. Eftersom jag bara har varit så upptagen med att hämta patienter eller göra allt annat jag har gjort. (RN2)

Det ansågs att det var svårt, om inte omöjligt, att följa protokollet för rondering varje timme på grund av att vissa skift var så hektiska:

Jag gör det när jag har tid. Och jag försöker göra det medvetet. Jag gör det mer på ett eftermiddagsskift; på ett morgonskift inte så mycket. (RN2)

Dokumentation

En stor del av deltagarnas bekymmer med timvis rondering fokuserade på att fylla i ronderingsdokumentationen. Sjuksköterskorna var skyldiga att anteckna varje ronderingsbesök i en journal. De skulle anteckna datum, tid för besöket och följande patientstatuskoder i förekommande fall: C (bekväm), T (toalettbesök), L (ledighet/beställning), PAC (vård av tryckområden), S (sovande), R (vägrade), A (analgesi). Journalerna förvarades i en låst nedfällbar låda utanför patienternas rum, tillsammans med annat pappersarbete.

Alla deltagare kommenterade den börda som var förknippad med dokumentationen vid rondering varje timme. Även om deltagarna accepterade att det var obligatoriskt att fylla i ronddokumentationen, innebar tidspress att det var svårt att följa reglerna:

Jag tycker att det är en bra idé, men det är inte särskilt praktiskt genomförbart … Vi har redan mycket pappersarbete och … det går inte att göra det. Och det är inte alls en prioritet … om folk kommer och säger ”Åh, ni har inte fyllt i det” och jag tycker att det är helt orimligt, för det kan man inte. (RN2)

Jag har inte haft en chans att skriva ner det; jag skulle vilja göra det men jag vill inte fylla i det bara för att. Jag vill inte bara skriva ”ja, de har varit bekväma” och bara bocka av och bocka av, för det känns inte som om det ger korrekta uppgifter från mig som faktiskt gör det. (RN3)

Och även om jag har varit i rummen har jag faktiskt inte haft en chans att kryssa av min avrundning. (RN2)

Vissa medgav att dokumenten ofta fylldes i i efterhand:

… vi blir riktigt upptagna och det läggs lite på hyllan, som att vi förmodligen inte fyller i det, det är förmodligen ett av de sista arbetena som görs. (RN4)

En erfaren legitimerad sjuksköterska, som ansåg att timvis rondering var ett användbart tillvägagångssätt ”… som vi fick lära oss för flera år sedan – ronda patienterna varje timme, men det registrerades aldrig”, rapporterade att hon tyckte att det var en utmaning att dokumentera:

… jag hamnar efter med det. Jag försöker hålla reda på tiden, men sedan kan det gå ett par timmar utan att man har skrivit ner tiden. Och jag märker att folk gör det i efterhand. ”Ja, jag var där inne vid den tidpunkten men skrev inte under formuläret”. (RN5)

Vissa deltagare var oroliga för att underlåtenhet att fylla i dokumentation skulle påverka deras rykte negativt. En deltagare trodde till en början att timvisa ronderingar handlade om att kontrollera sjuksköterskorna och uttryckte oro för hur andra skulle uppfatta ofullständig dokumentation:

… man kommer till slutet av ett skift och ser att det inte finns någon dokumentation, så då är jag orolig för att den som läser det nu kommer att tro att man inte har varit där i fem timmar, vilket inte är fallet, men det är bara så man känner sig ibland. (RN4)

Det fanns också en oro för att dokumentationen inte lyckades fånga upp den verkliga arbetsbelastningen:

Ibland är man faktiskt med en patient mer än tio gånger under en timme, men i slutet av dagen kan man se att det inte finns några bevis för att någon har kryssat i dokumentationen för att säga att jag tog hand om dem för en, två eller tre saker. (RN1)

Det ansågs också att de förutbestämda kategorierna av patientstatus inte återspeglade verkligheten för vissa:

… igår hade vi en patient som avled … Hon var bekväm, men hon var också medvetslös … Jag vet inte vad man skulle kunna skriva annat än ”bekväm”, men det är här det händer, där vi alla diskuterade det, … Jag vet inte vilken formulering man skulle kunna använda, för hon var döende och på sätt och vis var hon bekväm, och en timme senare är hon borta. (RN6)

Hon var också orolig för att eftersom dokumentationen användes på ett begränsat sätt och kunde misslyckas med att fånga upp potentiellt viktig information. Hon gav följande scenario för att belysa sin oro för det nuvarande verktyget:

Problemet är förmodligen att folk inte skriver; de tenderar att skriva ”bekväm”, ”sovande” eller liknande, … Jag tycker inte att det är helt enkelt, det är inte dåligt, men ibland befinner sig patienterna mellan ”bekväm” och ”analgesi” … Om patienten var upprörd skulle man skriva ”upprörd” … Vi behöver bara arbeta lite mer med detta

… I slutändan är dessa dokument lagliga dokument som kan bli föremål för stämning, så det är viktigt att om något är ovanligt att folk förstår att det finns en möjlighet att kanske skriva något annat. (RN6)

Den svåra tillgången till avrundningsdokumentationen ansågs också vara ett hinder för efterlevnad. Många deltagare kommenterade att dokumentationens placering i en låst låda utanför rummen var ett problem:

Oh ja, jag var där inne vid den tidpunkten men skrev inte under formuläret, eftersom formuläret ligger utanför i den låsta lådan. (RN5)

Ett förslag för att lösa detta var att använda de whiteboards som redan finns i patientrummen:

… vi har de där tavlorna i rummet, de vita tavlorna, om du bara hade det på den, när du går in för att göra någons obs, du skriver under, du är där inne, de är bekväma, enkla. (RN2)

Dokumentationens placering i säkrade lådor sågs också som ett hinder för samordning av teambaserad vård. Det ansågs att enklare tillgång till information om rondering skulle göra det möjligt för teammedlemmarna att avgöra om ett patientbesök var på gång och skulle kunna undvika dubbelarbete:

… om vi hade en ronderingskontroll i vår planerare skulle det vara bra och då skulle jag kunna säga: ”Åh, min kollega har redan varit där och gjort det”, för ibland kan man gå in i ett rum och säga: ”Behöver du gå på toaletten?”, och då kommer de att säga: ”Min kollega frågade för bara tio minuter sedan”. Så ibland kan vi dubbla uppgiften. (RN4)

Däremot var oron för dokumentationen inte enhällig. En nattarbetande sjuksköterska ansåg att det var lätt att fylla i dokumentationen. Även om han tillade att man på nattjänstgöring har mer tid att fokusera på dokumentationen och att den därför är mindre betungande än den är på dag- och kvällsskift:

… man har lite mer tid att vanligtvis sätta sig ner och göra det och se till att man gör det på rätt sätt. Självklart pratar man inte med patienten och väcker dem hela tiden, men det är en bra registrering av vad som händer under natten. (RN7)

Detta tyder återigen på att enhetens hektiska verksamhet kan vara en faktor som bidrar till de svårigheter som är förknippade med efterlevnaden av dokumentationen.

Implementering och hantering

Sjuksköterskornas erfarenhet av rondering, och deras efterföljande kommentarer om den, inträffade inom ramen för ett 12-månaders implementeringsprogram. Nedan ges en översikt över egenskaperna och utmaningarna i samband med genomförandet av rondningspraxis på sjukhuset.

Arbetsstyrkans karaktär

Sjuksköterskearbetskraften i Australien, och på det här sjukhuset, är till övervägande deltidsanställd och man använder sig i hög grad av tillfällig personal för att tillgodose arbetskraftsbehovet. I den här studien hade 86,6 % av de deltagande sjuksköterskorna deltidsanställningar. Denna arbetskraftsstruktur kan innebära problem när det gäller genomförandet av förändringar i praktiken. Det skulle vara svårt att se till att alla medlemmar av en stor tillfällig eller deltidsanställd personalstyrka är välinformerade om förändringar och är helt bekanta med praxisprotokollet.

Förändring av dokumentation

Sjukhuset fann det nödvändigt att ändra karaktären på ronddokumentationen under genomförandeperioden. Den ursprungliga journalen hade ett starkt fokus på timvisa ronderingar och använde en 24-timmars klockbild, med timvisa segment, där sjuksköterskorna antecknade sin efterlevnad av ronderingsprotokollet. Sjuksköterskorna kände inte till denna metod för journalföring, och de framförde sina farhågor om den till avdelningsledningen. Följaktligen ersattes diagrammet med ett som återspeglade formateringen av andra former för insamling av sjuksköterskedata, t.ex. vårdplaner, observationsdiagram och läkemedelsdiagram.

Utbildning av sjuksköterskor

För genomförandet av pilotprojektet med timvis rondering deltog sjuksköterskorna i ett professionellt utvecklingsprogram för att göra dem bekanta med rutiner för timvis rondering. Det var dock inte alla sjuksköterskor på avdelningen som kunde delta, och det fanns inga åtgärder för att senare utbilda nyanställda eller tillfälliga sjuksköterskor.

Övervakning av ronderingsprestationer

Dokumentationen om rondering granskades av sjuksköterskeenhetens chefer, som gav återkoppling till sjuksköterskorna vid överlämnandet av uppgifter och vid veckovisa personalmöten.

Förändring från timvis

Det ursprungliga protokoll för rondering som infördes på sjukhuset krävde timvis rondering, men under genomförandet ändrades detta till en mindre frekvent, mer möjlighetsbaserad rutin. Denna förändring initierades inofficiellt av sjuksköterskorna som upptäckte att de inte kunde följa timprotokollet. Även om deltagarna erkände att timvis rondering skulle vara idealiskt, fann de att de behövde ändra sin praxis för att tillgodose den höga arbetsbelastning och de konkurrerande krav som de upplevde.

Diskussion

Denna studie visade att ronderingsprotokollet uppfattades som användbart och att det på det hela taget stöddes av deltagarna. Fullständig efterlevnad av protokollet visade sig dock vara en utmaning. Den tunga arbetsbelastningen och de hektiska avdelningarna gjorde det svårt att genomföra ronderingsbesök varje timme, och kravet på att dokumentera ronderingsbesöken uppfattades som en börda och ansågs vara av låg prioritet. Den upplevda bördan av dokumentationen var i linje med andra studier som rapporterade oro över dokumentationskravet i samband med rondering.

Införandet av en förändring, t.ex. införandet av ronderingspraxis, kräver organisatoriskt engagemang och investeringar i att utveckla och genomföra en välplanerad förändringsprocess. Detta bör inkludera genomtänkta strategier för kommunikation, utbildning och träning som engagerar den personal som kommer att påverkas . I Australien, där arbetskraften är tillfälligt anställd och där majoriteten av personalen i den här studien var deltidsanställd, kan det vara svårt att säkerställa adekvat och konsekvent kommunikation och utbildning.

Förändringsprocesser måste omfatta möjlighet till diskussion under och efter genomförandet. Att lyssna och reagera på slutanvändarna förespråkas och kan vara den avgörande faktorn mellan framgångsrika eller misslyckade förändringsprocesser . Resultaten av denna studie tyder på att timvis rondering bör ändras för att anpassas till nuvarande arbetsmetoder och den vårdmodell som används inom organisationen i enlighet med McLeod och Telzlaff.

Dessa författare förespråkar ett kontinuerligt samråd med sjuksköterskepersonalen för att identifiera underlättande faktorer och hinder som förbättrar och/eller försvårar rondering. Dessutom föreslår de gemensam problemlösning som en nödvändig teknik för att säkerställa den pågående hållbarheten i denna process. Sådana tillvägagångssätt skulle kunna vara en katalysator för framtida personalutvecklingsprojekt.

Det var dock svårt att genomföra protokollet för rundgångspraxis och det resulterade i att ändringar genomfördes som innebar att man övergick från timvis till målinriktad rundgång. Flyttning av omvårdnadsdokumentation och översyn av vårdmodellen lyftes fram som rekommendationer för att förbättra efterlevnaden och stödja pågående hållbarhet av ändamålsenlig rondering.

Begränsningar

Denna studie genomfördes för att utvärdera sjuksköterskors upplevelser av timvis rondering på en enda avdelning på ett privatsjukhus. Även om deltagandet i studien var bra, 40 % av de sjuksköterskor som var anställda på avdelningen deltog, var datainsamlingen begränsad till endast en enda tidpunkt, dvs. efter det att den 12 månader långa genomförandeperioden hade avslutats. Det är möjligt att en insamling av sjuksköterskornas uppfattningar vid ett antal tidpunkter under perioden kan ha avslöjat förändringar i uppfattningarna, vilket möjligen skulle ha gett ytterligare insikter för att informera om ett effektivt genomförande av ronderingspraxis.

Slutsats

Denna studie har presenterat en utvärdering av sjuksköterskornas upplevelser och uppfattningar av timvis rondering som infördes på en avdelning på ett privat australiensiskt katolskt regionsjukhus. Studiens resultat visade att sjuksköterskorna stödde den övergripande avsikten med timvis rondering, men stötte på problem när det gällde att operationalisera praxisprotokollet. Avdelningens ”hektiska” verksamhet och vårdmodellen (teamvård där teamen oftast bestod av två sjuksköterskor som tilldelades patienter som de gav all vård) var hinder som ledde till att sjuksköterskorna ändrade processen med timvis rondering. I praktiken innebar detta att man rutinmässigt kontrollerade patienterna i enlighet med protokollet, men att man inte slutförde dokumentationen när konkurrerande prioriteringar fick företräde. Placeringen av dokumentationen utanför patienternas rum identifierades som ett stort hinder för att slutföra det tillhörande pappersarbetet efter varje rondering. Vårdmodellen, även om den inte lyftes fram direkt av deltagarna, angavs vara oförenlig med timvisa ronderingar. För att säkerställa att sjuksköterskornas röster hörs och att patientens vård och säkerhet upprätthålls måste regelbundna autentiska samråd och återkoppling vara ett inslag på arbetsplatsen.

Etiskt uttalande

Den här forskningen genomfördes med godkännande av Human Research Ethics Committee of St John of God Healthcare.

1. Kozier B, EG Lea, Berman A, Snyder S, Levett-Jones T (2015) Kozier and Erb’s fundamentals of nursing. (3rd edn).
2. Studer Group (2007) Hourly Rounding Supplement. Bästa praxis: Sacred Heart Hospital, Pensacola, Florida.
3. McLeod J, Telzlaff S (2015) The value of purposeful rounding. American Nurse Today 10: 6-7.
4. Deitrick LM, Baker K, Paxton H, Flores M, Swavely D (2012) Hourly rounding: Utmaningar med genomförandet av en evidensbaserad process. J Nurs Care Qual 27: 13-19.
5. Hutchings M (2012) Caring around the clock: Rounding in practice. Nurs Times 108: 12-14.
6. Meade CM, Bursell AL, Ketelsen L (2006) Effects of nursing rounds: På patienternas användning av samtalslampor, tillfredsställelse och säkerhet. Am J Nurs 106: 58-70.
7. Toole N, Meluskey T, Hall N (2016) A systematic review: Barriers to hourly rounding. J Nurs Manag 24: 283-290.
8. National Nursing Research Unit (2012) Policy+ 35 Intentional rounding: Vad finns det för bevis? In: J Maben, Policy+ review. King’s College London, London.
9. Kotter JB (2012) Leading change. Harvard Business School Press, USA.
10. Australian Nursing Federation (2012) Facts Sheet 2: A snapshot of nursing in Australia.
11. Fernandez R, Johnson M, Tran DT, Miranda C (2012) Models of care in nursing: En systematisk översikt. Int J Evid Based Healthc 10: 324-337.
12. Kalisch B, Schoville R (2012) It takes a team. Am J Nurs 112: 50-54.
13. Stake RE (1995) The art of case study research. Sage Publications, Thousand Oaks, CA.
14. Harding T, Whitehead D (2016) Analysing data in qualitative research. In: DWZ Schneider, G LoBindo-Wood, J Haber, Nursing and Midwifery Research, methods and appraisal for evidenced-based practice (Australia and New Zealand edn), Chatswood Elsevier.
15. Taylor B, Kermode S, Roberts H (2006) Research in nursing and health care: Evidence for practice. (3rd edn), Thomson, Australien.
16. Taylor B, Francis K (2013) Qualitative research in the health sciences: Metodologier, metoder och processer. Routledge, London.
17. Neville K, Lake K, LeMunyon D, Paul D, Whitmore K (2012) Nurses’ perception of patient rounding. J Nurs Adm 42: 83-88.
18. Walker K, Duff J, Fitzgerald K (2014) ”Rounding” for better patient care: En utvärdering av ett genomförande av en förbättringsintervention. Int J Nurs Pract 21: 207-213.
19. Dąbrowska E, Sielska J, Zdanowska J (2014) Change management in health care – overcoming mental and organizational barriers. Polish Nursing 54: 337-342.
20. Matos Marques Simoes P, M Esposito (2014) Improving change management: How communication nature influences resistance to change. Journal of Management Development 33: 324-341.
21. Fabry D (2015) Hourly rounding: Perspektiv och uppfattningar hos sjuksköterskepersonalen i första linjen. J Nurs Manag 23: 200-210.