”Sömn är relaterat till psykiska hälsoproblem”.
Som om vi inte redan visste det bekräftade ett stort antal tweets det när denna open access-artikel släpptes ut i världen (Freeman et al, 2017). Rubriken på denna Guardianartikel var något missvisande, men är det inte sant att vi alla vet att dålig sömn kan ge upphov till svårigheter i vår mentala hälsa?
Nja, det har i allmänhet setts som att det är tvärtom. Om du lider av psykiska problem är det mer sannolikt att du har svårt att sova, men inte nödvändigtvis tvärtom. Forskning som stöder sömnens roll som orsakssamband i psykopatologi och psykos ackumuleras dock snabbt (Davies et al, 2017; Reeve et al, 2015).
Nyligen genomförda studier har gett övertygande bevis för att sömnförlust spelar en roll för att förvärra psykos. Förra månaden fann Sarah Reeve och kollegor i Oxford att sömnbrist på cirka 4 timmar varje dag under 3 dagar gav en ökning av paranoia och hallucinatoriska upplevelser i ett urval av universitetsstudenter. Effekten av sömnbrist på paranoia var liten, men stor för hallucinationer.
Trots det ökande antalet studier som försöker ta reda på orsakssamband har det dock inte funnits några tillräckligt kraftfulla prövningar som undersöker om detta resultat kan ha klinisk relevans. Om till exempel sömnförlust kan ge upphov till psykotiska liknande upplevelser, skulle då ingripande och behandling av sömn också kunna minska dem? Detta skulle få tydliga konsekvenser och förstärka behovet av att ägna större uppmärksamhet åt sömnstörningar i samband med psykos. Med tanke på att sömnlöshet är något som samhället har brottats med långt före det moderna livets prövningar är det viktigt att förstå om detta skulle kunna vara ett genomförbart behandlingsmål.
För att bedöma om en tidigare validerad sömnintervention (KBT för sömnlöshet; CBTi) skulle kunna förbättra psykossymtom och ett brett spektrum av vanliga psykopatologier (t.ex. depression, ångest och mardrömmar) har Freeman och kollegor genomfört en av de största randomiserade kontrollerade prövningar som någonsin gjorts på området för psykisk hälsa (OASIS-försöket).
Är detta den största randomiserade kontrollerade studien någonsin av en psykologisk intervention för ett psykiskt hälsoproblem? (n=3 755)
Metoder
Denna studie använde få uteslutningskriterier men krävde att deltagarna:
- Var vid universitet
- Har en positiv screening för sannolik sömnlöshet (med hjälp av sömntillståndsindikatorn, poäng på 16 eller lägre)
- Är 18 år eller äldre.
I deras stora enkelblinda randomiserade kontrollerade studie rekryterades från 26 universitet i Storbritannien, vilket förklarar deras imponerande författarlista. Alla deltagare randomiserades till antingen sömnintervention (Sleepio) eller vård som vanligt. Sleepio-interventionen är ett online KBT-program för sömnlöshet, uppdelat i 6 sessioner på cirka 20 minuter vardera, som låstes upp successivt en gång i veckan (t.ex. 6 veckors intervention). Behandling som vanligt innebar ingen intervention från försöksledarna.
De primära resultaten av studien var:
- Sömnlöshet
- Paranoia
- Hallucinationer
Dessa bedömdes vid baslinjen, 3 veckor (under interventionen), 10 veckor (interventionens slut) och 22 veckor (uppföljning).
Mediationsmodeller (eftersom alla älskar en bra mediationsanalys för närvarande) kördes också; man bedömde i vilken utsträckning förändringar i sömnen kunde förklara förändringarna i upplevelser av paranoia och hallucinationer i slutet av interventionsperioden och vid uppföljningen.
Resultat
Sömninterventionen var förknippad med en stor och signifikant förbättring av sömnen jämfört med behandling som vanligt:
Primära utfall
- En liten signifikant förbättring av paranoia vid alla tidpunkter, med större effekter efter behandlingen (10 och 22 veckor)
- En stor signifikant förbättring av sömnlöshet vid alla tidpunkter, med större effekter efter behandlingen (10 och 22 veckor).
Sekundära resultat
- En signifikant förbättring av mardrömmar, prodromal psykos, depression, ångest, funktion och välbefinnande, med liknande effektstorlek vid 10 och 22 veckor
- En signifikant minskning av antalet deltagare som uppnår cut-off för ultrahög risk för psykos, depressiv sjukdom och ångestsyndrom
- Ingen skillnad i antalet deltagare som kontaktade psykiatriska tjänster, fick en psykisk diagnos, tog psykiatrisk medicinering eller fick psykologisk terapi mellan behandling och kontroll vid 10 eller 22 veckors bedömning.
Statistisk medlingsanalys
Författarna utförde medlingsanalyser för att ta reda på om förändringarna i paranoia och hallucinationer kunde förklaras av förbättringar i sömnen. De fann att förändringar i sömnen vid vecka 10 förklarade:
- 57,8 % av skillnaden i poäng för paranoia mellan behandling och kontroll vid behandlingsperiodens slut (vecka 10)
- 38,6 % av skillnaden i poäng för hallucinationer mellan behandling och kontroll vid behandlingsperiodens slut (vecka 10).
Denna studie visar tydligt att behandling av sömnlöshet hos studenter leder till en minskning av psykotiska upplevelser.
Slutsatser
Slutsatserna från den här studien är enkla men kraftfulla: förbättrad sömn tycks också minska paranoia, hallucinationer och andra mått på psykopatologi.
Denna forskning belyser ytterligare en väg genom vilken hälso- och sjukvården kan hjälpa dem som löper risk att drabbas av psykopatologi, vilket ligger helt i linje med en växande rörelse för att fokusera på sömn. Vi kan inte fortsätta att ignorera det viktiga sambandet mellan sömn och vår psykiska hälsa.
Styrkor och begränsningar
Den uppenbara fördelen med den här studien är dess urvalsstorlek som vid den första randomiseringen var imponerande 3 755 deltagare (1 891 i interventionsgruppen). Författarna hävdar att det är den största RCT som någonsin genomförts på en psykologisk intervention inom psykisk hälsa och jag kan inte hitta några bevis för motsatsen. Viktigt är att effekterna mellan sömn och psykos tenderar att vara små och detta urval innebar att det var tillräckligt kraftfullt för att fånga upp dessa subtila förändringar.
En potentiell begränsning av denna studie är att effekten för hallucinationer och paranoia var liten. Detta verkar dock vara en mindre punkt med tanke på att denna studie på ett övertygande sätt visade den positiva effekten av att behandla sömn i ett stort urval av individer i en ålder då psykisk ohälsa tenderar att dyka upp. Detta är en bred prövning där man försökte bedöma om behandling av sömn i första hand kunde påverka psykossymtom. Den lyckades med det, men resultaten väcker många intressanta frågor. Vilka aspekter av interventionen var till exempel mest effektiva för att minska psykossymtomen och skulle en ändring av interventionen för ett yngre urval kunna förbättra bibehållandet? Detta är viktigt eftersom, som författarna konstaterar, de som genomförde fler sessioner visade större förbättringar av psykossymtomen.
Vi kan inte fortsätta att ignorera det viktiga förhållandet mellan sömn och vår psykiska hälsa.
Implikationer för praktiken
- Denna terapi kan levereras helt online och i avskildhet i en individs hem, vilket gör den flexibel och billig att genomföra
- Behandling av sömnproblem kanske inte omedelbart förbättrar psykossymtomen, men den kan öka följsamheten till andra behandlingar för de som befinner sig inom den mentala hälso- och sjukvården
- Sömnsvårigheter i riskpopulationer (e.t.ex. extremt hög risk för psykos) bör betraktas som en ytterligare väg att beakta i behandlingen. Med tanke på den minskade stigmatisering som är förknippad med sömnlöshet jämfört med psykos kan det dessutom vara en användbar väg att engagera riskindivider i behandling
- En online, och automatiserad, sömnintervention kan förbättra sömnstörningar med en stor effektstorlek. Detta är inget nytt resultat, men denna mycket större studie förstärker effekten av denna webbaserade intervention.
Slutligt
Personligen, som en person med ett långvarigt hälsotillstånd, är jag alltid medveten om att en förändring i sömnmönster kan ge upphov till en uppblossning av symtomen. För mig har sömnsvårigheter aldrig bara varit sekundära till sjukdomsaktivitet och detta borde vara uppenbart även för den psykiska hälsan – det är en dubbelriktad väg. I slutändan förvånar det mig att det, trots att vetenskapliga rapporter om sambandet mellan psykos och sömn förekom så tidigt som 1962, har tagit så lång tid innan den välbehövliga studien har genomförts. Vi hoppas att dessa fascinerande resultat blir början på en attitydförändring när det gäller vikten av att behandla sömn för psykisk (och fysisk) hälsa.
Kommer dessa resultat att öppna dörren för mer högkvalitativ forskning som utforskar sambanden mellan sömn och psykisk hälsa?
Länkar
Primär artikel
Freeman D, Sheaves B, Goodwin GM, Yu LM, Nickless A, Harrison PJ, Emsley R, Luik AI, Foster RG, Wadekar V, Hinds C, Gumley A, Jones R, Lightman S, Jones S, Bentall R, Kinderman P, Rowse G, Brugha T, Blagrove M, Gregory AM, Fleming L, Walklet E, Glazebrook C, Davies EB, Hollis C, Haddock G, John B, Coulson M, Fowler D, Pugh K, Cape J, Moseley P, Brown G, Hughes C, Obonsawin M, Coker S, Watkins E, Schwannauer M, MacMahon K, Siriwardena AN, Espie CA. (2017) Effekterna av förbättrad sömn på mental hälsa (OASIS): en randomiserad kontrollerad studie med medlingsanalys. The Lancet Psychiatry Publicerad: 06 september 2017 Open Access DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S2215-0366(17)30328-0
Övriga referenser
Davies, G., Haddock, G., Yung, A. R., Mulligan, L. D., & Kyle, S. D. (2016). En systematisk genomgång av karaktären och korrelaten av sömnstörningar vid tidig psykos. Sleep Medicine Reviews, 31, 25-38.
Reeve, S., Sheaves, B., & Freeman, D. (2015). Sömnstörningens roll för förekomsten av vanföreställningar och hallucinationer: en systematisk översikt. Clinical psychology review, 42, 96-115.
Reeve, S., Emsley, R., Sheaves, B., & Freeman, D. (2017). Disrupting Sleep: Effekterna av sömnförlust på psykotiska upplevelser testade i en experimentell studie med medlingsanalys. Schizophrenia Bulletin, doi:10.1093/schbul/sbx103
Luby, E. D., Gottlieb, J. S., Cohen, B. D., Rosenbaum, G., & Domino, E. F. (1962). Modellpsykoser och schizofreni. American Journal of Psychiatry, 119(1), 61-67.
Espie, C. A., Kyle, S. D., Williams, C., Ong, J. C., Douglas, N. J., Hames, P., & Brown, J. S. (2012). En randomiserad, placebokontrollerad studie av kognitiv beteendeterapi online för kronisk insomniestörning som levereras via en automatiserad media-rik webbapplikation. Sleep, 35(6), 769-781.
**(Lysande artikel om behandling av sömn vid schizofreni) Waite, F., Myers, E., Harvey, A. G., Espie, C. A., Startup, H., Sheaves, B., & Freeman, D. (2016). Behandling av sömnproblem hos patienter med schizofreni. Behavioural and cognitive psychotherapy, 44(3), 273-287.
**(Omfattande genomgång av objektivt mätt sömn vid schizofreni – användbart för dem som är intresserade av antipsykotiska läkemedels effekter på sömnen) Chan, M. S., Chung, K. F., Yung, K. P., & Yeung, W. F. (2017). Sömn vid schizofreni: en systematisk genomgång och metaanalys av polysomnografiska fynd i fall-kontrollstudier. Sleep medicine reviews, 32, 69-84.
Fotokrediter
- Foto av Ethan Weil på Unsplash
- Alyssa L. Miller CC BY 2.0
- Foto av Tj Holowaychuk på Unsplash
.